张凯丽，罗 娟，邓硕哲，张艺婧，周 添，王舒心

1 上海工程技术大学管理学院，上海，201620；2 东华大学机械工程学院，上海，201620

“十三五”规划提出要实现人人享有基本医疗卫生服务，满足人民群众多层次医疗卫生需求，提高全民健康水平。目前国内外学者对医疗卫生服务评价的研究很多，有研究对全国31省区域进行综合评价[1-3]，也有研究对城市圈，例如京津翼地区[4]、珠三角地区[5-7]或者以某个地区为主进行综合评价[8-9]，却鲜有研究对长三角地区医疗卫生服务进行综合评价。对居民健康生活的评价应该基于人均视角，体现以人为本的原则，而医疗卫生资源总量不能体现人均享有医疗卫生资源的水平。因此，本研究从投入角度选择指标，构建医疗卫生服务评价指标体系，运用AHP-TOPSIS(Analytic Hierarchy Process-Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution)法对长三角地区代表城市医疗卫生服务水平进行综合评价，为相关部门的卫生决策提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

选取长三角地区的上海、杭州、宁波、苏州、南京、合肥和芜湖等7个城市作为评价对象，以此推测整个长三角地区的医疗卫生服务水平。评价指标体系中的原始数据来自《中国卫生健康统计年鉴(2019)》以及2019年各个代表城市的统计年鉴、统计公报。

1.2 研究方法

1.2.1 评价指标体系的构建。学界关于医疗卫生服务水平的评价机制很多，选取较多的指标有每千人拥有卫生技术人员数、执业医师数、注册护士数[10]；医院床位数、每万人拥有医院数以及人均医疗保健支出等也是评价医疗卫生水平的重要指标[11]。本研究采用狭义卫生资源的概念,从人力、物力和财力3个层次选取衡量卫生资源数量的指标,一定程度上反映出长三角地区综合医疗卫生服务水平的基本情况。目标层是医疗卫生服务水平，准则层是人力、物力和财力，方案层是7个明细指标。见表1。

1.2.2 评价方法。先利用AHP法计算指标权重，再利用TOPSIS法排名。指标权重计算具体步骤为：首先根据政策研究和文献研究初步拟定医疗卫生服务评价指标体系，2019年7-8月，邀请长三角地区的公共卫生部门、卫生管理部门、科研机构、社区全科医生等20位专家学者进行咨询，其中10位专家通过邮件进行访谈，另外10位专家面对面访谈，最终确定7个指标，并计算指标权重。综合评价具体步骤为：首先根据构建的指标体系在统计年鉴中收集指标的原始数据，然后对原始指标进行同趋势化处理(本研究中均为髙优指标，所以跳过此步)，之后进行归一化处理，计算最佳方案和最劣方案，计算评估对象与最佳方案和最劣方案之间的距离，得出与最佳方案的贴近度，最后根据贴近度值对7个城市的卫生服务水平进行排名。

表1 医疗卫生服务水平评价指标体系构建

2 结果

2.1 AHP计算指标权重

针对表1构建的医疗卫生服务水平指标体系，要求各位专家对各层次指标间的重要性给出初步评价，然后使用yaahp 12.0.6816计算判断矩阵并检查一致性。见表2。根据一致性检验的标准，若CR<0.1，则表明决策者对指数权重的判断一致。

表2 医疗卫生服务水平判断矩阵

权重向量w={0.4075,0.2171,0.1791,0.0955,0.0467,0.0434,0.0106}，从指标结果可以看出，人力权重值较高，为0.6333，说明人力对医疗卫生服务水平影响较大，物力次之，财力最小。见表3。

表3 医疗卫生服务水平评价指标体系权重计算结果

2.2 TOPSIS综合评价与分析

在确定指标权重的基础上，展开TOPSIS分析，通过Excel 2013计算长三角地区7个城市医疗卫生服务综合评分。见表4。

表4 长三角地区医疗卫生服务水平评价结果

2.3 总体评价结果

从评价结果看，长三角地区医疗卫生服务综合评价可以分为3个层次，杭州医疗卫生服务综合水平最高，处于0.8以上，属于第一层次；上海和南京的综合水平次之，贴近度在0.4-0.6之间，属于第二个层次；宁波、苏州、合肥、芜湖的贴近度在0.2以上，综合评价水平最低，属于第三个层次。由此可见，长三角地区代表城市的医疗卫生服务水平存在差异，发展水平不均衡。为获得更加准确可靠的数据，进一步对指标进行深度分析。

2.4 指标深度分析

选取二级指标的原始数据进行标准化处理并绘制雷达图，杭州在人力和物力方面的指标值均高于其他城市[12-13]；在财力方面，投入最高的是芜湖，卫生事业经费占财政支出比例的指标值最高。见图1。

图1 医疗卫生服务指标值

为了能够更好地分析地区之间的差异，选取各个地级市的二级指标进行深度分析。首先把指标由低到高进行排序，然后计算每个指标的前30%(也就是前2个地级市)的总值在对应指标总值中所占的比重，最后算出地区差异系数。该差异系数越大表示地区差异越小，反之则表示地区差异越大。见表5。

表5 医疗卫生服务指标的地区差异系数

从医疗卫生服务二级指标来看，长三角地区各个代表城市之间存在一定的地区差异，但差异系数差别不大。其中人均医疗保健支出的差异系数最大，为41.40%，表示该指标的地区差距最小。卫生事业经费占财政支出的比例、每千人口卫生机构床位数这2个指标的差异系数最小，分别为34.71%和34.46%，表示这2个指标的地区差距最大，地区发展不平衡比较突出。除此之外，每万人拥有医院数、每千人拥有执业(助理)医师数、每千人拥有卫生技术人员数、每千人拥有注册护士数这4个指标的地区差异系数分别为37.66%、37.60%、36.45%、36.43%，说明各地区在这4个指标上的卫生资源配置仍存在比较大的差异。

3 讨论

研究表明，长三角地区7个代表城市在医疗卫生资源投入方面存在较大的地区不均衡，区域经济发展水平、人口密度和人口结构等对长三角地区医疗卫生资源分配不均衡产生很大的影响。

3.1 经济发展不平衡是长三角地区城市医疗卫生资源配置差异的决定性因素

医疗卫生资源往往向经济发展水平较高的地区倾斜[14]，长三角地区医疗卫生资源分布也存在同样的问题。长三角地区空间规划较大，区域间经济发展水平差异较大。与上海、苏州、杭州、南京等经济比较发达的地区相比，欠发达地区卫生总支出占GDP比例和地方政府卫生支出占财政支出的比例较低，比如2017年上海卫生总费用占GDP比例与江苏卫生总费用占GDP比例的差值为1.51；人均医疗卫生支出费用也远低于发达地区，比如安徽人均卫生费用约是上海的1/3倍，但是个人卫生支出占总的医疗卫生支出的比例却远高于发达地区，安徽个人卫生支出占比比江苏高2.41[15]。政府卫生支出少意味着个人支出增加，导致该地区的居民就医困难，经济欠发达地区医疗资源紧缺会增加个人医疗负担，最终导致医疗卫生资源分布极不均衡。经济条件比较好的地区可用于医疗支出的资金比较多，而欠发达地区医疗支出较少，地区之间的不均衡加剧。除此之外，人均GDP也反映地区经济水平。2019年苏州与芜湖人均GDP比值2∶1，医疗卫生资源比值4∶1，可见人均GDP较高的地区医疗资源相对也较多。经济水平决定人们的就医能力和需求[16]。从患者角度讲，随着生活水平日益提高，患者生病都希望去大医院治疗，使得大医院由于患者多，经济收入较高，而中小规模医院患者少，经济收入较低，医疗卫生机构硬件和软件都会受到影响。长此以往服务质量会形成很大差异，反过来影响患者就医选择，大医院就医比较集中，小医院资源利用不到位，进一步加剧医疗卫生资源分布不均衡。从医者角度讲，经济发展水平较高的地区，医院各方面条件均比中小型医院好，因此医学生倾向选择大医院，导致卫生服务人员分布不均衡。由此可知，经济发展水平不平衡是卫生资源配置不均衡的根本因素，就医能力和就医需求是经济发展水平衍生出来的影响因素。因此，解决卫生资源分布不均衡问题关键是要发展经济，政府要立足《长三角地区一体化发展规划纲要》，对区域间的经济政策进行调控和扶持，促进经济发展均衡，缩小区域医疗卫生资源配置的差异[17]。

3.2 人口密度是长三角地区城市医疗卫生资源配置不均衡的主导性因素

人口密度是影响卫生资源配置的主要因素[18]。上海在长三角地区一体化发展中发挥龙头带动作用，2018年末常住人口密度为3814人/平方公里，拥有医疗卫生机构5298所，这2个指标均在长三角地区城市中最高，说明人口密度和卫生资源分布之间存在相关性。通常人口密度越高的地区，每平方公里医疗卫生资源分布越多。人口密度反映人口数量和地理状况之间的关系，上海人口密度比较大，医疗卫生人力资源丰富。每平方公里的卫生人力资源与人口密度之间存在正相关，人口密度越高，每平方公里的卫生资源越多；而每千人卫生资源拥有量与人口密度之间存在负相关，卫生资源的人口分布随人口密度的降低而升高，高密度地区卫生资源相对较少[19]。医疗和卫生资源随人口分布导致人口密度较高的地区医疗和卫生资源的分布增加，这将导致单位医疗资源的服务区域减少，而在人口密度较低的地区，单位服务区域过大。卫生资源的分布始终以人口分布为基础，地理分布却缺少均衡，这主要是由以前的卫生资源评估指标决定的。根据千人所拥有的卫生资源来确定卫生资源的分布，很少考虑卫生资源的地理分布，加剧了卫生资源地理分布的不均衡。因此，长三角地区政府在规划医疗卫生资源配置时，应以国务院《长江三角洲城市群发展规划》为载体，兼顾服务人口和服务面积二者之间的均衡，在资源投入方面多考虑地理分布，增加基层医疗卫生机构的投入，扩大居民获得基层医疗卫生服务的机会，提高卫生资源配置效率。

3.3 人口年龄结构是长三角地区城市医疗卫生服务供需不匹配的主要因素

医疗卫生服务的对象是人，医疗卫生服务设施和人形成市场供求关系，从人口年龄结构上来看，0-14岁的未成年人和60岁以上的老年人对医疗的需求较高，考虑到老年人生理机能和健康水平的下降，相对而言老年人对医疗需求的程度更高一些。从需求角度看，上海2018年末65岁及以上人口占比14.95%，老年人口占比较高使得非医疗长期护理服务需求较大。老年人就医需求主要集中在慢性病和老年病方面，因此对康复治疗、老年专科门诊以及长期护理等需求较大[20]。2018年末上海市医疗机构内老年医疗护理床位约3.5万张，总床位约13.9万张，护理床位占比不足30%。为了更好地满足老年人卫生服务需求，上海市政府颁布《上海市长期护理保险试点办法》，上海人护比达到1∶10，远远超过早期日本规定的1∶5，需要护理人员数量的增速大于护理人员的培训速度。2018年底上海市户籍老人60岁以上人口数约为503.28万人，失能和半失能率按照4.8%计算的话，预估2019年提出护理申请的老人约25万人，按照人护比1∶6计算，符合条件的护理人员需要达到4.2万名，缺口较大。除此之外，老年人由于病期较长，医疗卫生费用大约是其他群体的3-5倍[21]。区域内医疗卫生资源供给与需求不平衡，将会增加长三角地区医疗一体化的整合难度。根据卫生资源需求和供给的相对理论，卫生资源配置应该与地区的供需情况相匹配，结构上向老年人倾斜，同时在医学教育方面也要根据人口结构培养不同的医学人才，在基层医疗卫生机构与高层医疗卫生机构之间建立双向的医学人才流动机制，并定期培训基层医疗卫生人员，制定鼓励措施，以提高基层医疗卫生机构的服务质量和效率。