关铁汉 袁亚江 曹阳

随着人口老龄化趋势的逐步加深,低能量暴力导致的老年股骨粗隆间脆性骨折已成为创伤骨科最常见的骨折之一。鉴于老年患者长期卧床的一系列并发症,髓内固定以早期恢复功能锻炼是目前国内外一致观点［1］,其中PFNA因其生物力学优势现已成为这类骨折的首选固定方式,但研究发现术中仅有的失血量和术后引流量却与Hb的下降幅度及贫血率的发生严重不符,这引起众多学者怀疑,在显性失血背后隐藏着一个庞大数目的隐性失血。老年人身体机能较差,对失血的代偿能力有限,如何有效减少PFNA术后患者的高隐性失血量已成为当今热点话题。氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)是一种高效且廉价的抗纤溶药物,其作用是抑制纤维蛋白的降解而发挥止血效应。该药的有效性和安全性均已证实,目前已被广泛应用［2］。在骨科领域,近年来主要用于大关节置换术的止血,少有报道该药对于PFNA术后隐性失血的影响,且其应用方式及剂量尚存争议,本文旨在探讨围术期静脉滴注TXA能否有效降低该类患者的隐性失血量,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月～2020年3月在本院行PFNA固定的老年股骨粗隆间骨折患者78例,根据围术期是否静脉滴注TXA分为对照组(未静脉滴注TXA,40例)和TXA组［静脉滴注TXA,38例］。两组患者的性别、年龄、体质量指数、骨折AO分型、美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级等一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料对比(n,±s)

表1 两组患者一般资料对比(n,±s)

注：两组对比,P＞0.05

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 ①患者年龄＞65岁；②伤后72 h内就诊者；③影像及临床诊断为新鲜闭合的股骨粗隆间骨折,且为初次单侧肢体骨折,未合并全身多发骨折和病理性骨折；④低能量损伤者；⑤术前凝血四项及血常规检测指标均正常者。

1.2.2排除标准 ①伤前1个月内服用抗血栓药物；②术前合并严重基础疾病,ASA麻醉分级≥Ⅳ级；③术前查出下肢静脉血栓者；④术后因全身条件差送入重症监护室者；⑤术后24 h内补液量＞2000 ml者；⑥术后未行双下肢静脉超声检查的患者；⑦围术期有明确消化系及泌尿系出血者；⑧输血后出现明确溶血反应者。

1.3研究方法 两组患者入院后按照加速康复外科(ERAS)理念进行围术期管理,术前及术后常规应用抗凝药物,按照PFNA标准操作流程进行手术,手术由同一团队医生完成,所有患者均有详细记录的身高、体重及术前、术后1 d、术后3 d的血常规。对照组未予以干预,TXA组在术前30 min及术后3 h两个时间点分别静脉滴注TXA 1 g(100 ml)。根据患者术中失血量及术后1 d的血常规决定是否输血,当Hb＜80 g/L时,予以输血。由于术后3～4 d体内液体趋于平衡,故以术后3 d的血常规为标准计算隐性失血量可最大程度排除液体潴留对实验结果的影响,依据Nadler等［3］和Cross［4］方程计算总失血量,观察并记录术中失血量及术后引流瓶内液体量,利用总失血量与可见失血量之差计算术后隐性失血量,记录输血情况,并对所有对象随访6周,统计DVT的发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组围术期Hb及Hct水平对比 两组患者术前Hb及Hct水平对比,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1 d及术后3 d,TXA组的Hb及Hct水平均明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2两组围术期失血情况及输血情况对比 TXA组围术期总失血量、显性失血量、隐性失血量、RBC输注量均少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；TXA组输血率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 两组围术期Hb及Hct水平对比(±s)

表2 两组围术期Hb及Hct水平对比(±s)

注：与对照组对比,aP＜0.05

表3 两组围术期失血情况及输血情况对比［±s,n(%)］

表3 两组围术期失血情况及输血情况对比［±s,n(%)］

注：与对照组对比,aP＜0.05

2.3两组术后愈合情况及DVT发生情况对比 两组患者手术切口均甲级愈合。对照组DVT发生率为5.0%(2/40),TXA组DVT发生率为10.5%(4/38),均为肌间静脉丛血栓,两组DVT发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.838,P＞0.05)。

3 讨论

本研究结果显示,未予以TXA干预患者的隐性失血量高达(728.84±194.58)ml,而使用TXA后可降至(514.06±110.47)ml,且无明显不良反应,其有效性及安全性得到了又一次证实。

3.1隐性失血的危害及发生机制 现如今手术固定和麻醉理念均有了很大创新,但老年髋部骨折的死亡率却始终未见明显改善,这其中很大一部分因素是围术期贫血。股骨粗隆部位于髋关节囊外,血运极其丰富,该部位骨折较股骨颈骨折失血量更多。现如今,髓内固定大多采取微创、闭合复位的治疗理念,手术时间短且术中出血少,所以很多临床医生经验认为患者围手术期失血量很少,忽略了隐性失血的存在,其实不然,一项研究［5］表明,髓内固定治疗老年股骨粗隆间骨折后,患者的总失血量为(731.37±391.50)ml,其中隐性失血量高达(614.72±368.14)ml,约占84.05%,是显性失血的6倍。另有报道［6］认为,PFNA和Gamma钉等髓内固定系统治疗股骨粗隆间骨折虽然具有中心固定、微创等优势,但术后的隐性失血量却明显多于髓外固定系统。目前股骨粗隆间骨折隐性失血发生的具体机制仍不明确,但大多集中于以下几点［7-9］：①外界暴力导致骨折移位并刺破周围血管,断端髓腔持续渗血,血液渗入疏松的组织间隙并迅速凝固形成血肿,部分患者患侧髋部可形成大片瘀斑；②髓内固定大多采取闭合复位,微创小切口的操作很难对切口内肌肉等软组织进行彻底止血,导致术后局部持续渗血；③创伤及手术等外界有创刺激引起红细胞发生溶血；④扩髓及置入内植物的过程会导致髓内脂肪及松质骨碎屑入血,引起髓内毛细血管网异常开放,造成髓腔内出血。基于推测的发生机制,目前认为增强骨折复位质量、减少术中过度操作、闭合切口前确切止血、开展老年髋部骨折“绿色通道”、缩短手术时间等措施可减少患者围术期的隐性失血量。

3.2TXA对隐性失血的影响 目前已证实TXA可显著减少髋部骨折的隐性失血量及输血量,降低输血带来的经济和医疗风险并无明显不良反应［10］,该药降低了术后切口内的失血,故可减少伤口并发症的发生［11］,本研究与众多学者的研究结果相一致,应用TXA后未明显增加DVT的发生率且手术切口均甲级愈合。另有文献报道［12］,静脉应用TXA可平均减少300 ml失血量并使Hb下降幅度控制在20 g/L以内,本研究在围术期静脉滴注该药后可将老年股骨粗隆间骨折患者PFNA固定的隐性失血量控制在(514.06±110.47)ml,显著低于未予干预的患者。另在研究过程中发现应用TXA同样可减少术中失血量,主要表现在切口软组织的出血和近端软钻扩髓后髓腔内渗血减少。

综上所述,老年股骨粗隆间骨折患者的隐性失血从受伤一瞬间就已发生,伴随着围术期整个过程且严重影响患者愈后,未来仍需开展多中心、大数据的随机对照研究以明确隐性失血的发生机制及其精准的治疗方式。