范中宝，沈建芬，廉 皓，毛 屏，柳青峰，王 键

(中国医科大学人民医院暨辽宁省人民医院普外一科，辽宁 沈阳，110001)

急性胰腺炎是普通外科常见急腹症[1]，以发病急、进展快、病情重为基本特征，其中5%～10%的患者为重症急性胰腺炎，常致多脏器功能衰竭，病死率极高[2]。近年，随着生活水平的提高，我国急性胰腺炎的发病率呈逐年升高趋势。胆道结石是急性胰腺炎的主要致病因素，约占急性胰腺炎发病原因的58.7%，临床上称为胆源性胰腺炎[3]。解除胆道梗阻，保持胆汁、胰液引流通畅，辅以对症支持治疗是胆源性胰腺炎的基本治疗原则。随着胆道腔镜技术的发展、术者技术水平的提高，微创手术已被广泛应用于胆源性胰腺炎的治疗中，并取得了较好的临床疗效。为进一步探索胆源性胰腺炎的有效治疗手段，提高治愈率、改善预后，自2019年开始我科施行早期三镜(腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜)手术联合甘露醇导泻治疗胆源性胰腺炎，临床疗效较好，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日至2020年3月31日在中国医科大学人民医院暨辽宁省人民医院普外一科接受治疗的87例胆源性胰腺炎患者，其中男51例，女36例。早期(入院24～48 h内)采用三镜手术联合甘露醇导泻治疗48例为观察组，患者平均(52.7±14.9)岁，男27例，女21例。39例患者先行经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)/内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)胆道取石、鼻胆管引流术，待病情稳定3～5 d后行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)作为对照组，平均(50.3±12.7)岁，男24例，女15例。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。入组患者术前均已详细告知，自愿选择治疗方案，对治疗及研究均知情，并已签署知情同意书，符合《医疗机构管理条例》要求，研究方案经过医院伦理委员会讨论并通过。纳入标准：(1)诊断治疗符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2019年中国急性胰腺炎诊治指南制定的诊治标准[4]；(2)胆囊结石、胆总管结石同时合并胆源性胰腺炎；(3)病历资料数据详细、完整无缺失。排除标准：(1)有腹部手术史，不适合行腔镜手术治疗；(2)有手术禁忌证，病情可选择保守治疗；(3)无法耐受全麻；(4)妊娠期；(5)重症胰腺炎。

1.2 手术方法 三维立体化手术室见图1；手术设备包括腹腔镜操作系统、纤维电子胆道镜、纤维电子十二指肠镜、激光碎石机、超声刀、电外科操作平台、乳头切开刀、斑马导丝、取石网篮、取石球囊。

1.2.1 观察组 (1)手术时限为入院24～48 h内。(2)手术地点为三维立体化手术室(图1)。(3)手术操作均由普外一科副高级以上职称外科医师完成(科室自2017年开始分批派出医师学习内镜技术，并成立内镜治疗小组)。(4)麻醉方式：全身麻醉。(5)行LC+腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+鼻胆管引流术。(6)步骤：患者取仰卧位，右侧上肢外展，麻醉成功后，术区常规消毒铺巾。脐下缘做长约1 cm切口，穿刺气腹针建立气腹，压力维持在15 mmHg。分别于脐部、剑突下、右肋缘下穿刺Trocar，见图2。解剖、游离胆囊三角，分离出胆囊管、胆囊动脉，用塑料夹结扎后切断胆囊动脉、胆囊管，将胆囊自浆膜下由胆囊床完整切除，并经剑突下切口取出，见图3。穿刺针穿刺抽出胆汁证实胆总管后纵行切开胆总管前壁，取出胆道内结石，较大或嵌顿结石用激光碎石后取出，生理盐水冲洗胆道，胆道镜探查无结石残留后，可吸收线一期缝合胆总管，见图4、图5。入组患者无胰腺出血坏死、胰周包裹积液及脓肿，按现行胰腺炎治疗指南未切开胃结肠韧带探查胰腺。术区探查无活动出血，在文氏孔下方放置引流管，经右肋缘下切口引出。患者体位改为左侧卧位，经口咽、食管将十二指肠镜送入十二指肠降部，找到十二指肠乳头，选择性胆管插管成功后，注射造影剂无外溢，胆管内未见残留充盈缺损影，留置鼻胆管，近端放置于肝总管，回抽胆汁引流通畅，固定鼻胆管，手术结束。

1.2.2 对照组 (1)ERCP/EST手术时限为入院24～48 h内。(2)手术地点为三维立体化手术室。(3)手术操作均由普外一科副高级以上职称外科医师完成。(4)麻醉方式：全身麻醉。(5)手术方式为先行ERCP/EST胆道取石，待病情稳定后3～5 d再行LC。(6)步骤：麻醉成功后，患者取左侧卧位，经口咽、食管将十二指肠镜送入十二指肠降部，找到十二指肠乳头，乳头切开刀带斑马导丝选择性胆管插管成功、回抽胆汁后注射造影剂，可见胆道内充盈缺损影，应用取石网篮取出结石，如结石较大，行十二指肠乳头小切开或碎石后取出，取石球囊多次清理胆道后造影未见残留充盈缺损影，留置鼻胆管，手术结束，见图6。待病情平稳后3～5 d再行LC，LC手术步骤同观察组。

1.3 术后处理 (1)观察组予以抗炎补液、保肝利胆、抑制胰酶分泌、加强营养支持对症治疗，并于术后第1天开始口服甘露醇注射液，每次250 mL，每日一次，疗程2～3 d，通便后可停用。(2)对照组ERCP/EST术后予以禁饮食、抗炎补液、保肝利胆、抑制胰酶分泌、加强营养支持对症治疗，待病情平稳后3～5 d行LC，LC术后继续予以抗炎补液、保肝利胆治疗，如淀粉酶、脂肪酶升高继续禁饮食、予以生长抑素抑制胰酶分泌，术后如无胰腺炎症状排气后进清流食。

1.4 观察指标 观察两组患者临床资料，术后临床相关指标，术后第1天、第2天、第3天相关化验指标，术后1周生活质量。生活质量评分采用SF-36生活质量评估表，分数为0～100分，分数越高，生活质量越高。

图1 三维立体化手术室 图2 Trocar布局 图3 LC

图4 胆道镜胆道探查 图5 腹腔镜下胆道取石 图6 ERCP/EST胆道取石

2 结 果

2.1 临床资料的比较 两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

续表1

2.2 术后临床相关指标的比较 两组患者下床活动时间、结石完全清除率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组排气时间短，腹痛、腹胀缓解快，麻痹性肠梗阻、胃肠功能紊乱发生率低，LC中转开腹率低，住院时间短，住院费用少，与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。两组患者均治愈出院，无胆漏、腹膜炎、腹腔脓肿发生。

表2 两组患者手术相关指标的比较

续表2

2.3 术后第1天、第2天、第3天相关化验指标的比较 术后第1天、第2天、第3天，两组患者GGT、DBIL差异无统计学意义(P>0.05)。观察组WBC、C反应蛋白、淀粉酶、脂肪酶恢复快，与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 术后1周生活质量评分 术后1周观察组生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者术后第1天、第2天、第3天相关化验指标的比较

续表3

续表3

表4 两组患者术后1周生活质量评分的比较

3 讨 论

急性胰腺炎是普通外科常见急腹症，其发病有多种致病危险因素，在我国以胆道疾病为主，约占50%以上，称之为胆源性胰腺炎[5]。近年，随着生活水平的不断提高及饮食结构的改变，胆道结石的发病率逐年增加，胆源性胰腺炎发病率也随之不断攀升，成为急性胰腺炎发病的主要病因[6-7]。临床上，急性胆源性胰腺炎如果未能得到及时有效的干预极易发展为重症急性胰腺炎，而后者病情凶险，进展快，常累及全身多个脏器并容易引起多脏器功能障碍综合征，治疗棘手，预后差，死亡率高达10%～30%[8-9]，因此临床上急性胆源性胰腺炎的诊治时机至关重要。

胆道结石、梗阻，十二指肠乳头炎性狭窄是急性胆源性胰腺炎的主要致病原因，外科手术解除胆道梗阻，恢复胆汁、胰液引流通畅辅以内科对症综合治疗是急性胆源性胰腺炎的有效治疗方案，但目前对于不伴胆总管结石嵌顿或急性梗阻性化脓性胆管炎的急性胆源性胰腺炎是否尽早采取手术治疗仍存有争议。随着医疗技术的进步，内镜微创手术治疗胆道结石已逐渐取代传统开腹手术，具有创伤小、并发症少、康复快等优点[10-11]。Soetikno等通过分析834例急性胆源性胰腺炎早期微创手术干预的治疗效果，发现与保守治疗组相比，早期微创手术组具有明显的临床治疗效果，康复快，住院时间短，病死率(18% vs. 3%)、胰腺炎复发率(60% vs. 20%)下降[12]。目前，临床上先行ERCP/EST胆管取石，待病情平稳后择期行LC治疗胆道结石虽然取得了较好的临床疗效，但对于胆源性胰腺炎患者也有一定的缺陷。(1)分期手术虽然可先解决胆管结石，恢复胆道通畅，利于胰腺炎症状的恢复，但患者需要进行两次全身麻醉及有创操作，增加了痛苦，住院时间延长，治疗费用高。(2)由于胆囊结石、胆囊炎继续存在，腹痛症状恢复较慢。(3)患者在等待LC的过程中胆囊内的结石有再次进入胆总管的风险，如果此时已拔出鼻胆管，可能再次引起胆管炎及胆源性胰腺炎，导致前期治疗失败，需再次取石治疗[13]。(4)如果胆总管内为多发结石，则需经十二指肠乳头反复多次取石；如结石较大、嵌顿，可能需行十二指肠乳头括约肌(Oddi括约肌)切开术，这可能导致胆道出血并不同程度地影响术后Oddi括约肌功能，甚至引起十二指肠乳头狭窄，使再发胆道梗阻、胆管炎、胆源性胰腺炎的风险增加[14]。(5)胆源性胰腺炎病程对胆囊及其周围组织影响较大，超过72 h后胆囊充血、水肿严重，局部粘连明显，手术切除胆囊难度大，容易出现副损伤，中转率高[15]。(6)近3年我科利用技术、设备整合优势为1 000余例胆囊结石合并胆总管结石患者同期行ERCP/EST+LC，同期切除胆囊并解除肝外胆道梗阻，通畅引流，能迅速改善患者临床症状，取得了较好的临床疗效。但通过大量临床病例研究发现，对于胆囊结石、胆总管结石合并胆源性胰腺炎的患者，同期行ERCP/EST+LC并非是最理想的微创术式。ERCP/EST术后由于十二指肠乳头水肿，Oddi括约肌结构、功能破坏，使其近期相关并发症胰腺炎发生率明显增高；文献报道[16-17]，其术后高淀粉酶血症发生率为6.1%，尤其EST术后近期相关并发症高达10%，总体高于LC+LCBDE组，这与本研究结果一致。

早期(24～48 h)采用LC+LCBDE+鼻胆管引流术具有明显的临床优势。(1)同期切除胆囊、取出胆管结石，使患者避免了两次手术治疗的痛苦。(2)及早解除胆道梗阻，恢复胆汁、胰液引流通畅，可加快胆源性胰腺炎的恢复。(3)避免了胆囊内结石再次进入胆管内的风险。(4)直视下取石，较大结石可激光碎石后取出，一次性取净结石成功率高，无需切开Oddi括约肌，不会影响Oddi括约肌功能，术后相关并发症少[18]。(5)早期胆囊充血水肿轻，手术风险小，胆囊切除成功率高，中转率低。(6)在严格把握适应证的前提下，可一期缝合胆总管，无需留置T管，避免术后长期留置T管带来的不便与痛苦[19-20]。(7)临床实验研究发现，CD4+、CD8+淋巴细胞在机体自身免疫调节与免疫自稳中具有重要作用，且CD4+是介导细胞免疫最重要的效应细胞，CD4+/CD8+可直接反映机体细胞免疫功能状态，两者相互促进并相互制约[12]。C反应蛋白、白介素-6作为主要炎症指标在判断急性胆源性胰腺炎临床疗效中具有重要实践意义。已有学者通过临床实践证实，胆源性胰腺炎早期行LC+LCBDE，感染率与血清C反应蛋白、IL-6水平明显低于延期干预组，而CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平差异无统计学意义，提示早期微创手术治疗可有效降低感染率，加快炎症恢复过程，并表明早期微创手术对患者免疫功能影响较轻[21]。以上研究表明，早期三镜联合治疗急性胆源性胰腺炎具有明显的技术优势与临床疗效。

值得注意的是临床一期缝合胆总管时，为有效预防胆漏的发生应注意以下几点：(1)严格把握一期胆总管缝合适应证。胆总管结石诊断明确，排除肝内胆管复杂结石，能经胆道镜及其器械取净结石；胆总管内径在10 mm以上；术中结石需取尽，彻底冲洗，术中胆道镜检查，确保肝外胆道无残留结石，胆总管下端通畅；无胆道狭窄、肿瘤等，Oddi括约肌功能正常，全身营养状况良好。(2)术前应仔细影像阅片评估胆管扩张情况、有无狭窄。充分了解各级胆管结石分布情况。(3)术者应具备熟练的腹腔镜及纤维胆道镜操作技术。(4)胆管下段如炎症水肿较重，应留置鼻胆管或胆道塑料支架。(5)间断或连续全层缝合均可，针距适中，拉线力度均匀，胆总管前壁的腹膜层连续或间断缝合以减少张力。(6)缝合后仔细观察有无胆漏。

目前已证实氧自由基参与了急性胰腺炎的病理生理进展过程，氧自由基中的羟自由基对细胞组织、器官损伤最大，而人体内缺乏清除羟自由基的酶。早期应用甘露醇治疗急性胰腺炎具有明显的临床疗效。这可能因为：(1)甘露醇是氧自由基、羟自由基的有效清除剂，可抑制炎症细胞因子产生及过度表达，减轻其对人体细胞、组织器官的损伤。(2)甘露醇能提高人体的血浆渗透压，促进第三间隙液体回收入血，从而减轻细胞组织、器官水肿，改善、稳定微循环，有效预防器官功能不全。(3)口服甘露醇后，可使肠道内产生较高的渗透压，形成高渗性腹泻，尽快排空肠道内有毒物质，防止肠道菌群移位。(4)甘露醇对肠蠕动有明显的刺激作用，可有效缓解肠麻痹，促进肠道功能早期恢复，缓解腹胀，从而减轻胆道内压力，保持胆汁、胰液引流通畅，加速患者康复。

综上所述，临床治疗急性胆源性胰腺炎尤其伴有胆道结石嵌顿或急性胆管炎的患者，建议根据病情尽早采取外科手段解除胆道梗阻，并尽早切除胆囊，从而避免患者在等待择期手术切除胆囊期间再次发生胆囊炎、胆源性胰腺炎及相关并发症[22]。本研究结果表明，早期采用三镜手术联合甘露醇导泻治疗胆源性胰腺炎排气时间早，腹痛、腹胀缓解快，麻痹性肠梗阻、胃肠功能紊乱发生率低，LC中转开腹率低，住院时间短，住院费用少，术后WBC、C反应蛋白、淀粉酶、脂肪酶恢复更快，康复质量更高，在急性胆源性胰腺炎治疗中具有明显的临床优越性与可行性，远期疗效尚待大样本前瞻性研究进一步探讨。