陈雁南，王芳，刘琰，张峰，任琛琛，杨立，李飞燕，乔明静

(郑州大学第三附属医院 妇科，河南 郑州 450052)

Keywords: cervical precondition; hysteroscopy; nullipara

宫腔镜手术具有手术创伤小、并发症少的优点，已成为宫腔内疾病最重要的诊治方式。由于宫腔镜手术电切镜外鞘直径远大于检查镜，因此，术前对宫颈管进行软化及扩张处理是手术能够顺利进行和减少手术并发症的关键。宫颈扩张不良、强行短时间扩张可能会导致疼痛、人工流产综合征(post artificial abortion syndrome，PAAS)、宫颈撕裂伤以及子宫穿孔等并发症。子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，发生率为0.45%～4.0%[1]，约50%的子宫穿孔发生在宫颈扩张时[2-3]。

目前，临床上有多种宫颈软化及扩张的方法，但各种扩张方法临床效果不尽相同，且均有不同的副作用。相对于经阴道产妇女，未产妇宫颈坚韧，宫口紧，宫颈组织弹性差，宫颈扩张更为困难[4]。本研究将临床常用的宫颈软化及扩张情况在无阴道分娩史的患者中进行对比，以寻求效果理想、副作用少、应用方便的宫腔镜电切手术前的宫颈处理方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月至2019年12月在郑州大学第三附属医院接受宫腔镜电切术治疗的415例患者为研究对象，患者年龄为23～43岁，既往月经规律，无手术禁忌证。病种包括不全子宫纵隔61例，子宫内膜息肉140例，子宫肌瘤60例(宫腔内肌瘤最低位置高于宫颈内口，不含宫颈肌瘤及娩出的0型肌瘤)，宫腔粘连154例。依据我国《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[5]中提出的分类标准对宫腔粘连进行分类。将以上不同病种患者用抽签法随机分为4组，卡孕栓组96例，米索前列醇组102例、间苯三酚组97例，一次性宫颈扩张器组共120例。既往有阴道分娩史或阴道试产失败转剖宫产、伴有宫颈疾病或宫颈手术史、宫腔内病变突入宫颈管、绝经、合并妊娠或对研究所用药物过敏者均不列为研究对象。本研究经医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 宫颈扩张方法

1.2.1术前准备 月经干净后3～7 d内对4组患者进行手术，采用静脉全麻，术前常规禁食水。

1.2.2卡孕栓组 术前2 h取膀胱截石位，常规消毒后于阴道后穹窿放置卡孕栓1 mg(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H10800006)。

1.2.3米索前列醇组 术前1～2 h饮少量清水，口服米索前列醇片0.4 mg(北京紫竹药业有限公司，国药准字H20000668)。

1.2.4间苯三酚组 间苯三酚注射液(南京恒生制药有限公司，国药准字H20046766)80 mg稀释于生理盐水100 mL，于宫腔镜术前30～60 min静脉滴注，10 min左右输注完毕。

1.2.5一次性宫颈扩张器组 术前2～4 h患者取膀胱截石位，检查子宫位置和倾曲度，常规消毒后窥器暴露宫颈，消毒后用宫颈钳固定子宫位置，卵圆钳或镊子夹住宫颈扩张器(日本KEN MEDICAL CO.LTD生产，规格：3 mm (KL-30) Lamiken-R)标记线端，顺宫颈管方向缓慢置入，置入深度略超过宫颈内口，置入困难者可使用超声引导。放置后嘱患者注意卧床。麻醉消毒后，扩张阴道，夹住扩张器的标记线端抽出即可。

1.3 观察指标

1.3.1宫颈软化扩张程度 宫腔镜手术前，B超监测下以金属扩宫棒无阻力通过宫颈内口为标准，记录手术前无阻力通过的最大宫颈扩张器号数。宫颈软化扩张程度评价标准：宫颈软化满意为宫颈质软，宫颈内口阻力小，能够顺利通过8号扩宫棒，并顺利扩张宫颈达10.5号扩宫棒；宫颈软化不满意为宫颈质韧，顺应性差，8号扩宫棒无法直接通过宫颈内口，需要使用小号扩张棒重新一次扩张宫颈管，扩张至10.5号扩宫棒较困难。

1.3.2不良反应 使用药物或经阴道置入一次性扩张棒开始至患者入手术室行宫腔镜手术前，出现4种宫颈扩张方式常见或少见的不良反应，如恶心呕吐、腹痛、腹泻、寒战发热、过敏症状，有任意1项者记1分，数种不良反应分数可叠加。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0 软件进行数据统计分析。计量资料比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，当超过1/5的理论频数<5时，采用Fisher-Freeman- Halton 精确检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料4组年龄、妊娠次数及剖宫产次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组一般资料的比较

2.2 扩宫效果4组在宫腔镜下子宫不全纵隔、子宫内膜息肉、子宫肌瘤电切术中的扩宫效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)；4组在宫腔镜下宫腔粘连分离术中扩宫效果比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 4组在不同宫腔镜手术中的效果比较(n)

2.3 在宫腔粘连中的扩宫效果4种不同扩宫方式在中度宫腔粘连患者中扩宫效果差异无统计学意义(P>0.05)，在重度宫腔粘连患者中差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同扩宫方式在宫腔粘连患者中的比较(n)

2.4 不良反应4组均出现不良反应，各项不良反应均未经药物处理而自行缓解，米索前列醇组不良反应出现较多，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 4组不良反应发生情况比较(n，%)

3 讨论

宫腔操作前需要进行宫颈预处理，采用药物或机械性方法，促进宫颈成熟，保证宫腔操作顺利进行，减少手术并发症[6]。因此，临床上采用了多种宫颈预处理的办法。未产妇共同特点是因为无自然分娩史，宫颈未经过扩张，宫颈质韧，宫口紧，扩宫困难[7]。本研究在选取病例时排除了阴道分娩或试产史的病例，以期减少阴道分娩及剖宫产对宫颈扩张的影响因素。

米索前列醇为前列腺素衍生物，口服药物可迅速吸收，降解宫颈胶原促使宫颈软化以扩张宫颈[8]，同时还可以收缩子宫平滑肌，扩张宫颈。米索前列醇片价格便宜且易得，口服起效快，更容易配合手术时间，使用方便，不良反应较为常见，如胃肠道反应，且禁忌证如高血压、哮喘等限制了其临床使用范围，尤其是在人口日益老龄化的现代社会。为了减少不良反应，可阴道给药[9]。阴道给药相当于缓释系统，需在术前数小时给药，甚至需多次放置，操作复杂，但不良反应仍不能完全消除。

卡孕栓为前列腺素 F2α的衍生物，一般为黏膜给药，通过抑制宫颈胶原合成酶，加速分解宫颈胶原，软化宫颈，此外通过刺激子宫平滑肌扩张宫颈。卡孕栓起效和代谢较快，半衰期为30 min，另外卡孕栓还能阻止宫颈内口神经末梢反射，降低神经末梢兴奋性，减少并发症的发生[10]。

间苯三酚是一种非阿托品、非罂粟碱类纯平滑肌解痉药，可直接作用于术中痉挛收缩的宫颈管，而且在解痉的同时不具有抗胆碱的副作用[11]，临床禁忌证及不良反应较少，更适合有内科合并症的患者。间苯三酚药起效快，静脉给药3～10 min起效，通过静脉给药扩张宫颈的效果优于宫颈注射[12]。由于患者术前均留置有静脉通路，因此，静脉给药更方便。

一次性宫颈扩张器由具有亲水能力的聚乙烯醇海绵压制而成，亲和性好，不易断裂；由于人体自身体液的存在，可使压缩的聚乙烯醇海绵吸收体液逐渐膨胀；扩张器在液体环境中放置0.5～3.0 h后，即可达到宫颈预处理要求，属于机械性宫颈扩张方式；适用范围广，但价格较高，且扩张器必须放置在子宫颈至内口处，否则影响扩宫效果。

本研究显示，4种扩宫方式在宫腔镜下子宫纵隔电切术、宫腔镜下子宫内膜息肉电切术、宫腔镜下子宫肌瘤电切术中扩宫效果无明显差异，但在宫腔镜下宫腔粘连分离术中扩宫效果有差异。将不同程度宫腔粘连的患者再次分组发现，差异主要体现在重度宫腔粘连患者中，一次性宫颈扩张器组优于其他3种扩宫方式。该结果可能与重度宫腔粘连患者粘连范围广泛，波及子宫内口或粘连性质呈纤维性甚至肌性有关。以上情况造成重度粘连的患者内口周围组织发生改变，对药物的反应性降低，而对一次性宫颈扩张器的机械性扩张效果影响不大。4种扩宫方式均出现不良反应，口服米索前列醇组不良反应出现较多。此结果与Hou等[13]研究结果一致。

综上所述，在无阴道分娩史患者中行宫腔镜电切术治疗宫腔重度粘连时，推荐使用一次性宫颈扩张器进行宫颈预处理，宫颈扩张效果明显且术前不良反应少。其他常用的宫颈扩张方式在宫腔镜下子宫纵隔电切术、宫腔镜下子宫内膜息肉电切术、宫腔镜下子宫肌瘤电切术及宫腔中度粘连分离术中扩宫效果差异不大。