占春旺，邓 婕

南方医科大学卫生管理学院，广东广州，510515

随着社会的发展，人口老龄化带来的急诊入院量剧增与优质医疗资源可获得性有限的矛盾日益凸显。而快速康复外科理念的发展及麻醉科与外科技术的进步，使日间手术作为一种新型医疗服务模式，通过优化流程充分利用医院资源，具有效率高、流程便捷的特点[1]，是公立医院改善医疗服务、提高质量、控制费用的重要途径。广州市某大型三级公立医院自2018年1月始开展日间手术工作模式，将中国日间手术合作联盟(China Ambulatory Surgery Alliance，CASA)首批推荐的56个日间手术和广州市职工社会医疗保险指定的手术单病种纳入日间手术开展范畴，取得了一定成效。本研究对该医院开展日间手术较多的单病种进行费用控制分析，进一步挖掘对日间手术开展影响较大的关键点，为日间手术的推广提供科学参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

以2018年广州市某医院开展日间手术较多的3类单病种作为研究对象，分别是取除输尿管支架、乳腺良性肿瘤、包皮过长。剔除信息不全、明显有误的数据，共收集取除输尿管支架日间手术组(以下简称“日间组”)320例，非日间手术组(以下简称“非日间组”)255例；乳腺良性肿瘤日间组34例，非日间组116例；包皮过长日间组62例，非日间组59例。通过医院信息系统提取费用、住院天数、支付方式、愈后情况等信息。

1.2 统计学方法

使用SPSS 22.0建立数据库并对数据进行分析。采用描述性统计及单因素ANOVA分析对日间组患者费用与非日间组患者费用进行对比分析；采用多元线性回归，找出日间组与非日间组患者费用影响因素及各因素影响程度的差异。

2 结果

2.1 费用结构差异分析

取除输尿管支架、乳腺良性肿瘤、包皮过长3类病种日间手术组与非日间手术组次均总费用差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。从3类单病种费用结构来看，化验、检查费用降幅最大；日间组住院日低于非日间组，药品、床位、护理、治疗等费用均有不同程度下降。

2.2 平均住院日、平均床日费用差异分析

取除输尿管支架日间组平均住院日比非日间组降低了0.37天，平均床日费降低150.41元，差异均有统计学意义(P<0.01)；乳腺良性肿瘤日间组平均住院日比非日间组降低2.15天，平均床日费用增加2570.77元，差异均具有统计学意义(P<0.01)；包皮过长日间组平均住院日比非日间组降低1.04天，平均床日费用增加444.25元，差异均具有统计学意义(P<0.01)。见图1。

表1 取除输尿管支架、乳腺良性肿瘤、包皮过长日间组与非日间组患者费用结构对比(元)

图1 日间组与非日间组平均住院日及平均床日费用对比

2.3 费用影响因素差异分析

以患者费用作为因变量，将性别、年龄、住院次数、住院天数、支付方式、愈后情况作为自变量纳入回归，比较同一类病种日间组费用与非日间组费用影响因素及程度的差异。见表2、表3。

表2 多因素逐步回归分析赋值

表3 日间组与非日间组住院费用影响因素分析

结果显示，3类病种日间组与非日间组住院费用的影响因素略有差异。①取除输尿管支架日间组受医保类型与住院天数影响；非日间组受住院天数、住院次数及愈后情况影响。②乳腺良性肿瘤日间组不受上述因素影响，非日间组受住院天数及医保类型影响，住院天数越长，费用越高；其他类型医保患者费用高于单病种支付患者。③包皮过长日间组仅受医保类型影响，按单病种支付患者住院费用低于其他类型医保患者；非日间组受医保类型、年龄、住院天数的影响。

2.4 日间手术运行模式下按单病种支付患者费用负担情况分析

从患者负担情况来看，实施日间手术的按单病种支付患者住院部分自费比例19.56%，非日间手术自费比例为20.80%。见表4。

表4 取除输尿管支架、乳腺良性肿瘤、包皮过长患者费用情况(元)

3 讨论

3.1 医疗费用得到有效控制

在日间手术模式下，取除输尿管支架、乳腺良性肿瘤、包皮过长3类单病种人均医疗总费用分别下降42.76%、39.80%、13.08%，平均住院日分别下降0.37天、2.15天、1.04天，差别均具有统计学意义；3类病种日间手术组药占比均低于10%，检查化验占比下降，治疗、手术、麻醉等费用占比上升，费用结构得以优化。这说明单病种开展日间手术在优化服务流程、缩短平均住院日、提高有效资源利用率、降低患者负担等方面具有重要意义，与叶红梅、刘淑芬等学者对开展日间手术治疗模式的实践、效果、效用等方面的研究结论一致[2-3]。

3.2 医保支付类型是影响日间手术患者费用的重要因素

医保支付类型直接影响经济流向，进而对各方行为产生影响[4]。单病种支付时按照疾病诊断分类定额支付费用，要求节约诊疗成本，主动寻求合理的诊疗疗程，探索安全高效的医疗模式[4]。对于广州市职工医保患者实行按单病种或按病种分值付费，医疗费用控制得越好，按单病种付费对医院更有利，从而促进医生主动控费；而其他如异地医保、新农合患者大多可以即时报销或回医保所在地报销，较少考虑经济问题，医生控费动力也不强，所以住院费用比广州市职工医保患者要高。因此，在各种医疗资源配置不变的前提下，按单病种支付患者的费用控制比其他医保支付类型患者更有效。

3.3 医保报销问题制约日间手术发展

日间手术开在门诊与住院之间，目前大部分地区的医保结算管理规定只有“住院”和“门诊”两种费用类别，日间手术只能降低患者护理、床位及部分药品费用，术前在门诊的检查费不予报销。虽然广州市医保政策体系中设置了“门特项目”制度，将白内障手术等纳入“门特项目”范畴[5]，但大部分符合开展日间手术条件的病种报销问题仍未解决。在上述3类病种中，实行日间手术患者住院费用自费率为15%-20%，如果加上门诊检查化验费用，自费率达30%-50%。根据广州市医保政策，实施日间手术的按单病种支付患者在门诊完成对比检查化验等费用最多只可以报销300元，其余均自费，但据统计日间手术患者在门诊发生的费用均值为764.20元，加上住院自费部分，日间手术患者费用负担比非日间手术重。因此，日间手术患者医保报销问题成为推广日间手术进展的最大障碍。

4 建议

4.1 优化病种费用结构

针对开展日间手术治疗病种的诊疗特点，完善日间手术病种的准入标准、就诊流程、麻醉平柜、诊疗规范、术后随访等制度，打造医-护-麻-体快速康复团队共同协作模式，重点控制高值耗材的使用，进一步优化费用结构，降低耗材成本，促进有效治疗，提高患者就医体验。

4.2 扩大按单病种支付患者范围

单病种支付无论在经济效益还是社会效益上均优于其他医保支付类型，更有利于日间手术的推广。目前广州市医保政策限定仅对广州职工医保患者实行按单病种支付，对居民医保、异地患者实施日间手术有一定的局限性。建议进一步完善现有的医保支付政策，使更多的日间手术患者享有充足的医疗支付保障，促进日间手术快速发展。

4.3 细化支付方式

目前，各国对日间手术的支付方式大多按疾病诊断相关分组付费或按单病种付费[6]，我国部分地区开展的日间手术医保结算方式虽然均以减轻患者负担为目的，但仍存在病种覆盖面不广、享受日间手术医保报销政策人群局限、激励性不足等问题[7]。应进一步优化调整，结合参保患者及定点医疗机构需求，调整日间手术病种医保报销项目，统一职工医保和居民医保单病种支付标准，统筹基金和个人自付部分按险种和医院等级确定相应支付标准，完善支付方式精细化管理，实现减轻参保患者负担、促进医保统筹基金科学管理、优化医疗资源利用的三方共赢。