聂 勇，黄建峰，孙振芝，靳继韬，魏 斌，刘玉辉

(武警北京总队医院外一科，北京，100027)

腹股沟疝腹腔镜治疗常用术式有两种：经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)与完全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)。2014年我科开展TAPP，于2016年将TEP应用于武警官兵。TAPP、TEP具有微创、疼痛轻、康复快、并发症少等优点，但也有其并发症，血清肿是发病率较高的并发症之一，常导致患者腹股沟区不适与担忧[1]。本研究通过回顾分析2014年1月至2019年10月我院277例武警官兵腹股沟疝患者行腹腔镜腹股沟疝修补术的临床资料，旨在分析血清肿发生的原因并提出防治措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2014年1月至2019年10月我院为武警官兵腹股沟疝患者行腹股沟疝修补术的临床资料。纳入标准：(1)符合腹股沟斜疝的诊断标准；(2)符合初发、首次手术；(3)行腹腔镜腹股沟斜疝修补术，手术由同一组医生完成。排除标准：(1)复发性腹股沟斜疝；(2)嵌顿性或难复性腹股沟斜疝；(3)合并腹腔内感染；(4)不接受本研究方案；(5)中转开腹。共277例符合条件，均为男性，18～40岁，平均(22.76±3.46)岁，因为特殊人群，均无术前合并症。其中199例(223侧次)行TAPP，78例(86侧次)行TEP，同时32例行双侧疝手术。46例病程大于5年，其中33例行TAPP，13例行TEP；术中188例横断疝囊，89例剥离疝囊整体(疝囊整体剥离中疝囊长度均<5 cm)。

1.2 手术方法 按照《成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)》施术：(1)TEP：不进入腹膜腔，修补材料置于腹膜前间隙内。(2)TAPP：进入腹腔，修补材料置于腹膜前间隙，缝合关闭腹膜[2]。

1.3 观察指标 观察患者年龄、术中出血量、手术时间、住院时间、病程、疝位置、手术类型、疝囊处理方式、疝补片固定方式、疝补片类型。同时采用视觉模拟评分法进行术后疼痛评分。术后1个月、3个月回访，行腹股沟区彩色多普勒超声检查，并填写腹股沟疼痛调查表(inguinal pain questionnaire，IPQ)[3]，主要用于评估术后疼痛对武警官兵日常训练、执勤处突的影响[4]。评估术后血清肿情况，根据2009年欧洲疝协会腹股沟疝修补术后血清肿的定义与分型明确诊断并分型[5]。

2 结 果

2.1 血清肿发生率 277例手术均获成功，且均获得随访，随访3～24个月，无疝复发病例。术后发生血清肿15例，无血清肿262例，血清肿发生率为5.42%，其中Ⅰ、Ⅱ型血清肿12例，Ⅲ型血清肿3例。Ⅰ/Ⅱ型血清肿未特殊治疗，自行好转，3例Ⅲ型血清肿通过数次穿刺抽液后好转。

2.2 发生血清肿的单因素分析 术后血清肿的发生与手术时间、病程(大于5年)、疝位置(双侧疝)、补片固定方式(生物胶固定)有关，差异有统计学意义(P<0.05)。术后血清肿的发生与年龄、术中出血量、住院时间、手术方式、疝囊的处理(横断或整体剥离)、疝补片类型等方面无关，差异无统计学意义(P>0.05)。血清肿患者术后1个月、3个月IPQ评分高于非血清肿患者，差异有统计学意义(P<0.05)。但术后第2天疼痛评分两者差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术后血清肿单因素分析

2.3 发生血清肿的多因素分析 利用logistic回归模型进行多因素回归分析，将手术时间、病程(大于5年)、疝位置(双侧疝)、补片固定方式(生物胶固定)纳入分析，结果显示手术时间、病程(大于5年)是术后血清肿发生的独立危险因素，见表2。Logistic回归模型为：Logp/(1-p)=-7.612-1.521病程+0.075手术时间。ROC曲线下面积=0.836,95%CI：0.703-0.970。约登指数最大值为：0.626，敏感度73.3%，特异度89.3%。见图1。

3 讨 论

腹腔镜下腹股沟疝修补术具有微创、疼痛轻、康复快、并发症少等优点，可使武警官兵较早恢复日常训练、执勤任务，减少非战斗性减员，是值得部队医院临床推广的[4]。但也存在一定的术后并发症，其中血清肿是最常见的并发症之一[6-7]。

表2 术后血清肿logistic回归分析结果

图1 多因素预测术后血清肿ROC曲线分析

腹股沟疝手术后血清肿是指在补片与前腹壁之间，积聚在组织间隙或术后形成腔隙内的血管渗出物，通常局限包裹形成表面光滑的组织团块，多与手术切断较多的淋巴管有关，可经影像学检查发现。临床血清肿分为0～Ⅳ共5型，0型为临床未发现，但影像学可见；Ⅰ型为持续不超过1个月的临床血清肿；Ⅱ型为持续超过1个月的临床血清肿；Ⅲ型指可能需要内科治疗的无症状血清肿可能影响日常活动；Ⅳ型指需要治疗的血清肿，血清肿会引起感染、疝复发及补片排斥反应且需要去除[5]。不同的研究中心所报道的血清肿发生率为0.5%～78%，发生率差异如此之大，可能与血清肿诊断标准存在争议有关[5,8-9]。从我院统计数据来看，277例均为武警官兵，较年轻，病程短，手术难度相对降低，因而血清肿发生率更能反映各相关因素的影响。手术均由同一手术组完成，术后发生血清肿15例，发生率5.42%，其中Ⅰ型、Ⅱ型血清肿12例，Ⅲ型血清肿3例。

通过单因素分析我们发现，腹腔镜下腹股沟疝手术后血清肿可能的相关因素及原因包括：(1)腹股沟疝病程大于5年术后血清肿发生率高：病程长，由于疝内容物的摩擦刺激导致疝囊壁增厚并与精索粘连严重，游离疝囊时容易损伤精索，小的血管、淋巴管受损较多，因而术后血清肿发生率高。(2)双侧腹股沟疝同时手术较单侧腹股沟疝手术后血清肿发生率高：双侧疝，双侧肌耻骨孔区及膀胱后耻骨联合前区均予以游离，双侧游离范围在耻骨联合前是相通的，因游离范围大，对小血管、淋巴管损伤同样重于单侧腹股沟疝手术，因而容易导致血清肿。(3)术中补片用生物蛋白胶固定术后血清肿发生率明显高于补片无固定：原因可能是生物胶封住网状补片，不利于渗血、渗液通过网状补片流入腹腔内吸收，而局限于补片外前腹壁下，从而出现血清肿。(4)发生血清肿手术时间偏长：因手术为同一团队操作，手术时间长多因游离疝囊难度加大所致，因而小的血管、淋巴管受损增加，容易出现术后血清肿。

不相关因素及原因为：(1)TAPP、TEP两种手术后血清肿发生率相当：TAPP、TEP均是游离肌耻骨孔区，只是选择的途径不同，在处理疝囊方式上我们采取的方法相同，因而两种手术后血清肿发生率差异无统计学意义。(2)疝囊横断与疝囊整体剥离术后血清肿发生率相当：部分学者报道，疝囊完全剥离血清肿发生率明显低于疝囊横断旷置[10]；也有研究认为，较大的疝囊完全剥离，小血管及淋巴管的损伤会增加，血清肿发生率增高[11]。我们的方法是，疝囊长度<5 cm，则完整剥离；疝囊长度≥5 cm，可于距内环口1 cm处予以横断。本研究中，横断疝囊与完整剥离疝囊术后血清肿发生率差异无统计学意义。(3)普通补片、轻质补片对术后血清肿的影响：有学者认为，轻质补片的孔径(3 mm×4 mm)明显大于普通聚丙烯补片(1.2 mm×1.6 mm)，可避免补片形成致密、防水的屏障进而影响血清液吸收，减少血清肿的发生[12]。本研究中，应用两种补片修补的血清肿发生率差异无统计学意义，可能与轻质补片均需用生物胶固定有关，因应用轻质补片的例数较少，待进一步研究分析。

多因素分析提示，手术时间、病程(大于5年)是术后血清肿发生的独立危险因素。患者病程长，疝囊多粘连较重，游离疝囊难度加大，导致手术时间延长。因而较多、较困难的分离，均可导致血管、淋巴管损害，从而导致术后血清肿的发生。ROC曲线也提示，针对手术时间长、病程长的患者,应密切关注有无血清肿发生。血清肿患者于术后1个月、3个月IPQ评分明显增高，IPQ评分高往往提示发生了血清肿。

为减少血清肿的发生，我们的经验是：(1)术中仔细操作。血清肿的发生与静脉、淋巴回流有关，术中应操作轻柔，熟悉腹股沟区解剖，在相应层次中解剖操作，避免对血管、淋巴管的损伤。(2)远端残余疝囊充分开放。横断疝囊时，远端疝囊我们多会向远侧纵行切开1 cm，充分开放远端残余疝囊，残余疝囊分泌液体能及时排出。(3)补片可不固定。随着手术技术的熟练，肌耻骨孔区分离范围与裁剪的补片大小趋于合适，补片平铺放置后不会出现移动，在此基础上可不予固定补片，减少生物胶的使用。(4)合理处理疝囊。曾有学者提出[13]，疝囊长度≤8 cm，可完整剥离；疝囊长度>8 cm，则予以横断。疝囊长度≤5 cm，我们予以完整剥离；长度>5 cm，则于距内环口1 cm处横断，既减少了因大面积剥离造成的创面渗出，也减少了精索损伤的风险，同时缩短了手术时间。(5)疝囊与精索剥离过程中尽可能做到钝性分离，减少电钩、电剪大范围的止血、切割、烧灼等。

综上所述，腹腔镜下腹股沟疝修补术后血清肿的发生与病程、术中过多分离有关，疝补片可不予固定，敞开残余疝囊,术中仔细操作，尽量减少过多的疝囊剥离，从而减少出血及对淋巴管的损伤，预防血清肿的发生，效果满意。