王月莹,李婵婵,宋继权 ,谢 君

（武汉大学中南医院皮肤科，湖北 武汉，430071)

女性型秃发（Female patter hair loss,FPHL），也常称女性雄激素性脱发或女性脂溢性脱发，是皮肤科临床工作中最常诊断的女性脱发性疾病[1]。有研究调查显示，不同年龄中国女性型脱发患者的平均发病率约为6%，且发病率随年龄增长有逐渐上升的趋势[2]，至80岁时有50%的女性可能会受到脱发的困扰[3]。常表现为头顶及额部头发弥漫性的变细稀疏与毛囊进行性的微型化[4]。虽然临床用于治疗女性型脱发的药物治疗方法已经取得一定的进展，但抗雄激素等药物多在雄激素水平增高或者绝经后患者中疗效更好[5]，可并非所有女性患者体内均有雄激素水平升高且年轻女性型脱发患者更加迫切需要脱发相关治疗。目前治疗方法存在药物治疗周期长，不良反应多等问题；植发手术价格高昂且对医师操作技术要求较高。激光疗法治疗女性型脱发因疗效确切，安全性高、不良反应少、操作简便，可成为临床治疗脱发相关性疾病安全有效的替代方法。但是临床报道将其用于治疗女性型脱发的研究仍较少，目前研究证实可辅助治疗女性型脱发的激光类型包括低能量激光中传统的He-Ne激光以及新近研发的HairMax 激光生发梳，Tophat激光生发帽；非剥脱性点阵激光中的1540、1550nm铒玻璃激光等，我们查阅检索近年来相关文献，对临床上使用激光治疗女性型脱发做如下综述，以期为临床更好的推广使用激光治疗女性型脱发提供相关参考。

1 低能量激光

1.1 低能量激光治疗女性型脱发的可能机制

既往研究证实低能量激光疗法(low-level laser therapy，LLLT)治疗脱发的作用机制可能是增加三磷酸腺苷(ATP)的产生、调节活性氧(ROS)和诱导转录因子的产生。LLLT分子水平上的靶基团通常认为是线粒体中呼吸链细胞色素C氧化酶，通过促进电子传递链产生ATP和ROS，诱导转录因子的产生，光离解作用使其释放NO。这些作用使得局部血管舒张、细胞增殖、迁移，调节毛囊生长阶段从休眠期进入活跃的生长期[6]，进而LLLT可能通过改善微血管循环、减少炎症、增加以ATP形式存在的细胞能量来增加毛囊数量和头发的抗拉强度。

1.2 低能量激光治疗女性型脱发的临床应用

2014年，Lanzafame等人进行了双盲随机对照试验，以确定低剂量激光疗法治疗女性雄激素性脱发的安全性和疗效。研究招募47名年龄在18-60岁、脱发类型为Ludwig-I/II型的女性患者，将选定治疗区域的头发修剪至3mm，并进行标记和拍照记录。治疗组给予头盔式激光装置Tophat655，内含多个（655±5nm）的二极管激光和（655±20nm）的发光二极管。对照组给予外形类似的装置，但其内部包含的是白炽红灯。2天治疗一次，持续在家治疗16周(共计60次，67J/cm2，25min/次)，持续随访和拍照。主要比较的是头发计数较基线增加的百分比。至实验结束有42例患者完成了本次研究(24例治疗组，18例对照组)。与基线相比，对照组的毛发数量变化差值为23.9±30.1 (N=18)，而治疗组的发数变化差值为100.3±53.4 (N=24) (P＜0.0001)。整个研究期间，对照组头发增加的百分比为11.05±48.30 (n=18)，而治疗组头发增加的百分比为48.07±17.61 (n=24)(P＜0.001)。这表明，与对照组相比，积极治疗组的毛发生长增加了37%，治疗过程中没有不良反应的发生[7]。2014年，Munck等人对低能量激光治疗雄激素脱发进行了回顾性和观察性的研究，研究采用655nm HairMax激光生发梳，通过全球摄影成像系统进行评估。患者每周使用HairMax激光梳3次，每次持续8-15分钟。摄像采集时固定病人的下巴和额头,确保实现精确跟踪相同的对应额叶和顶点的头皮区域。结果21例女性雄激素脱发的患者中，3例女性患者有明显改善，14例有中度改善，4例无改善。其中19例女性患者同时联合药物治疗，联合治疗组中，2例女性有明显改善，13例女性有中度改善，4例无改善。LLLT单独治疗与米诺地尔和/或非那雄胺联合治疗的效果无统计学差异(P=0.829)，单一使用激光治疗和联合药物治疗均有改善。改善最早在3个月观察到，并持续到24个月的最长观察时间，且无不良反应报告[8]。2015年，黄强等人研究探讨米诺地尔酊联合He-Ne激光治疗脂溢性脱发的临床疗效，招募74 例男性和女性脂溢性脱发患者为研究对象，对照组患者给予He-Ne激光治疗，治疗组患者在对照组基础上加用5%米诺地尔酊外用治疗。激光照射15min/次，1d/次，15次为一个疗程，间歇15天进行一个疗程；5%米诺地尔酊外用，1ml/次，2次/天，1个月为一疗程；研究持续进行3个疗程，比较两组患者临床疗效及临床症状、体征改善情况。结果治疗后两组患者病情均明显改善，新生毛发显著增多，且治疗组改善及增多幅度大于对照组（P＜0.05）。治疗后两组患者瘙痒、油腻、鳞屑等临床症状也均显著改善。表明5%米诺地尔酊联合He-Ne激光治疗脂溢性脱发效果显著，能有效改善患者瘙痒、油腻、鳞屑等临床症状，促进新发生长，在临床中可尝试应用推广[9]。2017年，Esmat等人进行研究评价LLLT与外用5%米诺地尔和两种疗法联合治疗FPHL的疗效和安全性。研究招募45例确诊为FPHL的患者。将患者随机分为三组,对照组患者外用5%米诺地尔每日两次,激光治疗组患者使用头盔式LLLT设备（内含多个655 nm的激光二极管和650-670nm的发光二极管）照射治疗，25min/次，每周3次,联合治疗组患者接受5%米诺地尔和激光的联合治疗，研究持续进行4个月。研究结果显示4个月后不同组间超声生物显微镜发现激光治疗组和联合治疗组的毛囊数量均显著增加（P＜0.05），4个月后不同组间的头皮毛发检测仪发现，所有组患者的平均毛发密度均显著增加（P＜0.01）。其中以联合治疗组效果最为显著，治疗2个月后即可见毛囊数量显著增加（P＜0.05），各组间比较也以联合治疗组患者满意度最高。研究表明LLLT是一种有效、安全的FPHL治疗工具，由于联合治疗组效果最为明显，建议可使用激光配合5%米诺地尔联合治疗加速头发再生[10]。

虽然目前实验样本量较少，但研究均证实LLLT是一种治疗女性雄激素性脱发的有效治疗方法，既可以作为单一疗法，也可以用于联合治疗。米诺地尔、非那雄胺和LLLT联合治疗可能有协同作用，共同促进毛发生长。

2 点阵激光

2.1 点阵激光治疗女性型脱发的可能机制

采用阵列模式的点阵激光照射皮肤后，在皮肤表面形成一些小柱状的微损伤区（MTZs）[11]。通常大分子药物多会被角质层屏障阻碍不利于药物吸收，微损伤区形成通道使药物可在一定程度上顺利通过角质层抵达真皮及皮下组织发挥疗效[12]；既往剥脱性与非剥脱性点阵激光已被证实可以用于治疗皮肤松弛、痤疮疤痕、细小皱纹和光老化等疾病，这些治疗效果与点阵激光治疗后形成的独特而强健的伤口愈合过程有关[13-15]。近年来临床医师发现点阵激光同样也可有效治疗脱发相关性疾病，多位学者的研究曾证实创伤诱导的毛发生长理论，MTZs形成后，真皮及皮下组织会迅速启动组织修复过程，诱导细胞生长因子表达，促进局部微血管的生成，对毛囊细胞也有刺激作用，改善微环境的同时往往也促进了毛发的生长[16]。

2.2 点阵激光治疗女性型脱发的临床应用

2.2.1 1540nm 非剥脱性点阵激光2019 年，Mohammed 等人进行临床研究验证1540nm 铒玻璃激光治疗雄激素性脱发的安全性与有效性。患者每隔两周使用固定参数(7 mm，6 mJ，1 HZ)激光照射治疗一次。完成全部激光治疗的25 例女性患者，客观评价头发密度的变化情况,接受治疗后每月头发密度与基线的记录相比均有统计学意义，发丝直径的变化在治疗前和治疗后的5 个月，差异也均有统计学意义（P＜0.05）。调查员评估5 个月的治疗后患者的记录照片，其中17 例患者的照片显示症状有改善，7 例(28%)有轻度的改善,9 例(36%)中度改善,1 例(4%)明显改善,7 名女性(28%)治疗后未见明显好转,1 例(4%)治疗后症状进一步恶化[17]。

2.2.2 1550nm 非剥脱性点阵激光2011 年，Lee 等人的研究招募了28 例不同程度的女性型脱发患者作为研究对象，所有患者采用相同的的治疗参数，脉冲能量为6 mJ，光斑密度为800 点/cm2，静态模式，每隔2 周使用一次1550 nm 铒玻璃激光器共进行10次治疗，27 名患者跟踪完成了全部的治疗。至研究结束时，所有患者的平均毛发密度从最初的100±14 cm2增长至157±28 cm2，平均毛发直径也从58±12 μm 明显增加至75±13μm(P＜0.001)。分析结果显示，27 名患者中有24 人(87.5%)病情有所好转，仅有2 例(7.4%)患者报告激光治疗后轻度瘙痒[18]。2018 年，Meephansan 等人招募脱发患者参与研究1550nm 铒玻璃激光治疗雄激素性脱发的安全性和有效性，23 名患者（男性16 例，女性7 例）每两周接受一次共计接受12 次激光治疗，脉冲能量为6 mJ，光斑密度为300 点/cm2，所有患者治疗参数均相同。研究结果显示，终毛数量从第2 个月开始持续增加，在第4 个月终毛计数与基线终毛计数相比具有统计学意义(93.91±29.96/cm2vs 70.43±26.88/cm2)，后仍显著增加(p＜0.001)。毛干直径也明显增大，在基线时，毛干直径平均为42.52±9.82μm，在第4 个月，平均值为50.74±10.69μm，表明与基线相比，毛干直径明显增大(p＜0.05)。直至研究结束时，它的直径继续增大。虽然所有的参与者在开始的疗程中都经历了一些可忍受的疼痛和明显的瘙痒，但所有患者均适应了不适症状并配合继续治疗，激光治疗的其他副作用，如感染、出血或瘢痕等也均没有观察到[19]。上述研究所使用的治疗参数，脉冲能量为6 mJ，光斑密度为300/800 点/cm2，与小鼠模型中诱导毛囊从休眠期到生长期转变的最低脉冲能量为10 mJ，光斑密度为1500 点/cm2相比，这一能量相当低。有趣的是，较低的能量也可以诱导新发生长，并增加发干的直径，它也更有利于减少严重副作用，如溃疡、疤痕或永久性脱发的产生[20]。

综上实验说明低能量、高密度的非剥脱性点阵激光在女性型脱发中的应用可取得较满意的临床疗效，增加毛发密度的同时促进毛发直径的增加，是治疗女性型脱发安全有效的治疗方法。

2.2.3 剥脱性点阵激光虽然剥脱性点阵激光也已经被试验性应用于治疗脱发相关性疾病，但是暂时缺少剥脱性点阵激光治疗女性型脱发的相关研究。2015年，Bae 等人在脱发模型小鼠背部进行有关CO2点阵激光刺激毛发生长的对照试验，探究CO2点阵激光促进小鼠背部毛发生长最合适的治疗参数。研究证实经CO2点阵激光照射处理后，可观察到不同程度毛发再生情况。实验表明，治疗参数为脉冲能量10mJ,光斑密度为300 点/cm2时，可最有效的促进小鼠毛发生长[16]。需要注意的是，人类皮肤的表皮与真皮均比小鼠皮肤厚，此外，人类头皮毛囊也比小鼠背部毛囊大。激光参数对脱发模型小鼠的治疗影响不能直接转化为对人体头皮毛囊的影响[20]。临床也已经有将其用于男性型脱发相关的治疗研究。2020 年，Salah 等人探究CO2点阵激光与米诺地尔治疗雄激素性脱发患者的疗效。研究招募45 例男性雄激素性脱发的患者，将患者随机分为3 组:第一组(联合组)接受CO2点阵激光治疗联合局部应用5%米诺地尔溶液;第二组仅接受CO2点阵激光治疗;第三组仅外用5%米诺地尔溶液。5%米诺地尔局部外用，1 mL/次，每日两次；CO2点阵激光，2 周一次，共治疗6 次；研究持续进行3 个月。结果显示治疗后各组患者的平均毛发数量均有显著增加，其中联合组最显著(P=0.001)；激光治疗组(P=0.008)和联合治疗组(P=0.042)粗发和薄发厚度均有显著增加，然而，在米诺地尔组，只有薄的毛发厚度增加(P=0.001)。近一半的患者(44%)没有发现副作用的产生；其余患者报告有轻微不良反应，如红斑(33%)、瘙痒(16%)和炎症后色素沉着(7%)，但都在可接受范围内。研究证实单独使用CO2点阵激光或联合米诺地尔可作为男性雄激素性脱发的有效治疗手段[21]。我们期待不久的未来有相关的临床研究验证剥脱性点阵激光对女性型脱发的影响。

3 总结与展望

当今世界，许多文化中都认为浓密的头发使人更具有吸引力，脱发可能会对患心理造成许多不良影响[22]。既往研究调查也显示，雄激素性脱发通常可被认为是一种中度应激状态，会降低人们对身体形象的满意度，且对自尊心和心理状态等方面的有害影响在女性和寻求治疗的病人中更为明显[23]。综合文中所有研究，使用激光疗法单一或联合治疗脱发相关性疾病的副作用都是可接受的，如治疗时局部会有热的感觉、可忍受的疼痛或瘙痒、治疗后短时间内的局部红斑，联合米诺地尔使用时部分患者报告了最初头发脱落的增加。但值得警惕的是，激光疗法并非是没有严重不良反应的，激光治疗参数设置在过高的能量水平或使用过高频率可能实际上会恶化脱发，诱导毛囊纤维化的产生[24]，并且高能量的激光也会造成局部长时间红斑、水肿，溃疡甚至疤痕的产生[20]。目前临床实验表明，激光疗法治疗女性型脱发是一种疗效好、疗程相对较短且不良反应少的安全有效的治疗方法，但是参阅近年来的相关文献，激光疗法治疗脱发相关性疾病仍缺乏统一的应用标准。合理选择不同类型的激光与适当调整能量密度都是非常重要的治疗前提。虽然当下的经验性治疗已经取得良好的成效，但现有试验仍是在遵循低能量、高密度的安全有效的前提下进行的，临床医生需明确使用的适应症与禁忌症，注意治疗前的对患者进行心理疏导，建立合适的治疗预期，治疗后讲解注意事项，必要时给予冰敷缓解疼痛等都是十分有必要的[25]。尽管临床研究证实激光治疗女性型脱发是确切有效的，但目前应用于治疗女性型脱发的激光类型仍较少，未来期待有更多不同类型的激光试验性应用于治疗女性型脱发，以及进行大样本的临床试验以进一步评估其疗效与安全性，具体的治疗机制也仍待我们深入探究。