秦贯军，刘明明，崔虎啸，侯 森

(河南科技大学附属许昌市中心医院肝胆外科，河南 许昌，461000)

随着经济的快速发展及人民生活水平的不断提高，人们对微创理念与精细手术的要求不断提升。自美国妇产科医师Reich教授1991年首次报道腹腔镜肝脏良性肿瘤切除术以来，腹腔镜肝切除术的应用日渐广泛。腹腔镜肝左外叶切除术由Azagra等于1996 年首次报道以来，随着医疗技术的不断发展，现已作为局限于肝左外叶(Ⅱ、Ⅲ段)肿瘤治疗的标准术式[1-2]。目前腹腔镜肝左外叶切除术主要通过四孔法、五孔法完成，均需离断肝圆韧带及肝镰状韧带，三孔法手术方式鲜有报道。本文通过将三孔法与四孔法腹腔镜肝左外叶切除术进行对比，表明保留肝圆韧带的三孔法腹腔镜肝左外叶切除术具有明显优势，且因其操作难度小、术后康复快，更加适合临床推广；同时保留了肝圆韧带，肝圆韧带的再通为门静脉高压患者降低了门脉压力，降低了消化道出血风险，并为术后需再次手术行血管、胆管修复的患者提供了良好的修补材料。现将具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年1月至2018年12月我院为30例患者施行三孔法腹腔镜肝左外叶切除术的临床资料(三孔组)，其中男14例，女16例，平均(53.83±8.51)岁。选取同期接受四孔法腹腔镜肝左外叶切除术的22例患者作为对照(四孔组)，男9例，女13例，平均(53.00±11.04)岁。两组患者术前一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)通过CT或MRI等辅助检查诊断为肝左外叶占位，需手术治疗；(2)肿瘤位于肝脏第Ⅱ或(和)Ⅲ段内，未累及下腔静脉及第一、二肝门等；(3)肝功能Child-Pugh A 级；(4)良性肿瘤直径<10 cm，恶性肿瘤直径<5 cm，无门静脉癌栓及肝内外转移；(5)无严重肝硬化病变及相应并发症等；(6)无明显心、肺、脑、肾等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍；(7)可耐受气腹手术；(8)上腹部无手术史。

1.2 手术方法 三孔组：脐上缘为观察孔，取脐与剑突连线中下1/3右侧5 cm及平脐与剑突连线中点与左锁骨中线交界处为操作孔(图1)。进镜探查，超声刀依次打开左三角韧带、左侧冠状韧带至第二肝门处，充分游离左肝外叶。镰状韧带左侧约0.5 cm标记肝左外叶切断线(图2)，将其向外侧牵拉，超声刀沿标记线处逐步离断肝组织，所遇保留侧管道用Hem-o-lok钳夹后离断，逐步显露出Ⅱ/Ⅲ段Glisson蒂分支，应用腔镜下直线型切割吻合器离断(图3)。继续沿标记线向肝左静脉根部方向离断肝实质，显露出肝左静脉，再次应用腔镜下直线型切割吻合器将其离断(图4)。至此左肝外叶完整切除。肝断面应用氩气刀确切止血；如有出血或胆漏则应用Prolene线缝扎。扩大延长左侧穿刺孔取出标本(如有剖宫产史的患者，可经剖宫产切口取出)，经右侧穿刺孔留置肝断面引流管1根。四孔组：脐上缘为观察孔，左肋下、右肋下及剑突下为操作孔，见图1。进镜探查，首先离断肝周韧带及肝镰状韧带，助手向左侧牵拉肝左外叶，超声刀游离肝周韧带，于肝镰状韧带左侧约0.5 cm处离断肝组织，显露左肝外叶肝蒂及左肝静脉，用腔镜下直线切割吻合器离断，切除肝左外叶。

2 结 果

52例患者均顺利完成腹腔镜下肝左外叶切除术，无中转开腹。两组患者年龄、性别及病种类型差异均无统计学意义(P>0.05)。两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间差异有统计学意义(P<0.05)，术后并发症、下床活动时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。三孔组发生胆漏1例，四孔组发生肺部感染1例，均经对症治疗后痊愈。

图1 穿刺孔位置(左为三孔法，右为四孔法)

图2 标记预切线 图3 离断肝左外叶肝蒂

图4 离断肝左静脉

3 讨 论

以最小的创伤达到治疗疾病的目的，是现代外科的发展方向。自腹腔镜胆囊切除术问世以来，腹腔镜技术在全球得到了迅猛发展。随着腹腔镜技术水平的不断提高，腹腔镜设备的不断完善，越来越多的疾病可在腹腔镜下顺利完成。因肝左外叶解剖结构独特，使得腹腔镜肝左外叶切除术成为开展较早、应用较多的腹腔镜肝切除术，其安全性及效果被广大医生与患者所接受，并逐渐成为肝左外叶切除的标准术式[3-4]。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者手术结果的比较

目前腹腔镜肝左外叶切除术主要通过四孔法或五孔法完成，并同时行肝圆韧带、镰状韧带离断。近年也有部分大的腹腔镜肝切除中心逐步开展单孔腹腔镜肝左外叶切除术[5-7]，因操作器械的特殊要求及操作难度，导致手术时间长，学习曲线长，不利于在基层医院开展。本文通过对比三孔法与四孔法腹腔镜肝左外叶切除术，表明保留肝圆韧带的三孔法具有明显优势：(1)术中无需离断肝圆韧带及镰状韧带，有效缩短了手术时间。(2)不离断肝镰状韧带，可使断肝路径更加明确，减少了对门静脉矢状部的损伤；操作过程中可保持一定张力，利于肝脏组织的离断，从而降低了出血风险及肝创面止血时间。(3)可更好地保护肝脏位置固定性，缩小了手术操作范围，减少了腹腔粘连及对腹腔脏器的刺激，利于术后肠功能的恢复。(4)保留了肝圆韧带，在严重肝硬化时，肝圆韧带内脐静脉循环再通，降低了门静脉高压引起的并发症；也为需再次手术行胆管、门静脉、肠系膜上静脉、下腔静脉修补及门腔分流术的患者提供了良好的自体修补材料[8-9]。(5)减少了穿刺孔数量，并且三孔均位于中下腹，对呼吸的影响较小，减轻了术后疼痛，更加利于术后康复。(6)解剖左肝蒂及肝左静脉时无需行解剖性游离，将肝组织“打薄”只需够切割闭合器使用即可，这样既有效缩短了手术时间[10]，也更加安全。因为过分游离左肝蒂及肝左静脉，可能增加胆漏及出血风险，处理不当可致气栓或血管撕裂发生大出血[11]，增加了中转开腹率及术后并发症发生率。我们通过适当保留部分肝组织，应用金色闭合器钉仓离断，避免了血管撕裂、气栓等风险的发生，具有快速、高效、安全的优势。

我们体会：(1)切肝时将中心静脉压降至5 cmH2O以下，以减少术中出血。肝脏切除、创面止血后，快速补液回升中心静脉压至约10 cmH2O，重新检查肝断面，对于局部渗血处用氩气刀予以止血或Prolene线缝扎止血，以降低术后渗血、出血风险，利于患者恢复。(2)左侧三角韧带及左冠状韧带游离时需紧贴肝脏进行，避免引起脾脏及膈肌损伤。(3)术后静脉应用止痛药物，减轻患者疼痛，便于下床活动，促进肠功能恢复，降低术后深静脉血栓、肺部感染的发生率，从而缩短住院时间，符合快速康复理念。

总之，保留肝圆韧带的三孔法腹腔镜肝左外叶切除术操作方便、安全，可行性高，具有手术创伤小、出血少、痛苦轻、康复快等优势，更加利于临床推广应用，并保留了肝圆韧带的重要作用，未来有望成为肝左外叶良恶性肿瘤切除的标准术式。但本组病例规模仍较小，仅对住院期间有关指标进行分析研究，未对恶性肿瘤的术后远期效果观察随访，其远期效果、患者获益方面仍需进一步研究。