黄晓峰，孙明亮，康春福

(厦门大学附属第一医院整形美容烧伤科，福建 厦门，361003)

手部烧伤后的瘢痕部位会出现纤维过度增生的情况，引起血管、神经、肌肉等组织的挛缩，引发手指、手掌的畸形，形成手功能障碍，爪形手、手指关节畸形、瘢痕性掌挛缩为常见的症状表现，无法正常活动，给日常生活带来诸多不便[1]。手部烧伤后瘢痕挛缩畸形患者的治疗恢复期间，需要结合患者的实际情况，选择腹部皮瓣修复术、上臀内侧全厚皮片移植或腹部全厚皮片移植术进行治疗。腹部皮瓣修复术适用于骨质或肌腱外露情况且创面缺损严重的患者，上臀内侧全厚皮片移植术适用于骨质或肌腱外露情况且创面缺损较轻的患者，自体皮片移植术适用于无骨质或肌腱外露情况的患者。本研究通过对45例手部烧伤后瘢痕挛缩畸形患者手术治疗情况的观察，探讨不同外科整形修复治疗方法及治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究对象为我院2018 年7 月～2019 年4月期间收治的45 例手部烧伤后瘢痕挛缩畸形患者，男性24例，女性21例，年龄23～65岁，平均（41.79±3.94）岁。烧伤类型：热挤压5例，电烧伤4例，化学烧伤5例，火焰烧伤19例，沸水烫伤12例。烧伤程度：深Ⅱ度25例，Ⅲ度20例。5例手掌、6手背、10例背侧掌指关节、9掌侧指间关节、15例掌侧掌指关节。

1.2 方 法

45例手部烧伤后瘢痕挛缩畸形患者均接受外科整形修复治疗，无骨质或肌腱外露情况，创面主要涉及肌肉或皮下脂肪层，采用自体皮片移植术进行治疗。切除瘢痕后，出现骨质或肌腱外露情况，需要采取腹部皮瓣修复术进行治疗，同时根据创面的深浅，选择腹部皮瓣修复术（创面较深）、上臀内侧全厚皮片移植（创面较浅）进行治疗。

在术前准备阶段，对于瘢痕切除松解后的创面大小进行预测，便于进行皮片/皮瓣的准备。如瘢痕挛缩时间较长，可在术前进行理疗、牵引，对于手部畸形进行矫正，为手术治疗做好充分的准备。手术治疗期间，行臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位。检查烧伤瘢痕部位，在发生挛缩处切开，切除瘢痕组织，并松解软组织。正常组织松解前，暂时不移动患肢，保护关节囊、外露肌腱。在被动矫形操作中（正常组织得到松解），切除腱膜、清洗创面、止血。

①自体皮片移植术：29例患者在切除瘢痕后，无骨质或肌腱外露情况，创面主要涉及肌肉或皮下脂肪层，采用自体皮片移植术进行治疗。23例患者属于创面缺损严重的情况，选择腹部作为供区，取一侧或两侧全厚皮片。在切取皮片之前，需要根据创面形状和大小，制作纸样，按照纸样切取腹部皮肤和皮下脂肪，制作全厚切片。实施皮片移植手术，保持一定张力的情况下，进行缝合、包扎、固定，检查手部的血运状态。6例患者处于创面较浅、较小的情况，选择上臀内侧作为供区，根据创面的纸样，切取全厚皮片，移植皮片的过程同腹部全厚皮片移植基本一致，最后予以缝合、包扎、固定，术后检查皮片的存活情况。

②腹部皮瓣修复术：16例患者在切除瘢痕后，出现骨质或肌腱外露情况，需要采取腹部皮瓣修复术进行治疗。在切取皮瓣之前，制作创面纸样，选择下腹部作为供区，按照纸样描绘手术切口，然后将皮肤、皮下组织切开，皮下组织的厚度，需要根据创面的具体情况进行选择。完成腹部皮瓣的切取后，实施电凝止血。取得皮瓣组织后，将其缝合在创面部位，皮瓣边缘能够与创面边缘对应，予以缝合、包扎、固定，检查手部的血运状态。经过腹部皮瓣修复术治疗后3周，行断蒂术。

术后密切观察患者的创面愈合情况，观察皮片、皮瓣的成活情况，然后在患者的术后恢复期间，由医护人员指导其进行功能康复锻炼，加快患者的术后康复。

1.3 观察指标

①治疗效果：结合患者的治疗恢复情况，评价为优（手部外观恢复正常，关节活动功能正常，日常生活活动不受影响）、良（手部外观恢复正常，关节活动功能明显改善，日常生活活动受到轻微的影响）、差（手部外观异常，关节功能障碍显著，日常生活活动受到限制），对比两组患者的治疗优良率[4]。②手部关节功能：测量手指关节总活动度（TAM），TAM的提高，反映出患者手部关节功能的恢复[7]。③日常生活活动能力：应用日常生活活动能力（ADL）量表进行评价，ADL评分的提高，反映出患者日常生活活动能力的恢复[5]。④皮瓣存活情况：观察皮瓣的颜色、温度、弹性、毛细血管充盈情况，确认有无血循环危象。皮瓣颜色、温度、弹性接近或达到正常皮肤水平，毛细血管充盈情况良好，无血循环危象，说明皮瓣成功存活[6]。

1.4 统计学处理

以SPSS19.0统计学软件进行数据的处理和分析，应用（）和（%）进行计量和计数，由t值和χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

经过外科整形修复治疗后，皮瓣存活率为97.78%（44/45），治疗效果为优、良、差的患者比例分别为57.78%（26/45）、40.00%（18/45）和2.22%（1/45）%，治疗优良率为97.78%。

2.2 术后恢复情况

经过外科整形修复治疗后，患者手部关节功能（TAM值）和日常生活活动能力（ADL评分）均显著提升，患者 TAM值由术前的（34.18±3.17）°提升至（179.67±9.04）°，ADL评分由术前的（39.42±3.76）分提升至（72.92±3.64）分。

2.3 术后并发症发生情况及术后创面愈合时间

经过外科整形修复治疗后，患者的并发症发生率为4.44%（溃疡1例、皮肤坏死1例），术后创面愈合时间为（18.75±2.35）d。

3 讨论

手部烧伤是意外情况所致热力损伤，患者手部的皮肤及皮下组织受到损伤，局部皮肤破损。手部烧伤患者经过手术治疗后，创面部位逐渐愈合[7]。在创面愈合的过程中，会出现伤口收缩和瘢痕形成的情况，影响手部外观，并会损害手部功能[8]。在烧伤后的48h内，进行切痂处理，可以有效控制创面的炎症反应，预防创面进一步加深，及时封闭创面，对于创面形成保护[9]。手部烧伤患者经过治疗后，疼痛症状可以得到显著缓解，创面逐渐愈合、恢复，但是创面部位往往会形成明显的瘢痕，影响手部皮肤的美观性[10]。手部烧伤深度较重，创面愈合期间，发生局部纤维组织过度增生的情况，不仅会形成瘢痕，瘢痕部位还会出现挛缩、畸形等表现[11]。手部的肌腱、关节以及血管神经出现短缩，表现为爪形手、拳状手、歪扭手，并会伴随有顽固性疼痛，严重影响患者的手指、手掌的活动功能，握筷子、拿杯子、刷牙等基本的日常生活动作均会受到妨碍，增加患者心理负担[12]。

为了改善烧伤部位皮肤的美观性，修复手部功能，需要针对瘢痕挛缩畸形，实施外科整形修复手术。将瘢痕组织清除，进而修复畸形，同时达到矫正挛缩畸形和重建手部关节功能的目的[13]。在手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的外科整形修复治疗过程中，需要根据创面的实际情况，选择合适的治疗方法[14]。在实施外科整形修复治疗期间，需要对患者的手部损伤情况进行评估，了解损伤特征。在保护手部肌腱、重要血管的前提下，将瘢痕组织完全切除，检查创面的具体情况[15]。患者的创面无骨质或肌腱外露情况，创面主要涉及肌肉或皮下脂肪层，一般采取自体皮片移植术进行治疗[16]。在患者的腹部、上臀内侧等部位，切取全厚皮片。或是在背部切取中厚皮片。相比于中厚皮片，全厚皮片移植后不易发生挛缩，可以获得更好的术后恢复效果[17]。在实施自体皮片移植术的过程中，供区一般选择腹部，该部位的皮肤松弛，可以更好满足手部创面整形修复的需求[18]。腹部皮瓣一般取自下腹部，腹部皮瓣的血供类型属于直接皮动脉，手术过程中，切取带蒂皮瓣，或是切取带腹壁浅动、静脉为蒂的皮瓣，也可以选择吻合腹壁浅动、静脉的下腹部皮瓣，完成皮瓣移植修复治疗后，可以保障修补部位皮肤血运良好，能够逐渐恢复正常的皮肤色泽，改善患者手部的美观度。实施腹部皮瓣修复术修复手部烧伤后瘢痕挛缩畸形，具有良好的安全性、可靠性，皮瓣的成活率高，修复后手指外形不臃肿，不影响手指的正常活动功能。在创面相对较小的情况下，可以选择在上臂内侧切取。创面缺损程度较为严重时，则需要在腹部切取皮片[19]。在创面发生骨质或肌腱外露的情况下，不适合采用自体皮片移植术，腹部皮瓣修复术是更好的治疗选择。但是在实施腹部皮瓣修复术的过程中，容易产生臃肿现象，会在一定程度上妨碍术后愈合，影响整形修复后的皮肤外观。因此，在手术治疗期间，需要考虑到该问题，对手术方法进行改进。在皮瓣设计中，以腹股沟中点下2cm为轴点，剥离层次为深筋膜上或下，旋转弧在会阴、耻骨上。完成手术治疗后，应配合以功能恢复训练，提升皮片或皮瓣的存活率，逐渐恢复皮肤正常的弹性、韧性[20]。

本组研究结果显示，根据手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的不同类型，分别选用自体皮片移植术（创面缺损严重，无骨质或肌腱外露，取腹部皮片。创面较浅、较小时，取上臀内侧皮片）、腹部皮瓣修复术（骨质或肌腱外露）进行治疗。经过手术治疗后，展开功能康复锻炼，加快患者的术后康复。皮瓣存活率为97.78%，治疗优良率为97.78%。术后（18.75±2.35）d，患者的创面得以愈合。术后恢复期间，4.44%的患者出现并发症，患者的手部关节功能和生活质量得到良好的改善。由此可见，在手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的修复治疗中，应该根据瘢痕挛缩畸形的类型，选择适合的手术方法，有效修复损伤，恢复手部正常功能，改善皮肤的美观度。

综上所述，在手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的临床治疗中，实施外科整形修复治疗，能够祛除瘢痕，矫正挛缩畸形，改善手部皮肤外观。在此基础上，持续进行康复治疗，可以改善患者的手部功能，提高其生活质量。