李昆鹏 施林华

（东南大学附属中大医院， 江苏 南京 210009）

继发性甲状旁腺功能亢进症（SPTH）是尿毒症患者出现的较为严重的一种并发症。 主要的临床表现为甲状旁腺素高水平、钙磷代谢紊乱及甲状旁腺增生导致患者出现骨痛、骨折、皮肤瘙痒以及钙化等情况，极大降低了患者的生活质量，甚至危及患者生命安全[1-2]。 发病初期内科治疗有效。 随着病情进展，对内科药物治疗产生抵抗，须行手术治疗[3]。甲状旁腺次全切除术(subtotal parathyroidectomy，SPTX)最早应用于该类患者治疗，但由于其术后易复发、再次手术风险大，已基本弃用[4]。 目前，我国临床常用的手术方式有甲状旁腺全切除术、甲状旁腺全切除术+自体移植手术（Total Parathyroidectomy with Autotransplantation， TPTX+AT）。与单纯全切除手术比较，TPTX+AT 可以迅速有效改善患者临床症状， 提高患者生活质量[5]。 我科自 2014 年 2 月至2019 年5 月对24 例尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症患者行TPTX+AT 治疗，获得较好的效果。 现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组 24 例患者中男 12 例，女 12 例。 年龄 27～59岁，均接受TPTX+AT 手术治疗。 术前14 例患者存在骨痛症状，11 例存在皮肤瘙痒。术后患者骨关节疼痛、皮肤瘙痒均有明显改善。 本组患者均未出现声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难等手术并发症。12 例患者于术后第1 天出现口周麻木，静脉补充钙剂后症状消失。

24 例患者均在全麻下行TPTX+AT，术中将甲状旁腺逐一找到并完整切除， 切除的每个甲状旁腺立即切成两半，一半放入4 ℃生理盐水中保存，另一半送快速冰冻检查。 选择正常的甲状旁腺组织，将其分割成 1 mm×1 mm×1 mm 10～20 块， 移植在非动静脉瘘侧前臂肱桡肌肌肉与肌膜之间。 甲状旁腺组织全部切除后20 min 取血检查甲状旁腺激素， 降至术前的50%以下。 确认甲状旁腺组织全部切除。 逐层缝合，术毕。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情评估与护理 入院后完成病情评估， 了解患者患病及治疗经过；是否存在骨痛、皮肤瘙痒、失眠、肌无力等临床症状；患者家庭经济及心理-社会状况。根据患者的临床症状给予相应的护理。本组14例患者存在骨痛、皮肤瘙痒等表现。 皮肤瘙痒者协助患者保持皮肤清洁，选用中性沐浴产品；骨痛患者遵医嘱使用止痛贴或止痛药，促进患者的舒适。 由于病程较长，长期血液透析失去工作能力，导致家庭经济负担较为沉重；患者对疾病的发生发展认识不足，担心手术的安全性。 患者均存在紧张、 焦虑等负性情绪。 责任护士帮助患者熟悉病区环境，耐心说明手术必要性，简单介绍手术过程，消除患者焦虑、恐惧等心理。

2.1.2 协助做好术前准备 ①术前定位： 责任护士负责术前定位的预约与陪检，保证检查及时完成；②术前检查： 术前及时完成甲状腺功能、 甲状旁腺激素、血钙、血磷水平等血标本采集；协助完成动态喉镜检查；完成骨密度检查了解术前患者钙质丢失情况；③其他准备： 术前禁食12 h、禁水2 h[6]；练习颈部后伸体位；与血透室联系，术前24 h 行无肝素透析，纠正水、电解质紊乱和避免术中出血。

2.1.3 安全管理 由于患者多存在钙质流失、 骨质疏松等情况，入院时即对患者进行健康教育，进行跌倒风险评估，根据风险程度给予悬挂警示标识，并签署《跌倒/坠床风险预防告知书》。 护理中注意预防患者跌倒和坠床，避免骨折的发生。 本组患者住院期间无跌倒病例发生。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

2.2.1.1 饮食护理 术后6 h 进温凉流质，后逐步过渡到半流质、软食。 饮食以清淡、软烂、易消化为宜。

2.2.1.2 体位与活动 患者意识清醒后， 行半卧位卧床休息，6 h 后下床活动。

2.2.1.3 生命体征观察 给予低流量吸氧、心电监护6 h。严密观察患者生命体征变化， 生命体征不平稳的患者遵医嘱适当延长监测时间。

2.2.1.4 引流管护理 严密观察引流液的色、质、量，妥善固定引流管，防止管道受压、折曲、牵拉或脱出。如短时间内引出大量血性液体考虑出血可能。 如引流液呈“米汤样”考虑发生淋巴漏，及时汇报医生。 本组病例中均无上述情况发生， 引流管均在2～5 天内顺利拔除。

2.2.2 并发症的观察与处理

2.2.2.1 低钙血症 低钙血症是甲状旁腺全切除自体前臂移植术后常见的并发症。术后18 h 内，由于甲状旁腺尚未发挥作用，体内甲状旁腺激素下降，处于缺钙状态，易发生“骨饥饿综合征”。 观察和预防低钙血症是围术期的重点[7]。 低钙血症主要表现为感觉异常，如口唇或四肢末梢麻木感或疼痛。 严重者表现为头痛、手足抽搐、惊厥、骨折、心律失常、肌肉痉挛等。本组12 例患者术后第1 天发生低钙血症。 给予的处理措施：①每日监测血钙水平，根据血钙监测结果调整钙剂的补充； ②每日遵医嘱口服或静脉补充钙剂12～16 g；③遵医嘱口服罗盖全 0.25 μg，每日 2 次；④术后使用高钙配方透析液；⑤嘱患者高钙低磷饮食；⑥出院后继续口服补充钙剂和维生素D。 本组病例患者出院前血钙均控制在2.0 mmol/L 以上。

2.2.2.2 喉返神经损伤 喉返神经损伤是甲状旁腺手术中不容忽视的并发症。 可能导致声音嘶哑及呼吸困难，严重影响患者生活质量甚至危及生命[8]。 患者术后回病室即观察是否出现声音嘶哑， 失音或呼吸困难等喉返神经损伤症状。 本组2 例患者出现声音嘶哑。 向患者耐心解释一般6 个月可好转，遵医嘱使用促神经恢复药物。术后均康复良好。喉上神经损伤内支损伤可出现饮水呛咳， 故协助患者坐位进食或进食半固体食物。

2.2.2.3 感染及出血 尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者经过长期的透析， 多处于免疫功能较为低下的状态， 感染是SPTH 患者常见的并发症和死亡原因。严格无菌操作，预防导管相关血流感染[9]。此类患者多合并凝血功能障碍， 术后出血也是常见并发症之一。 可能引起呼吸困难、窒息等并发症，危及患者生命。 如发生出血、呼吸困难的情况，需立即配合医生床边拆除缝线、压迫止血；高流量氧疗纠正低氧血症；必要时紧急气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅， 纠正患者缺氧状态。 针对本组患者做好预防出血：①术后床旁常规备气管切开包、负压吸引器等抢救物品；②严密观察伤口局部有无渗血、血肿、引流液的颜色和量， 观察有无出血征象； ③与血透室联系，使用无肝素透析。 本组病例均未发生感染和出血的情况。

2.2.3 前臂切口及移植物的监测及护理 术后移植甲状旁腺侧上肢需避免剧烈活动、 受压、 穿过紧的衣服、戴手表、提重物，严禁测量血压及输液。 注意观察移植处切口有无渗血、渗液、血肿形成、感染等情况。手术后7～10 天取血化验， 种植侧肘上5 cm 取血与对侧肢体取血进行比较，判断移植物是否成活，如种植侧甲状旁腺激素高于对侧肢体1.5 倍以上，表示移植物成活[10]。 本组病例患者移植物均成活。

2.2.4 健康教育与随访

2.2.4.1 饮食指导 按照尿毒症患者护理要求， 指导患者低盐、低脂、低磷、低嘌呤、高钙、富含维生素和优质蛋白饮食。

2.2.4.2 定期随访 术后随访患者骨痛、 瘙痒症状均得到明显缓解。 出院后继续遵医嘱口服维生素D 和钙剂，并根据血钙监测水平进行调整。记录患者术后1周、1 个月、3 个月及6 个月甲状旁腺激素和血生化(血清钙、磷)结果。血磷水平在术后1 周内降至正常（平均值术前2.20 mmol/L， 术后1 周下降为 0.91 mmol/L）；血钙水平在出院后1 个月恢复正常（平均值术后第1 天 1.76 mmol/L，术后 1 个月上升至 2.31 mmol/L）；甲状旁腺激素在术后6 个月逐渐达到正常水平 （术前1 845 pg/mL，术后6 个月下降至42.5 pg/mL）。

3 小结

甲状旁腺全切除自体前臂移植术具有快速降低患者甲状旁腺激素和血磷水平、安全有效、复发率低等优势，可以有效改善患者的生活质量。 术前充分病情评估、协助做好术前准备；术后加强低钙血症、出血、呼吸困难等并发症的预防与护理、前臂切口及移植物的监测及护理，取得了很好的护理效果。