中药治疗小儿腺样体肥大临床效果和安全性的meta分析

2020-12-14徐新岑经途刘铮阮岩

中国医药导报 2020年30期

徐新岑经途刘铮阮岩

[摘要] 目的系统评价中药治疗小儿腺样体肥大的临床效果和安全性。方法计算机检索万方、维普、知网、CBM、PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library共8个数据库，检索时间为建库至2019年12月。中文检索关键词：腺样体肥大、中药;英文檢索关键词：adenoidal hypertrophy、adenoids、Chinese Medicine、Chinese herbs。根据纳排标准筛选出所有中药治疗小儿腺样体肥大的随机对照试验。治疗组用口服中药，可辅以中药外治法;对照组用常规西药进行治疗。观察指标包括临床治疗总有效率、中医主要临床症状积分、鼻咽侧位片中鼻咽腔比率（A/N比值）、鼻内镜下腺样体体积改变。根据Cochrane评价手册中的风险偏倚评估工具对文献进行质量评价，并采用Stata 14.0进行meta分析。结果共检索4824篇文献，纳入17篇中文文献，共1339例患者，其中治疗组672例，对照组667例。与对照组比较，治疗组可以显著提高治疗总有效率（RR = 1.33，95%CI：1.25～1.41，P = 0.00），有效改善患儿鼻塞症状（WMD = -0.61，95%CI：-0.82～-0.39，P = 0.00）、打鼾症状（WMD = -0.82，95%CI：-1.14～-0.50， P = 0.00）、张口呼吸症状（WMD = -0.54，95%CI：-0.72～-0.36，P = 0.00），有效减小A/N比值（WMD = -0.11，95%CI：-0.16～-0.05，P = 0.00），有效缩小鼻内镜下腺样体体积（WMD = -0.63，95%CI：-0.78～-0.48，P = 0.00）。结论中药在改善腺样体肥大患儿的主要中医临床症状、减小A/N比值、缩小腺样体体积方面的疗效显著，且未见明显严重不良反应，可以在临床上广泛应用。

[关键词] 中药;腺样体肥大;临床效果;安全性;Meta分析

[中图分类号] R243 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）10（c）-0107-06

Meta-analysis of clinical efficacy and safety of Chinese medicine in the treatment of adenoidal hypertrophy

XU Xin1 CEN Jingtu1 LIU Zheng2 RUAN Yan2

1.The First Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China; 2.Department of Otorhinolaryngology， the First Affiliated Hospital， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the efficacy and safety of traditional Chinese medicine in the treatment of adenoidal hypertrophy. Methods Eight databases including Wanfang， VIP， CNKI， CBM， PubMed， EMbase， Web of Science and Cochrane Library were searched by computer. The retrieval time was from the establishment of the database to December 2019. Chinese key words were adenoid hypertrophy， traditional Chinese medicine. English key words were adenoidal hypertrophy， adenoids， Chinese Medicine， Chinese herb. According to the natriuretic criteria， all the randomized controlled trials of traditional Chinese medicine in the treatment of adenoid hypertrophy in children were screened out. Treatment group was treated with oral Chinese medicine， supplemented by external treatment of traditional Chinese medicine; control group was treated with conventional Western medicine. The observation indexes included total effective rate of clinical treatment， integral of main clinical symptoms of traditional Chinese medicine， ratio of nasopharynx cavity （A/N ratio） in nasopharyngeal lateral film and adenoid volume change under nasal endoscope. The quality of the literature was evaluated according to the risk bias assessment tool in Cochrane evaluation manual， and the meta-analysis was conducted by Stata 14.0. Results A total of 4824 articles were retrieved， and 17 Chinese literatures were included. A total of 1339 patients were included， including 672 patients in the treatment group and 667 patients in the control group. Compared with control group， treatment group could significantly improve total effective rate （RR = 1.33， 95%CI： 1.25 to 1.41， P = 0.00）， effectively improve nasal obstruction symptoms （WMD = -0.61， 95%CI： -0.82 to -0.39， P = 0.00）， snoring symptoms （WMD = -0.82， 95%CI： -1.14 to -0.50， P = 0.00）， mouth opening breathing symptoms （WMD = -0.54， 95%CI： -0.72 to -0.36， P = 0.00）， effectively reduce A/N ratio （WMD = -0.11， 95%CI： -0.16 to -0.05， P = 0.00）， effectively reduce adenoid volume under nasal endoscopy （WMD = -0.63， 95%CI： -0.78 to -0.48， P = 0.00）. Conclusion The curative effect of traditional Chinese medicine in improving the main clinical symptoms of adenoid hypertrophy in children， reducing A/N ratio， reducing adenoid volume is significant. No serious adverse reactions are found. It is worthy of widely clinical application.

[Key words] Traditional Chinese medicine; Adenoidal hypertrophy; Clinical efficacy; Safety; Meta-analysis

腺樣体是位于鼻咽顶后壁交界处的淋巴组织，出生时即存在，至10岁以后慢慢萎缩，成人即基本消失[1]。若邻近器官存在慢性炎症，则可能会反向刺激腺样体生长，日久造成病理性肥大。增生的腺样体机械性堵塞鼻咽部，易导致细菌在此停留、繁衍，还可引起一系列病变。腺样体肥大不仅会引起睡眠呼吸暂停、鼻窦炎、中耳炎等并发症，还可影响儿童的生长发育。目前，西医的药物治疗以对症处理为主，以鼻用糖皮质激素联合口服白三烯受体拮抗剂来缓解患儿的症状，短期疗效较好，但停药后易反复;手术治疗则是行腺样体等离子射频消融术。西医治疗方法虽尚显著，但有创的治疗方式可能会对患儿造成较大的副作用，此外，腺样体也是人体重要的免疫器官，如过早切除会导致上呼吸道感染的机会大大增加[2]。能否通过保守治疗有效缩小腺样体，是许多患儿家长关注的焦点。中医对腺样体肥大的认识渊源已久，近年来，也有不少研究观察了中药治疗本病的效果。本文拟通过meta分析的方法系统评价中药治疗腺样体肥大患儿的临床效果与安全性，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索国内外公开发表的相关文献。中文文献检索使用中国知网（CNKI）、维普网（VIP）、万方数据、中国生物医学文献服务系统（CBM），检索关键词为“腺样体肥大”“中药”;外文文献检索使用PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library，检索关键词为“adenoidal hypertrophy”“adenoids”“Chinese Medicine”“Chinese herbs”，检索时间为建库至2019年12月。

1.2 文献选择

1.2.1 纳入标准 ①符合孔维佳等[3]编著的《耳鼻咽喉头颈外科学》中的西医诊断标准。②性别不限，年龄3～14岁。③干预措施：治疗组用中药内服治疗，可辅以中药外治法;对照组用常规西药进行治疗，所用药物疗程、剂量不限。④结局指标参照《儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识》[4]中的临床评估手段，包括临床治疗总有效率、中医主要临床症状积分、鼻咽侧位片中鼻咽腔比率（A/N比值）和鼻内镜下腺样体体积。

1.2.2 排除标准 ①综述、摘要、个案报道及无法获得全文的文献。②治疗组在服用中药的同时联合应用其他西药，从而影响结局评定的文献。③信息少、数据不完整、未设置分组等无法利用的文献。④药物治疗联合扁桃体切除术或腺样体切除术的文献。

1.3 资料提取及质量评价

由2位研究者分别按纳入标准和排除标准对文献进行筛选和提取，如有意见不一致，则相互讨论或请教第三人。提取内容：①一般资料，包括作者姓名、发表时间;②基线资料，即年龄、疗程;③研究特征，包括样本量及具体干预措施;④结局资料;⑤不良反应及脱落病例。最终文献的质量评价使用Cochrane协作网提供的风险评估工具进行质量的评估。

1.4 统计学方法

使用Stata 14.0软件对纳入的文献进行meta分析，并进行异质性检验，若I2 > 50%，则认为数据具有较大的异质性，采用随机效应模型，并对文章进行敏感性分析，寻找异质性来源;如I2 ≤ 50%，则认为数据有同质性，采用固定效应模型。连续性变量采用均差（MD）作为效应量，二分类变量采用相对危险度（RR）作为统计量，并给出95%置信区间（CI）。最后绘制森林图作为检验结果差异。采用Egger test检验以及绘制漏斗图判断发表偏倚的情况。

2 结果

2.1 文献检索及筛选

共检索到4824篇文献，纳入符合标准的文献共17篇，总例数1339例，其中治疗组672例，对照组667例，具体筛选流程见图1。结局指标都包含临床疗效，纳入文献的基本特征见表1。

2.2 纳入文献的质量评价

纳入的17篇文献均对患者的基线资料进行比较。仅有4篇文献[8-9，12，21]采用了随机数字表法，2篇文献[13，20]以就诊顺序为随机方法，2篇文献[16-17]未提及随机分组，其余9篇提及了随机分组，但未描述随机分组的具体方法。所有文献均未报道双盲及分配隐藏的实施。所有文献均描述了预先告知的结局指标，均无选择性报道。仅有1篇文献[5]将脱落及失访病例认定为无效病例，可能存在偏倚，其余均无脱落病例。Jadad评价量表提示，无高质量文献，仅有4篇文献[8-9，12，21]质量一般，其余13篇均为低质量文献。具体偏倚风险评估见图2。

2.3 临床疗效分析

2.3.1 临床治疗总有效率纳入的17篇文献均提及了临床治疗总有效率，异质性检验提示异质性较大（P = 0.001，I2 = 60.0%），采用随机效应模型。结果显示，治疗组的临床治疗总有效率高于对照组（RR = 1.33， 95%CI：1.25～1.41，P = 0.00）。见图3。

2.3.2 中医主要临床症状积分有6篇文献[8，13-14，18-19，21]描述了中医主要临床症状积分，包括鼻塞、打鼾、张口呼吸3个方面。关于鼻塞症状，异质性检验结果提示异质性较大（P = 0.001，I2 = 74.9%），故采用随机效应模型。结果显示，治疗组可以有效改善患儿鼻塞症状（WMD = -0.61，95%CI：-0.82～-0.39，P = 0.00）。见图4。关于打鼾症状，异质性检验结果提示异质性较大（P = 0.000，I2 = 86.3%），故采用随机效应模型。结果显示，治疗组可以有效改善患儿打鼾症状（WMD = -0.82，95%CI：-1.14～-0.50，P = 0.00）。见图5。关于张口呼吸症状，异质性检验结果提示异质性较大（P = 0.007，I2 = 68.6%），故采用随机效应模型。结果显示，治疗组可以有效改善患儿张口呼吸症状（WMD = -0.54， 95%CI：-0.72～-0.36，P = 0.00）。见图6。

2.3.3 A/N比值有6篇文献[7-8，10，13，19，21]描述了A/N比值，异质性检验结果提示异质性较大（P = 0.000，I2 = 95.6%），故采用随机效应模型，并进行敏感性分析，结果提示各研究之间虽存在较大异质性，但统计结果仍较稳健。meta分析结果显示，治疗组在减小A/N比值方面优于对照组（WMD = -0.11，95%CI：-0.16～-0.05， P = 0.00）。见图7。

2.3.4 鼻内镜下腺样体体积有4篇文献[9，12，14，20]将鼻内镜下腺样体体积作为结局指标之一，异质性检验提示异质性较小（P = 0.214，I2 = 33.1%），故采用固定效应模型。结果提示，治疗组缩小腺样体体积的效果优于对照组（WMD = -0.63，95%CI：-0.78～-0.48，P = 0.00）。见图8。

2.3.5 发表偏倚对17篇文献的临床症状总有效率进行漏斗图分析，发现总有效率的漏斗图并不完全对称;Egger test结果（P < 0.05）认为可能存在潜在的发表偏倚。见图9。

2.3.6 不良反应情况有6篇文献[8，12，14-15，18-19]报道了不良反应情况，其中3篇文献[12，14，18]未见明显不良反应。1篇文献[8]中治疗组有2例出现了轻度不良反应，2例出现了中度不良反应;对照组有4例出现了轻度不良反应，1例出现了中度不良反应。1篇文献[15]中治疗组报道了5例不良反應，其中呕吐3例，皮疹2例;对照组报道了20例不良反应，其中13例嗜睡，7例皮疹。1篇文献[19]中治疗组无不良反应，对照组有4例不良反应，其中3例出现咳嗽、声音嘶哑，1例皮疹。

3 讨论

腺样体组织属于淋巴系统的一部分，除细菌感染外，其自身炎症或受外界刺激都会启动免疫应答，导致炎症反复迁延不愈，日久则出现病理性增生、肥大[22]，目前对于腺样体肥大引起鼾症的儿童，西医多采用手术治疗，部分存在术后出血、疼痛、感染、复发等副作用[23]。中医认为，腺样体肥大病因主要集中在痰湿、痰瘀、热毒等，治疗以清肺化痰，软坚散结，活血祛瘀，健脾疏肝为主[24-25]。本研究提取了17篇文献，对相关的治疗指标进行系统评价，结果显示，中药可以有效缓解中医主要临床症状（鼻塞、打鼾、张口呼吸），减小A/N比值，缩小鼻内镜下腺样体体积，治疗效果显著。此外，药物的不良反应较小，安全性高，可以在临床推广使用。

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