李千红 李艳 冯丽娜

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

胃癌已成为威胁人类健康的重要疾病之一。根据国际癌症研究机构 （International Agency for Research on Cancer，IARC）的最新研究结果，2018 年全球胃癌新发病例约103 万， 位居全部恶性肿瘤的第5 位[1]。 早期无明显症状， 就诊时多处于中晚期，临床预后较差[2]。 随着肿瘤发生、发展和转移过程中分子生物学、分子病理学研究的深入发展，继手术、化疗、放疗后分子靶向治疗成为一种新的治疗手段。阿帕替尼（Apatinib）是我国自主研制治疗胃癌晚期的一种新的靶向药物， 是一种血管内皮生长因子受体-2(VEGF R-2)的小分子酪氨酸激酶抑制剂，可通过高度选择性竞争细胞内VEGF R-2 的ATP 结合位点，阻断下游信号转导，抑制酪氨酸激酶的生成从而抑制肿瘤组织新血管的生成， 最终达到治疗肿瘤的目的[3]。 患者在应用过程中会出现不良反应，包括高血压、手足综合征、恶心呕吐、蛋白尿、乏力、厌食、转氨酶升高等。2017 年 1 月至 2018 年 3 月，我科 21 例使用阿帕替尼进行靶向治疗的晚期胃癌患者出现不良反应， 现将阿帕替尼不良反应的观察及护理体会报道如下。

1 临床资料

本组 21 例患者，男 12 例，女 9 例，年龄 30～60岁。均经病理或细胞学确诊为胃癌。胃部肿瘤切除术后患者14 例，7 例未行手术。 21 例患者均排除肝肾及血液系统疾病。患者的体力活动状态（performance status,PS）评分：0～1 分，预计生存期≥3 个月。 患者均于早餐后口服甲磺酸阿帕替尼500 mg，1 次/天，连续服用28 天为1 个疗程。

2 不良反应分级

参照美国国立癌症研究所（NCI）分级标准分级如下。

2.1 高血压的分级[4]1 级：收缩压 140～159 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或舒张压 90～99 mmHg；2 级：收缩压大于等于160 mmHg，或舒张压大于等于100mmHg。

2.2 手足综合征的分级 1 级： 轻微皮肤改变或皮炎（如红斑、脱屑）伴感觉异常（如麻感，针刺感，烧灼感） ，但不影响日常活动；2 级：如前皮肤改变并伴有疼痛，轻度影响日常活动，皮肤表面完整；3 级：溃疡性皮炎或皮肤改变，伴有剧烈疼痛，严重影响日常生活，明显组织破坏( 如脱屑、水泡、出血、水肿)。

2.3 恶心分级 1 级：食欲降低，不伴进食习惯改变；2级：经口摄食减少不伴明显的体重下降，脱水或营养不良；3 级：经口摄入能量和水分不足，需要鼻饲，全肠外营养或住院。

2.4 呕吐分级 1 级：24 h 内发作 1～2 次（间隔 5 min）；2 级：24 h 内发作 3～5 次 （间隔 5 min）；3 级：24 h 内发作6 次（间隔5 min）需要鼻饲全肠外营养或住院治疗；4 级：危及生命，需要紧急治疗；5 级：死亡。

2.5 骨髓抑制分级 Ⅰ度：白细胞数＜正常值下限（3.0×109/L）；血小板正常值下限 75×109/L，血红蛋白 9.5～11 g，中性粒细胞数 1.5～1.9×109/L；Ⅱ度：白细胞数＜（3.0～2.0）×109/L，血小板（75～50）×109/L，血红蛋白＜9.5 g，中性粒细胞数（1.0～1.5）×109/L；Ⅲ度：白细胞数＜（2.0～1.0）×109/L，血小板（50～25）×109/L，中性粒细胞数（0.5～1.0）×109/L；Ⅳ度：白细胞数＜1.0×109/L，血小板＜25×109/L，血红蛋白 9.5～11 g，中性粒细胞数＜0.5×109/L 或败血症。

2.6 乏力的分级 1 级： 比化疗前加重但不影响正常活动；2 级：日常活动困难；3 级：不能进行日常活动；4 级：卧床。

3 本组患者发生药物不良反应情况

21 例口服阿帕替尼患者发生药物不良反应。 高血压 5 例，其中 2 级 2 例、1 级高 3 例；手足综合征 4例，其中 1 级 2 例、2 级 2 例；恶心 6 例，其中 2 级 4例、3 级 2 例；呕吐 2 例，其中 1 级 1 例、2 级 1 例；骨髓抑制Ⅱ度2 例；乏力1 级2 例。

4 护理

4.1 不良反应的护理

4.1.1 高血压 接受口服——阿帕替尼靶向治疗的患者，最初4 周内严密监测血压的变化。 住院期间由护理人员负责测量血压，2 次/天。 患者出院前由护理人员教会患者及家属准确测量血压的方法， 并做好记录，观察血压值的变化。 患者服用阿帕替尼期间注意休息，保证充足睡眠，避免情绪波动，不得吸烟、饮酒，以免影响药物吸收。 同时，配合预防高血压发生的合理膳食。 早期发现、早期干预，提高甲磺酸阿帕替尼治疗的安全性和依从性。 本组5 例高血压患者，其中1 例有既往高血压史10 年，平日自服降压药物血压控制正常。 此次患者高血压出现在第3 疗程，最高达180/100 mmHg。 1 例患者高血压出现在第4 疗程最高达169/100 mmHg。 3 例1 级高血压患者出现在第 3、4 疗程， 血压最高达 140～150/80～90 mmHg。遵医嘱给予络活喜5 mg 口服，每日1 次。 对症降压治疗与护理后，2 例2 级高血压患者1 周后血压降至126～140/70～86 mmHg。 3 例 2 级患者治疗 3 天后血压降至120/65 mmHg 左右。 无1 例因出现高血压症状而停用阿帕替尼药物治疗。

4.1.2 手足综合征 手足综合征是化疗所致的特异性皮肤及神经损害综合征[5]。 患者口服阿帕替尼靶向治疗出现手足综合征是常见的不良反应，一旦发生不仅会影响患者的生活质量，而且可能造成化疗延迟甚至减量，从而影响化疗疗效。 因此手足综合征的预防和治疗至关重要。 本组行阿帕替尼靶向治疗后出现4例手足综合征患者， 其中1 例2 级患者出现在指端，皮肤出现干燥及剥落症状，1 例患者出现在甲床肿胀并伴有疼痛症状，2 例1 级患者出现手部皮肤干燥症状。 护理人员严格按照分级进行处理，给予甘油甘草外涂。 具体使用方法为：化疗开始后要求每日3 次清洁手、足，并予 35～42 ℃温水浸泡手、足，每次 10 min。浸泡后给予甘油甘草适量涂抹手掌、足底，并穿袜子保护皮肤，如此方法至化疗结束。有研究表明[6]甘油甘草的外涂治疗能够有效的保护患者手、足部的皮肤湿润、柔软、避免皲裂，同时甘油甘草具有抗炎作用，能有效预防和治疗手足综合征的效果。 2 例2 级患者分别在第10 天及第14 天后症状逐渐减轻，2 例1 级症状患者于治疗后4 天症状消失，均未影响后续治疗。

4.1.3 恶心呕吐 口服阿帕替尼药物治疗过程中，恶心症状明显，呕吐症状较少出现。 本组8 例恶心呕吐患者中，其中1～2 级呕吐患者2 例，呕吐物为胃内容物，除遵医嘱给予对症治疗外，患者呕吐后及时清理呕吐物，更换污染的床单被服，开窗通风，建立舒适的环境，并协助患者及时温水漱口，保持口腔清洁，含橘片或嚼口香糖改善口腔内异味。 2 例呕吐患者5～8 天后症状好转，未影响进食，但进食量较前减少。6 例患者出现2 级恶心症状，护理人员指导患者出现恶心时，尽量深呼吸，或通过看电视，听音乐，看书等方式转移注意力使自己放松， 口含鲜姜片缓解恶心症状。 经过护理人员的护理与指导，6 例患者3～4 天后恶心症状均较前缓解，顺利完成治疗。

4.1.4 骨髓抑制 本组出现骨髓抑制Ⅱ度的患者2例，1 例出现在第 4 疗程，白细胞 2.6×109/L，中性粒细胞绝对值 1.2×109/L， 血小板为 56×109/L；1 例出现在第5 疗程，白细胞2.9×109/L，中性粒细胞绝对值1.4×109/L，血小板70×109/L。 护理人员除遵医嘱给予白介素-11 及吉粒芬对症升白升血小板治疗外，根据骨髓抑制的分度进行相应的护理措施。 给予2 例患者血小板减低的相关宣教， 如： 卧床休息并尽量减少活动，同时保持口鼻腔黏膜湿润，选用软毛牙刷进行刷牙并禁用手指挖鼻。 尽可能选择柔软的饮食，避免进食过硬和带刺的食物。 患者在静脉注射后给予干棉签按压5 min 以上。 指导患者进食高蛋白、高营养食物，如：花生、红枣、枸杞、鸡汤、鱼汤等。 病室按时通风，口腔消毒液漱口保持口腔清洁。 指导患者勿挖耳抠鼻。治疗护理操作中严格无菌操作，避免感染。3 天后患者血常规化验回报均达到正常值， 患者体温正常未出现感染征象，继续给予阿帕替尼靶向治疗。

4.1.5 乏力 本组2 例患者出现乏力1 级。 首先对患者进行安全的评估，给予患者相关的安全宣教，防止跌倒等危险事件的发生。 叮嘱患者家属在家中给予生活上的照顾，尽量让患者多进食一些高蛋白、高热量的食物。 同时，告知患者严密监测血象的变化，有任何异常及时与医生取得联系。2 例患者均未出现安全等危险事件，顺利完成治疗。

4.2 提高患者服药依从性 阿帕替尼为口服药，大部分时间患者处在家中， 医护人员定期对患者进行随访。 由专人在患者出院后 3 天、7 天、14 天及 21 天时对患者进行电话或者微信回访，并做好记录，保证患者用药期间的安全。 向患者讲解靶向药物的重要性及可能出现的不良反应， 取得患者及家属的积极配合增强依从性。 向患者介绍阿帕替尼新药问世为肿瘤化疗提供了新靶点， 并介绍其他患者应用此药所取得的良好效果，减轻患者的心理负担，并介绍药物相关的理论知识，让患者主动去接受药物治疗，增加患者服药的依从性。

4.3 饮食护理 胃癌患者较其他肿瘤患者进食状况差，进食量减少。 用药期间鼓励患者尽量多饮水，每日饮水量2 000～3 000 mL，增加药物毒素代谢，减少对肾脏的损伤。 进食前后1 h 不要多饮水，进食清淡易消化的饮食，选择各种蔬菜、水果、豆类等植物性膳食，主食应选用粗粮。 富含硒的食品可以明显减轻化疗药物所致的胃肠道反应。 烹调时要注意色、香、味俱佳，有利于刺激食欲。 嘱患者多吃煮、炖、蒸等易消化的食物，不吃油煎食物。

4.4 心理护理 因阿帕替尼药物口服周期时间长、费用较高，患者及家属的经济负担较重，容易产生焦虑心理，加之患者对疾病的恐惧，随时了解患者及家属的心理动态变化，倾听患者主诉，对所有不适症状表示理解。 并安慰患者高血压、手足综合征、乏力、恶心呕吐、骨髓抑制等症状为常见的药物不良反应，是可逆的， 也可以通过对症治疗缓解， 解除患者思想压力。 指导患者按照护士提供的健康宣教手册内容对应执行，帮助缓解症状，预防现有症状加重。

5 小结

阿帕替尼在晚期胃癌的治疗虽然具有较为理想的效果，但是同样存在各种不良反应的发生。 本组接受阿帕替尼治疗出现不良反应的21 例患者， 不良反应主要为高血压、手足综合征、恶心呕吐、骨髓抑制、乏力等。 患者出现不良反应后给予患者正确分级，并根据分级给予相应预防及治疗措施，患者出院后定期随访，及时发现患者服药后出现的不良反应，做好积极的预防与处理，注重患者心理变化，减轻患者的心理负担,进而增强患者继续治疗的信心，取得更好的疗效。