李婵婵，宋继权，吴剑波，谢 君，王月莹

（武汉大学中南医院皮肤科，湖北 武汉，430071）

鲜红斑痣(port wine stain，PWS) 是临床上第二常见的先天性血管畸形，其特征是真皮中大量的毛细血管和小静脉扩张。临床上一开始可表现为粉红色斑块，此后颜色可逐渐加深，变暗，未经治疗可变成肥厚性结节。该病发生率在0.3-0.5%[1]，全身各部位均可发生，但多发生于面颈部[2]。虽然鲜红斑痣是良性病变，但审美需求和随之而来的情绪困扰促使大多数患者寻求治疗。鲜红斑痣有多种治疗方式，包括局部抗血管生成药物、激光、冷冻、光动力疗法等，其中脉冲染料激光（pulsed dye lasers，PDL）是目前的一线治疗[3]。然而，部分PWS患者对PDL治疗不太敏感，需要采用综合治疗方法。尽管如此，目前激光治疗的进展，也很难完全清除PWS。近年来，激光治疗鲜红斑痣领域取得了不少新的进展，本文作一简要综述。

1 PDL 治疗鲜红斑痣的原理及疗效

研究表明，与正常皮肤相比，PWS 病变中扩张的毛细血管和毛细血管后微静脉中的血红蛋白含量增加，从而导致上覆皮肤深红色乃至紫红色斑块形成。通过使用适当的波长，并在靶吸色团(PWS中扩张血管中的血红蛋白)的热弛豫(冷却)时间内提供足够的能量，就可以对组织内选定的靶组织产生特异性损伤。PDL 是一台根据选择性光热分离理论设计的激光系统，可选择性作用于血红蛋白,导致血管壁和周围真皮的热凝固，从而有效治疗鲜红斑痣[4]。因血红蛋白最大吸收峰值为542 nm（a 峰）和577 nm（b 峰）。最初的PDL是在577纳米，后研究发现585 nm处的光穿透深度比577 nm处更深，但没有损失对血管的选择性作用[5]。故目前广泛使用的PDL 发射的激光波长为585-600nm。为使PDL 治疗中有效，皮肤的冷却必须协调一致，对表皮需选择性冷却，而不能影响激光诱导的PWS血管系统和血管周围组织的温升，因此临床上多使用脉冲染料激光加动态表皮冷却治疗的方案。冷却方法包括接触冷却、低温喷雾冷却和冷冻空气的连续流动等，能够更安全地使用高辐射照射，保护表皮和浅部真皮，并减少治疗带来的疼痛。已有众多的研究证实了PDL对PWS 的确切治疗效果，超过80%的患者治疗有效[6-8]。

但随着治疗PWS的经验的增加，人们逐渐发现PDL治疗PWS后容易引起的血管重建，从而导致皮损的不完全消退及复发，于是学者们对PDL进行了多种尝试与改良，如次数、光斑大小、能量密度、脉冲持续时间等。有学者比较了6分钟间隔单次和双次PDL的疗效和安全性，发现未见明显差异[9]。由于激光治疗后伤口愈合反应诱发新血管生成，亦有学者尝试通过局部治疗以抑制PDL损伤后激活的新生血管生成，从而提高PDL疗效，结果显示局部应用雷帕霉素和咪喹莫特联合PDL治疗PWS疗效更佳，但仅对面部皮损有效[10,11]。表皮中的黑色素的吸收波长在300-1000nm,可与血红蛋白产生竞争性作用，对于肤色较深的患者来说，PDL 治疗可导致非特异性热损伤，并且使血红蛋白吸收的能量不足，从而增加了不良反应的风险，使治疗的有效性降低，所以脉冲激光对于肤色较深的患者疗效不佳。有学者报道了采用595nmPD成功治疗两名患有鲜红斑痣的非洲裔儿童的病例，且无并发症产生，强调了年龄因素及动态冷却治疗的重要性[12]。但亦有不少患者在经过多次PDL治疗后仍未获得完全消退，这也促使人们开始思考影响激光治疗效果的确切因素。研究表明PWS 患者的皮损神经密度明显降低，血管与神经的比例增加，提示可能存在神经调节功能失调[13]。有专家学者推测PDL只能影响血管方面，而未能治疗其神经调节失调的问题，可能在一定程度上导致了PWS复发。

2 影响激光治疗的其他因素

2.1 皮损位置

解剖位置是影响治疗效果最为重要的因素之一。前额、颈部效果最佳，面部中央和四肢远端效果较差。PWS 的治疗对于分布于面中部，尤其是涉及三叉神经第二支(V-2)的部位，反应较慢[13]。

2.2 年 龄

在婴儿期早期，PWS 还没有足够的时间发展成更大、更厚的病变，因此婴幼儿的治疗更为有效[14]。Nguyen 等人研究发现在相同数量的治疗中，小于1岁的患者在接受PDL 治疗时，其面积平均缩小63%，而1-6岁的儿童仅缩小48%[8]。Geronemus 等人对400多名PWS患者的研究显示，约65%的患者在50岁时皮损逐渐肥厚，甚至产生结节，平均年龄为37岁，治疗效果也随之降低[15]。故应尽可能早地对患者进行治疗。

2.3 皮损厚度及大小

皮损厚度可用于解释以上因素对治疗的差异。6岁以上儿童的皮肤较之婴幼儿较厚。中心区域因其皮脂腺更多，使之皮肤较周围区域更厚。皮肤越厚的部位PDL治疗后的效果也越差。皮损面积大小亦影响治疗效果，PWS 小于20cm2的患者皮损清除更多[16]。

2.4 血管的特征

PWS 的一大特征为毛细血管扩张，在真皮内的深度为300-600lm。血管的深度、厚度和直径与皮损的颜色有明显相关性，一般表浅的血管效果最好，而小而深的血管疗效较差。故可根据皮损的颜色初步判断治疗效果。

3 其他治疗PWS 的激光及疗效

尽管PDL已成为治疗PWS 的首选方法，但即使经过多次PDL治疗，也只有10-20%的患者获得了PWS的完全清除[17]。考虑到以上影响因素，为了最大限度地提高治疗效率，许多专家学者开始尝试使用其他激光治疗。治疗方式如下：

二氧化碳激光，通过快速汽化浅表皮肤病变，已被证明是治疗肥厚性结节PWS皮损的有效方法。有学者报道2例伴有结节性和肥厚性的PWS患者接受了CO2激光治疗，改善率均在90%以上[18]。二氧化碳激光治疗PWS结节性和肥厚性病变安全、有效，但易导致增生性瘢痕和色素沉着。

最近，磷酸钛氧钾激光（Potassium Titanyl Phosphate，KTP，532nm）以及1064nm Nd:YAG 激光也被证明是治疗PWS的有效方法。Pençe 等人采用光斑大小2-6mm，脉冲宽度15-50ms，能量密度9.5-20J/cm2的532nm倍频Nd:YAG 激光，对89名PWS患者进行治疗，取得了良好效果[19]。Chowdhury 等使用532nm激光治疗30例PWS患者，发现最佳治疗参数为18-24 J/cm2，脉冲宽度为9-14 ms，且与PDL对比，患者不适感较轻，治疗后紫癜症状轻微[20]。杨千里等将532nm与595 nm 脉冲染料激光进行了对比，结果表明二者疗效相近，且前者不良反应更少[21]。这说明KTP激光可以作为治疗PWS的替代补充疗法。

增生性PWS可能需要使用比PDL 穿透力更深、脉冲持续时间更长的激光器，如1064nm Nd:YAG 激光器。该激光穿透深度可达到5-6毫米，远远超过PDL的2毫米。但1064nm Nd:YAG 激光易导致瘢痕的产生及色素沉着。目前临床上Muhsin 等人将532nm激光与1064nm Nd:YAG激光进行了比较，发现前者对PWS的治疗效果明显优于后者[22]。目前研究发现PWS患者先经过PDL处理后血红蛋白可转化为甲基血红蛋白，与1064nm吸收系数相符，于是考虑将两种波长联合治疗。perruchoud 等使用脉冲序列双波长595和1064nm激光联合治疗25例顽固性和肥厚性病变鲜红斑痣患者，临床改善可达50%，且副作用明显更小[23]。这提示1064nm Nd:YAG 激光可提高对PDL激光治疗无效的PWS患者的成功率。

同时，755nm激光也有学者陆续报道。755nm激光最常用于脱毛，但它们在临床上经常用于治疗腿部静脉和小静脉畸形，故有学者将其应用于血管性疾病中，如鲜红斑痣。Leonid 等人对20例患者进行分析，发现755nm激光联合PDL治疗后肥厚性PWS患者症状明显减轻[24]。大多数抗PDL的PWS 在单独使用755nm激光或与其他激光联合使用后症状改善，755nm紫翠宝石激光治疗成人和儿童肥厚性和难治性PWS是有效的。这与755nm激光的两个优势有关。第一穿透深度更深，可用于治疗深达真皮组织的PWS。其次，755nm波长对脱氧血红蛋白的吸收系数更高，而脱氧血红蛋白是静脉血管中的主要吸色团。

强脉冲光强脉冲光(IPL)是一种非相干光源，产生的波长在500-1200nm范围内，具有产生更长的脉冲持续时间、可变的脉冲持续时间和可变的能量通量的能力。Ho等人对22例未经治疗的PWS患者进行3-4周的强脉冲光源治疗，结果显示40%的患者表现出50%以上的临床清除率，9%的患者达到75%以上的清除率[25]。Ozdemir 等人对12例面颈部PWS患者进行强脉冲光源治疗3 -6个疗程，47%的患者获得了中度改善(50-75%)[26]。可看出IPL治疗面颈部PWS有较好的疗效。

4 评估工具

随着各种治疗方式在临床上开展，PWS的有效治疗率显著上升。临床上最初常使用视觉评分法来评判治疗效果，但该方法易受到主观性的影响，临床上目前急需的，是更客观的评估方式及预测指标。

Malm等提出了通过方程式计算皮肤颜色变化的天然色系统评价肤色的方法。这种方法有效科学，但是较为麻烦[27]。Ohmori 率先提出四级评价标准，并测量皮肤在可见光范围 400-700nm波长内反射率的大小，使用皮肤反射光度计的方法来评判鲜红斑痣预后[28]。周国瑜等同样采用该方法测定了20例PWS患者的皮肤黑、红色指数，从而定量判断鲜红斑痣疗效[29]。该方法因其无创伤性的特点，从而成为目前国内外主要的评价方法，但因其价格昂贵也限制了其临床应用。有学者使用便携式反射率光谱仪评价PWS治疗效果，该结果与临床结局的相关性为73%，具有良好的预测价值[30]。亦有很多学者发现激光多普勒和激光散斑技术可通过判断病灶血流量在一定程度上测定PWS的疗效及严重程度，但病灶较深时效果不佳[31]。后进一步采用高频超声(US)和横波弹性成像(SWE)等评价其治疗效果，发现其对较厚的皮肤有良好效果[32]。有学者采用Angel-color 色素分析软件，通过计算皮肤平均红色指数，从而定量分析其治疗效果，亦取得了良好成果。目前图象分析技术已逐步成为可靠的分析方法。该方法可综合评估皮肤总体区域的红斑值，优于分光计的单区域，已设计出多种软件供临床所用[33]。三维(3D)表面成像也逐渐得到了应用，可用于评判PWS患者治疗前后的面积及体积变化情况，可辅以皮肤镜共同分析[34,35]。Amaan 等人开发出空间频域成像(spatial frequency domain imaging，SFDI)设备，可导出组织发色团浓度，包括氧血红蛋白、脱氧血红蛋白、总血红蛋白和组织氧饱和度，具有作为激光治疗后PWS生化成分变化定量成像装置的潜力[36][36]。

5 结语

总之，目前脉冲染料激光是治疗鲜红斑痣的一线方法，其疗效安全确切。但PDL容易引起血管重建，对肤色较深患者疗效差，神经血管失调无法改变，可导致患者未能完全清除或治疗几年后重新复发。临床上针对PWS皮损应有个性化治疗方法，对于肥厚性的皮损，可PDL 联合二氧化碳治疗；颜色较深的皮损可联合755nm或1064纳米Nd:YAG激光等；如患者不能忍受PDL并发症，可考虑使用532nm或755nm激光替代。了解个别患者PDL疗效不佳的原因及尝试使用新的治疗技术成为目前的重中之重。而具有良好有效的疗效评测工具能更好的指导临床治疗，尽早评判出更好的治疗方法。