李小燕 吴晓冰 梁馨尹 张国龙

（广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19，简称新冠肺炎）是一种由新型冠状病毒引起以肺部炎症性病变为主的急性呼吸道传染性疾病，以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。 重症患者多发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症， 严重者可以快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出现凝血功能障碍及多器官功能衰竭等[1]。 靳英辉等[2]指出当缺氧性呼吸衰竭和ARDS 患者在使用高流量呼吸湿化治疗仪（HFNO）或无创通气（NIV）短时间（1 h）内呼吸衰竭无改善或持续恶化，应立即行气管插管。 医护人员在执行气管插管高风险操作过程中，接触患者的血液、分泌物、飞沫、气溶胶等，易增加医护人员发生职业暴露的风险。 因此，严谨有序的气管插管抢救配合和护理措施， 有利于提高新冠肺炎合并ARDS 患者的抢救成功率，降低死亡率；同时有效预防医务人员的感染。 现将2020 年1 月至3 月期间护理的8 例新冠肺炎合并ARDS 患者的抢救配合与护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8 例新冠肺炎合并ARDS 患者，其中男 5 例，女 3 例，年龄 55～84 岁，平均 72 岁；6例有武汉市停留史，2 例有新冠肺炎患者接触史。 8例患者均有发热，最高体温40.1 ℃；2 例神志清醒，5例躁动不安，1 例谵妄；心率 116～156 次/分；呼吸急促，30～50 次/分；血氧饱和度 66%～86%。 8 例患者入院至病情迅速加重时间4～17 天，平均8 天；8 例患者均出现咳嗽、咳痰、气促、胸闷、乏力。 3 例腹泻，2 例头晕、头痛，1 例尿频、尿急、尿痛症状。 实验室检查示：C-反应蛋白均升高，白细胞总数6 例升高；白蛋白下降， 水电解质紊乱。 血气分析示：pH 值7.273～7.512，PaO245.1～65.8 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），PaCO219.4～70.2 mmHg， PaO2/FiO2＜150 mmHg,血乳酸1.9～4.9 mmol/L。 新型冠状病毒核酸检测（咽拭子）均为阳性；胸部CT 示双肺多发炎症，符合病毒性肺炎；确诊为新型冠状病毒肺炎（危重型）。 其中7 例为I 型呼吸衰竭，1 例为II 型呼吸衰竭伴休克。1 例合并慢性阻塞性肺疾病，1 例合并肺栓塞；1 例冠心病、心脏支架置入术后，1 例有慢性肾衰竭病史，4 例有高血压、糖尿病史。

1.2 治疗方法 8 例新冠肺炎合并ARDS 患者由普通隔离病房转入重症监护室单间负压隔离病房， 转入后积极给予抗病毒、抗感染、抗休克、抗低氧血症、止咳化痰治疗； 其中3 例患者给予经鼻高流量氧疗，5例患者给予无创呼吸机通气治疗，治疗效果欠佳。 随着病情进行性加重 ,8 例患者转入后2～20 h，在电子支气管镜下经鼻气管插管、机械通气，同时给予多功能监护、留置胃管、尿管,维持水电解质平衡，保护肝功能、胃黏膜，增加免疫力、营养支持治疗，其中3 例患者给予抗凝治疗，5 例患者给予雾化治疗。

1.3 转归情况 8 例新冠肺炎合并ARDS 患者气管插管抢救成功，生命体征较平稳，其中1 例患者并发左侧气胸，立即行左侧胸腔穿刺术接水封瓶、接负压引流；无医务人员感染新型冠状病毒。

2 护理配合

2.1 抢救前准备

2.1.1 环境与物品准备

2.1.1.1 环境准备 《新型冠状病毒肺炎防控方案（第五版）》指出有条件的医疗机构，重症新冠肺炎患者一旦确诊，且有气管插管风险，应立即转运至有负压条件的 ICU 病房进行治疗[3]。负压隔离病房是利用负压原理隔离病原微生物， 同时将室内被患者污染的空气经特殊处理后排放，不会污染环境；同时通过通风换气及合理的气流组织， 稀释病房内的病原微生物浓度，并使医护人员处于有利的风向段，保护医护人员工作安全[4]。 本组8 例新冠肺炎合并ARDS 患者均转入ICU 单间负压隔离病房， 再行纤支镜下经鼻气管插管，符合院感防控要求。

2.1.1.2 物品准备 准备电子支气管镜、吸引器、气管套管、呼吸机、氧源、石蜡油、吸痰用物、密闭式吸痰管、延长管、呼吸机管道、湿化罐。 为防止术中发生意外,准备多巴胺、肾上腺素、可拉明、阿托品、去甲肾上腺素等,同时备气管切开包、简易呼吸器、除颤仪等以备急救时使用。

2.1.2 患者准备

2.1.2.1 心理护理 有研究[5]表明，55%的新冠肺炎患者随着病情的进展（8 d 左右）会出现呼吸困难，ARDS多在第 9 日发生，一般在第 10～11 日开始需要机械通气进入ICU。 严重低氧血症的新冠肺炎患者容易出现濒死感、恐慌、绝望、极度不安、表达困难的心态[6]。本组8 例患者从入院至病情迅速加重时间4～17 天，平均8 天； 经过积极治疗仍无法阻止病情进行性加重，转入ICU 后行气管插管抢救治疗。 2 例患者插管前神志清醒，5 例患者出现躁动不安，1 例出现谵妄。气管插管前向患者解释气管插管操作的原因、作用、配合方法等，安抚患者烦躁不安的情绪，鼓励患者有效配合，增加患者战胜疾病的信心。 其中7 例患者经护士有效的解释与沟通，能平复情绪，配合操作；1 例谵妄患者无法配合，给予药物镇静镇痛，床边约束，减少患者的耗氧量，减轻低氧血症。 做好患者的沟通工作与心理护理，取得患者积极配合，是气管插管抢救成功的关键。

2.1.2.2 镇静镇痛护理 危重症新冠肺炎患者入住ICU 行气管插管、机械通气、各种有创操作和ICU 特殊的环境均加重患者心理应激反应， 甚至造成痛苦记忆[7]。 镇痛镇静不仅改善患者舒适度，而且是器官功能保护的重要手段[8]。 本组8 例患者行气管插管前均给予镇静镇痛处理，其中2 例患者给予咪达唑仑+芬太尼，6 例患者给予咪达唑仑+吗啡。在心率、血压、氧合稳定的情况下 8 例患者镇静目标为浅镇静，RASS 评分-1～-2 分。同时密切观察患者的生命体征，定时评估镇静程度及镇静、镇痛药物副作用，并针对性调节药物剂量，排除引起患者躁动的可逆诱因。

2.1.3 医护人员准备 《重症新型冠状病毒感染肺炎诊疗与管理共识（2020 年）》中提出医护人员在为患者实施可能产生气溶胶的操作时，应采取三级防护[9]。本组参与8 例气管插管的医护人员具有丰富的临床气管插管经验， 接受过新冠肺炎理论知识及防治专业知识、消毒隔离、个人防护知识的培训，并进行个人防护的操作考核；穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套和长袖加厚橡胶手套、 防护服、KN95/N95医用防护口罩、动力送风空气过滤式呼吸器、防护眼罩、防护头罩、工作鞋或胶靴、防水靴套、防水围裙或防水隔离衣等，符合传染病分级三级防护标准。

2.2 抢救中配合 李舍予等[10]专家提出气管插管、气管切开、机械通气及纤支镜检查等操作接触患者的飞沫、分泌物、气溶胶，可增加新型冠状病毒感染风险。医护人员需要穿戴三级防护装备。繁重臃肿的防护设备，对医护人员的行动便捷度、视力清晰度造成一定的影响。 为了减少医护人员来回走动的次数、缩短气管插管的时间，降低感染发生率，提高抢救成功率，总结出临床配合气管插管常用的两种方法：①两人配合法。操作医生站在患者床头，护士A 站患者的右侧，负责协助患者平卧于病床上,头稍向后仰,上背部用枕头垫高到15～25°。 操作前先用石蜡油充分润滑纤支镜及气管导管, 以利于支气管镜的顺利插入；插管时清除口腔分泌物,保持呼吸道通畅,正确处理治疗中的不良反应。护士B 站患者的左侧，负责固定气管插管，连接呼吸机，调节呼吸机参数；同时密切观察患者有无神志改变、口唇紫绀、面色苍白、出汗、烦躁、憋气、呼吸困难等症状和监护仪上的血压、心率、心律、血氧饱和度等变化,若出现意外情况,立即报告医生停止操作并及时抢救。 ②三人配合法，护士A、护士B 工作职责同前，机动护士C 站患者的床尾部，负责传递抢救用物与仪器，记录生命体征及抢救过程中使用药物情况。 本组4 例患者在夜间行气管插管，使用两人配合法；4 例患者在日间行气管插管，使用三人配合法； 两种配合方法均取得较好的抢救效果，具体视护士人力充足情况而选择。

2.3 抢救后管理

2.3.1 病情监测 危重症新冠肺炎患者病情危急、变化快，常合并多种并发症，需要严密观察患者的病情[11]。密切监测患者生命体征：体温、心率、呼吸频率、节律的改变、血压、血氧饱和度情况。 观察患者的意识、皮温、循环情况，有无面色苍白、肢体冰冷、口唇和甲床发绀现象。 听诊双肺呼吸音是否对称，有无人机不同步。 动态监测CVP、血糖、血气分析、实验室检查结果、 氧合改善情况。 维持药物的使用与副作用的观察。本组2 例患者插管2 h 后出现四肢冰冷、心率、血压下降，心率波动在 42～60 次/分，血压 54～77/42～52 mmHg,立即予肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、白蛋白、补充血容量等处理后，心率、血压恢复平稳。

2.3.2 机械通气护理 机械通气是新冠肺炎危重症患者最重要的生命支持手段， 但呼吸机及其相关配件在使用中易携带病原体的飞沫或气溶胶扩散， 是一种高风险的院感传播途径[12]。 因此，做好危重症新冠肺炎患者的机械通气护理工作， 有利于提高危重症患者的救治成功率，最大程度的降低疾病传播风险。

2.3.2.1 呼吸机参数的调节 急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南推荐ARDS 患者机械通气时应采用肺保护性通气策略 [限制 VT≤7 mL/kg 和平台压≤30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）]。 采用小潮气量及合适的PEEP，积极肺复张以改善患者氧合；高气道压力支持或高 PEEP 机械通气时， 应密切观察有无呼吸机相关肺损伤等情况发生[13]。本组根据患者病变程度、 胸壁顺应性和自主呼吸强度等因素，8 例患者均使用伽利略呼吸机，模式APVcmv，潮气量350～460 mL (以理想体重 6～7 mL/kg 计算)， 呼气末正压8～12 cmH2O，平台压 18～28 cmH2O,呼吸频率 16～20次/分，吸呼比 1：1.5～1：2，吸入氧浓度 55%～90%。 7例患者胸壁顺应性良好，人机同步，能有效纠正低氧血症。1 例合并慢性阻塞性肺疾病的82 岁高龄男性患者由于肺组织容积差、胸壁顺应性降低等因素影响， 采用肺保护性通气策略， 小潮气量360 mL、PEEP 8 cmH2O、吸入氧浓度 55%。机械通气6 h 后出现气胸，经及时发现，积极处理后患者病情平稳。

2.3.2.2 管道的护理 ①管道的选择与连接： 本组3例患者使用一次性双加热式呼吸机湿化管道系统，带细菌过滤功能的双加热导丝的加热湿化器 （主动湿化），具有封闭式自动续水功能的湿化罐；由于物资短缺，5 例患者使用一次性环路，集水杯带有单向阀的直列装置呼吸机管道， 采用自制的半自动湿化罐加水装置；8 台呼吸机呼出端均安装过滤器，选择密闭式吸引装置+吸痰延长管；尽量避免断开呼吸机管道。②断开呼吸机或处理冷凝水的方法：当需要断开或更换呼吸机管道，处理冷凝水时，避免患者的飞沫、分泌物、冷凝水喷溅污染护理人员。 分离呼吸机管道采用双人操作法。 操作前给予2 min 纯氧吸入，注意观察患者的生命体征；戴双层手套，由一人发出指令，两人同时操作。一人用无菌纱块包裹气管套管尾部，用卵圆钳快速夹闭气管套管；另外一人快速按下呼吸机 standby 键暂停通气， 然后断开呼吸机管道快速操作或倾倒冷凝水。操作完毕，一人快速连接呼吸机管道，按下呼吸机Start 键；另一人松开卵圆钳，恢复通气，再次观察患者的生命体征。此操作：一方面可以阻断飞沫、分泌物、冷凝水向外喷溅；另一方面可以防止直接断开呼吸机时肺泡塌陷所致的剪切伤。

2.3.2.3 吸痰护理与痰标本的采集 开放式吸痰和临床常用的DRE 可控式10F 痰液收集器标本采集时需脱开呼吸机，会导致气溶胶的大量外放。 密闭式吸痰可有效地维持 PEEP，可改善机械通气患者低氧血症、低血压和心律失常，以及更少的环境污染[14]。为了实现密闭式吸痰，同时实现密闭式留取痰标本，以减少气溶胶的外放。 本组8 例患者采用改良密闭式痰液留取方法，负压引流器（又名一次性使用痰杯）和密闭式吸痰管联合使用， 负压引流器一端连接负压延长管，另一端连接密闭式吸痰管，形成密闭式连接环。 这种方法使用方便，留取标本合格率达100%，符合院感防控要求。

2.3.2.4 雾化吸入管理 在治疗危重症新冠肺炎患者时，部分患者合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺部感染、气道损伤等疾病，或者α-干扰素雾化吸入时，雾化吸入一方面有助于治疗，另一方面会产生气溶胶污染室内空气[15]。AeronebPro 振动网筛雾化器，采用振动网筛技术，雾化储药杯位于回路上方， 由于筛孔板的隔断， 雾化储药杯不直通回路，因此加药时可直接打开雾化储药杯上的硅胶帽，加药后开启雾化器， 解除筛孔板的隔断状态后可以使每个筛孔在筛网内充当微型抽吸泵抽吸液体通过震荡产生均匀的雾滴至呼吸回路[16]。本组5 例患者由于痰液黏稠和抗病毒治疗需要，给予异丙托溴铵、布地奈德、a-1b 干扰素雾化治疗。 5 例患者均使用AeronebPro 振动网筛雾化器经呼吸机雾化， 取得较好的雾化治疗效果。 一方面振动筛网雾化器对机械通气患者潮气量影响小，报警次数少，安全性高，且等量雾化药液行雾化吸入时间短，提高工作效率；另一方面振动筛网雾化器采用回路上方插入方式，可以避免冷凝物的雾化，不需重复断开呼吸管路，减少了反复拆卸雾化装置的频率， 可以节省护理操作时间，降低医院内获得性感染风险。

2.3.3 并发症的护理 机械通气并发气胸在临床上并不少见，病情大多凶险，如处理不当或者不及时，病死率高。 本组1 例合并慢性阻塞性肺疾病82 岁高龄男性患者机械通气6 h 后，出现心率快，呼吸费力，双侧胸廓不对称，床边胸片提示左肺气胸，肺组织压缩10%，伴少量胸腔积液。 立即协助医生在局麻下行左侧胸腔闭式引流术接水封瓶、接负压引流，引出100 mL血性积液，大量气泡溢出，生命体征平稳。妥善固定引流管和引流瓶，防止胸腔积液外漏；每班检查引流管道是否密闭，有无折叠、移位、皮下气肿，观察引流的气体、液体的量及性状，观察水柱波动情况，每3 天更换水封瓶1 次，严格无菌操作；废弃引流液使用2 000 mg/L含氯消毒液（1 000 mL 加入1 包含氯消毒粉）加入废弃胸腔积液中作用 30 min 后，送到规定的地点统一处理，不能随意倾倒；所有医疗垃圾使用黄色垃圾袋双层包裹密闭送至指定地点焚烧。

3 小结

新冠肺炎属新发的传染病，病情发展迅猛，预后较差，病死率较高；气管插管建立人工气道是治疗新冠肺炎合并ARDS 患者的重要抢救措施。 目前尚缺乏新冠肺炎合并ARDS 患者气管插管的抢救配合和护理经验可借鉴。 因此，做好新冠肺炎合并ARDS 患者气管插管抢救前充分的准备，抢救中有效的配合，抢救后科学的管理，有利于提高新冠肺炎合并ARDS患者的抢救成功率，降低死亡率；同时加强隔离防控措施和个人防护，可有效预防医务人员的感染。