林小翠，刘雪梅，顾玉琴

（广州医科大学附属第二医院，广东 广州 510260）

0 引言

随着医学技术的快速发展，心脏介入诊疗在临床得到了广泛的应用。因为这是一种微创手术，与外科相比，具有创伤小，恢复快的特点，患者及家属也比较容易接受。但是微创手术有时候也难免会出现一些严重的并发症，比如：心包填塞。急性心包填塞是血液聚集在心包腔所致，是极少出现的并发症，但一旦出现，可危及患者的生命[1]。因此，心脏介入诊疗术后都要给予严密的临床观察，一旦发现有心包填塞的前兆，立即报告医生，予床边行超声心动图，确诊后马上配合医生予心包穿刺术，进行抽液及置管引流，以解除心脏压塞。术后给予精心的护理，可以大大地提高救治的成功率。本文主要记录这半年来本院救治6 例心脏介入诊疗术后并发心包填塞患者的心得体会，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2019 年8 月至2020 年1 月在心脏介入诊疗术后发生6 例心包填塞，其中男性5 例，女性1 例；年龄62-86 岁，平均(71±7.6)岁。其中冠脉介入治疗4 例，3 例是冠脉慢性完全闭塞病变（CTO），1例前降支100%闭塞，4 例均为导引钢丝操作引起的冠脉穿孔所致；快速心律失常射频消融术后2 例，1例是左房穿孔，1 例是右室穿孔所致。本组患者在心导管室做完手术后均转入了CCU 治疗，术后2-4 小时发生的3 例，术后4-6 小时发生的2 例，术后8小时发生的1 例。所有患者发现心包填塞后，予积极补液、升压，床边超声后迅速完成心包穿刺术。

1.2 结果

6 例患者均发现及时，成功完成了心包穿刺术，1 例患者穿刺成功后抽出心包积液100 毫升后置管失败，给予补液扩容止痛等对症治疗，多次复查超声心动图结果示心包腔内积液逐渐减少，生命体征平稳。其他5 例患者都予抽液及成功置管引流，血流动力学稳定，分别在3-7 天内拔除心包引流管。

2 临床观察及护理对策

2.1 临床观察要点

心包填塞是一种由于渗出性液体、脓肿、血液、凝块及气体等物质在心包内缓慢或急性积累所致的心脏压塞症状，心包内压升高会引起舒张期充盈功能受损及心输出量降低[2]。这样会引起外周组织灌注不足，早期表现为血压下降、呼吸困难、胸闷、胸痛、心率增快、面色苍白、出汗等不适。典型的急性心包填塞可表现为Beck，s 三联征：血压下降、颈静脉怒张和心音遥远[3]。典型体征为X 线显示心影扩大和双心影及超声检查显示心包有液性暗区。呼吸困难是心包填塞最突出的表现，随着心包积血量的增加，呼吸越发困难，还会出现唇发绀[4]。故临床护士要掌握心包填塞的临床表现和体征及具有敏锐的观察力，术后导管室护士要与CCU 护士详细做好交接班，告知术中特殊情况及注意要点，加强术后的观察。予心电监护，密切监测生命体征及加强巡视，重视患者的主诉，多询问患者的感受。心包填塞症状出现的早晚与出血的量关系不密切，而与发生的速度有关[5]，所以一旦发生，病情会异常凶险。因此护士要时刻保持着警惕性，工作中带着临床思维，巡视中不放过任何一个细节，以能尽早发现问题。本组患者都先后出现了胸闷、胸痛、呼吸困难、血压不同程度下降、心音低弱、出汗等表现，护士都能及时发现，并给予积极的处理，均获得不错的临床效果。由此可见，高质量的临床观察至关重要，可以做到早发现、早识别、早处理，避免心包填塞给患者带来严重的后果。

2.2 护理对策

2.2.1 准确识别及紧急处理

一旦识别到患者可能为心包填塞，应立即报告医生以及术者；予高流量吸氧，每10 分钟监测生命体征及血氧饱和度，密切关注心电监护的变化；迅速建立两条静脉通道；立即将抢救车、吸痰用物、除颤仪等抢救仪器及床旁超声机推至床边。遵医嘱予输液，交叉配血、升压、止痛等对症治疗。停用抗凝药，必要时予鱼精蛋白对抗肝素（1mg 鱼精蛋白拮抗100U 肝素[6]），医生立即予床边行超声检查，心包腔内见有液性暗区，本组患者液性暗区为9-12mm不等。超声检查是确诊的重要手段，迅速心包减压是急性心包填塞早期处理最安全、最有效的措施[7]，故应马上配合医生行心包穿刺术。

2.2.2 术前心理护理

刚做完介入手术，又并发心包填塞，患者难免会感到不安和焦虑，对治疗失去信心。因此，护士在抢救过程中，应沉着冷静，忙而不乱，高责护士合理安排人员，保证抢救的高效性。及时安抚患者，告知其放松心情，医生已经查明原因，正准备进行下一步的治疗方案以及方案的有效性。联合家属一起疏导，消除不安情绪，争取获得患者的信赖和配合。

2.2.3 用物准备

快速准备心包穿刺的用物：治疗车、碘伏、2%利多卡因、单腔中心静脉导管包、无菌手套、防反流引流袋、透明敷贴、3M 胶布、输液接头、50mL 及5mL 注射器、纱布、三通管、肝素盐水。

2.2.4 配合心包穿刺

本组患者均取平卧位，利多卡因局麻，取剑突下与左肋弓缘交界点下2cm 处为穿刺点，针尖朝向左肩方向与皮肤成30°，负压进针至突破感，进入心包腔。予中心静脉导管代替猪尾巴管置入心包腔内接注射器进行抽液及引流，具有避免导管打折、易于固定、便于观察穿刺口等优点。穿刺过程中，嘱患者勿剧烈咳嗽及深呼吸，严格执行无菌操作，操作过程中限制探视。置管成功后接注射器直接抽液，速度宜慢；抽液过程中随时夹闭导管，避免空气进入心包腔。术中要密切关注患者的血压、心率、血氧饱和度、神志的情况，血压要控制在正常血压的低水平，避免血压过高引起心腔内压增高和已凝血的心脏破口再次出血，防止心包填塞的加重[8]。本组患者均抽出心包积液70-150mL 不等，过程顺利。抽液后患者的症状均得到明显改善，血流动力学逐渐稳定。术后成功置管5 例都予接引流袋引流。

2.2.5 心包引流管的护理

（1）抽液结束后，夹闭导管，导管末端接上输液接头，在穿刺口旁缝线固定。消毒穿刺口待干后，予10×12cm 的透明敷料外贴固定。

（2）用酒精棉片消毒输液接头15 秒后连接三通管，引流袋接三通管的另一端，用3M 透明敷料包裹接口处，可以防止引流管脱落，在胸前用3M 胶布再次固定引流管，以免牵拉导致导管移位或者脱出等不良后果。妥善固定后，打开导管持续引流。

（3）引流袋放置应低于穿刺口，以免反流引起感染。多巡视，观察管道是否固定通畅及穿刺口有无渗液、渗血、有无红肿。无渗液者，每三天更换敷料；有渗液或渗血者予碘伏消毒穿刺口，及时更换敷料，保持穿刺口的干洁，三通管每天更换。

（4）做好交接班，密切观察引流液的量、速度、颜色、性质，以及准确记录。每8 小时予肝素盐水（浓度可根据医生的要求配置）2mL 冲管，避免管道堵塞。

（5）加强基础护理，提高患者的舒适度。因引流管的限制，患者不敢移动身体，担心活动会引起导管移位。故护士应多关注患者，予心理疏导，告知放松心情的重要性，保证睡眠。指导床上行踝泵运动，并定时协助患者翻身，以免引起压疮。指导进食清淡、易消化食物，保持大便通畅。

2.2.6 心包穿刺后的病情观察

置管后仍然需密切观察生命体征及神志的变化，关注患者胸闷胸痛等症状是否缓解，血压能否回升。由于心包引流管的刺激和剑突下盲穿，容易误伤肝脏及胃肠道，应多观察腹部情况。本组1 例患者置管后一直诉有腹痛不适，拔管后症状缓解，考虑是管道刺激引起。定期复查血常规，监测白细胞及血红蛋白的情况，配合医生予对症处理。本组患者2例患者白细胞增高，予抗生素治疗后降至正常水平。1 例患者持续引流的第五天血红蛋白下降至70g/L，面色苍白，予输浓缩红细胞悬液2U 后可升至94g/L，面色转红润。

2.2.7 拔管指征

患者症状消失，每天引流量＜25mL，血流动力学稳定，超声心动图复查心包积液量逐渐减少或排空即可拔管。拔管后注意观察穿刺口局部有无渗液，皮肤愈合情况。及时更换有渗液的敷料，保持局部皮肤干洁。

3 小结

虽然心脏介入诊疗水平不断提高，但心脏复杂病变还是不断给术者提出了挑战，尤其是冠脉造影CTO 的患者，本组就有3 例。CTO 病变形态复杂，血管迂曲对术者要求更高，术中动作要求更轻柔。尽管术中可以借助IVUS 或者OCT 等影像技术判断导丝的位置，但是还是难免会出现一些严重的并发症。不管在任何一项心脏介入诊疗中一旦发现心包填塞，都务必要快速处理，否则会给患者的愈后带来不良的后果。不过研究显示，心包填塞虽然后果严重，但如能及早判断，及时抢救和有效的护理配合，可以改变患者的临床结局[9]。因此，术后一定要做好交接班，加强巡视，给予严密的临床观察。护士要掌握心包填塞临床观察的护理要点，切勿混淆迷走神经反射的临床症状。尤其对于症状不典型或是发病早期的患者，细致的临床观察极其重要。一旦发现胸闷、胸痛、呼吸困难、血压下降等不适，立即报告医生，予补液升压治疗并及时予床旁超声检查明确诊断，这是抢救的关键。急性心包填塞往往积液量不大即可出现严重的症状，主要是因为积液量出现迅速[10]，所以应立即准备好用物，配合医生尽快行心包穿刺术，做好心理护理，加强术后的观察及心包引流管的护理。高质量的医护配合，早发现，早治疗，为成功抢救患者赢得宝贵的时间，从而促进患者得到良好的转归。