陈祯桢 彭清湖 李云送

人血白蛋白(human serum albumin,HSA)具有增加循环血容量、维持血浆胶体渗透压、运输与解毒等作用［1］。但若使用不合理,可能给患者的健康、经济乃至生命造成较大影响。为规范本院HSA的临床合理使用,与临床达成一致意见,避免HSA不必要使用。本文采用回顾性调查方法,根据专项点评标准对所有使用过 HSA的住院患者进行调查分析与评价,对临床使用过程中存在不合理的情况提出改进建议,逐步规范其在临床使用。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年7月～2019年6月本院761例使用HSA患者的基本情况和检验相关数据。所有数据均来自本院合理用药智能辅助决策系统。

1.2方法 对所有的数据采用 Excel 2007进行处理,主要包括患者年龄、性别、体重、临床诊断、科室、HSA消耗量、使用原因和使用HSA前后患者的白蛋白值。

1.3点评标准 主要参考依据为《药品说明书》、《中国国家处方集》(儿童卷)［2］、Recommendations for the use of albumin and immunoglobulins(2009)［3］、《2014新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》［4］、《中重度卵巢过度刺激综合征的预防和治疗的临床指南2016版》［5］等。

1.3.1适应证 包含广泛的共识：穿刺术、血浆置换治疗。可能适应证(当证据充足时)：大手术；失血性休克；肾病综合征；新生儿高胆红素血症；显著的低蛋白血症(白蛋白≤30 g/L；基线白蛋白＜20～25 g/L)等。适应证(争议)：用于卵巢过度刺激综合征。适应证(目前证据不支持使用)：对利尿剂敏感的腹水；肠道疾病或吸收不良导致蛋白丢失；营养不良；创伤愈合等。

1.3.2用法用量

1.3.2.1静脉输注 成人一般5～10 g/d；儿童一般为成人剂量的1/4～1/2,或0.40～0.44 g/kg。新生儿高胆红素血症1 g/kg。

1.3.2.2滴速与溶媒 滴注速度一般不超过2 ml/min,开始15 min内,应缓慢滴注并观察患者反应,之后可根据临床调整输液速度。可配伍的包括0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液。

1.3.3相互作用或配伍禁忌 需使用单独输液通路,使用前建议用0.9%氯化钠注射液冲管。

1.3.4不良反应 过敏反应：发热、寒战、面部潮红等,严重者可能出现血压下降甚至过敏性休克.

2 结果

2.1使用HSA患者基本情况 761例使用HSA的患者中,其中女性514例(65.74%),男性247 例(32.46%)。患者年龄为2天～72岁,其中,18岁以下416例,占54.66%。可能原因本院是妇女儿童专科医院,就诊人群以妇女及儿童为主。

2.2用药前后血清白蛋白浓度比较 761例使用HSA的患者中,给药前未监测血清白蛋白10例,占1.31%；已监测751例,占比98.69%。给药后未监测血清白蛋白178例,占23.39%；已监测583例,占77.92%。给予HSA前监测率较高,约99%,给药后监测率明显下降,超过20%未再次监测血清白蛋白浓度,建议用药前后均进行监测。否则可能造成过度输注或者输注不足影响患者病情。

2.3HSA临床使用科室分布及用药量分布情况761例使用HSA的患者中共涉及6个科室,主要集中在新生儿科、产科、小儿外科、妇科病区,前3个科室约占HSA使用总量的80%。人均用量前3位分别为妇科、儿科、小儿外科,分别为51.98 g、50.00 g、43.01 g。见表1。

2.4HSA的用药原因及合理率 761例患者中使用HSA原因前3位分别为低蛋白血症256例,占33.64%；新生儿高胆红素血症201例,占26.41%；促进伤口愈合114例,占14.98%。见表2。

表1 涉及科室、用药人数、用药总量、人均用量及相应构成比

表2 HSA的用药原因及合理率

3 讨论

由表1可知,该院临床HSA使用涉及科室相对较少。多数用于新生儿高胆红素血症、产科的低蛋白血症、小儿外科促进伤口愈合。人均使用量前3个科室分别妇科、儿科、小儿外科。主要原因为妇科疾病中卵巢过度刺激综合征、小儿外科促进伤口愈合使用疗程相对较长有关。儿科虽然所占病例较少,但人均用药量大,考虑原因与部分难治性肾病综合征患儿、长期处于严重低蛋白血症且不容易纠正,所以输注量相对较大且疗程较长有关［6］。新生儿虽然使用基数较大,但HSA用于新生儿高胆红素血症1～2剂即可,且新生儿体重轻,每次用量较少,所以用药总量不高。

由表2可知,本次调查中临床使用HAS首要原因为低蛋白血症,参照药品说明书当血浆HSA＜30 g/L可以考虑输注,予以判为合理使用。在无最佳循证依据前,以药品说明书作为依据还是有其重要意义。新生儿高胆红素血症使用HSA居第二位,由于游离未结合胆红素升高可能发生胆红素脑病,尤其是早产儿和低出生体重儿或重度黄疸患儿。目前指南［4］推荐,当血清胆红素水平接近换血值,且白蛋白水平＜25 g/L,可补充白蛋白,减少血液中的游离胆红素。本次调查病例均符合以上条件,属于合理使用。营养支持、促进伤口愈合使用HSA占较大比例,主要系小儿外科胃肠相关手术术后使用。从营养的角度考虑术后低蛋白血症,主要原因是热卡和氮的来源不足,所以应通过肠外营养或胃肠内营养的形式提供患者所需的能量与营养底物,而不是输注白蛋白。目前相关研究［7,8］提示,术中及术后大量输液引起的血液稀释及白蛋白分子渗出到毛细血管外被认为是术后低白蛋白血症的主要原因。无论输注外源性白蛋白与否,患者的血浆白蛋白在术后6～12 h明显下降,而术后48 h后明显回升［9］。目前有课题组［10］对该适应证的系统评价显示,胃肠外科手术患者术后不应常规使用,因其并不能改善患者死亡率、总并发症发生率。基于以上各种证据及临床实际情况,建议临床胃肠术后不要常规使用HSA,对于患儿明确存在肠壁水肿或腹部吻合口明显愈合不佳且同时满足低蛋白血症者可以酌情考虑使用,此类情况暂时不纳入不合理范畴。其余情况暂纳入不合理使用范畴,待有充分循证医学证据再行细化与评估。卵巢过度刺激综合征是控制性卵巢刺激后的并发症,此类患者使用HSA占据一定比例,且胸水、腹水不容易纠正,相对人均用量也较高。使用血浆扩容剂增加血管内容积是有争议的,最常用的是白蛋白；然而,在开始输注白蛋白的血清白蛋白水平上缺乏共识。部分观点认为当血清白蛋白水平＜20 g/L,或＜30 g/L,红细胞压积为＞45%,或存在严重腹水时建议使用白蛋白输液［11-13］。所以临床需要进一步细化用药指征,充分权衡利弊。肾病综合征患儿均属于白蛋白＜15 g/L的患儿,且存在严重浮肿,目前关于肾病综合征RCT研究的结论较为一致［14］。本次调查病例均符合以上条件,属于合理使用。

针对以上适应证不适宜问题的采取措施：将专项点评结果提交药事会决议,根据决议采取相应的措施,如纳入全员全程考核等；配合合理用药智能辅助决策系统进行规则设置,对于有明确适应证予以设置适应证自动通过、对于明确无适应证予以设置8级自动拦截,对于有争议适应证予以设置7级提醒临床,如果临床确定使用,由临床双签确认后执行。

总之,需要引起临床注意的是白蛋白属于血液制品,不能排除在使用过程中带来的风险,临床使用时应进行充分知情告知；其次,白蛋白资源稀缺,价格昂贵,应有明确适应证才考虑慎重选用。当然,该妇儿专科医院的白蛋白专项点评标准尚有改进空间,需要不断寻求最佳外部实践证据。