邓玲

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

0 引言

外周置入中心静脉导管（PICC）在静脉内治疗中发挥着重要作用，PICC 在不同的患者中有广泛的适用性，包括儿科患者、老年患者、慢性或急性疾病患者、正在手术或化疗的患者以及需要辅助营养和药物治疗的患者，如抗菌素和液体。PICC 成功为治疗提供一个良好的基础且可减少不良事件的发生，可注射药物有效的保障了PICC的可用性扩大了其在不同疾病治疗领域的应用[1]。在床边放置PICC 是一种常见的治疗方法，可以减少运输过程中固有的并发症，保障治疗可顺利完成。但是，在临床中因为PICC 导管细长，容易发生导管堵塞，因此加强导管堵塞的管理变得尤为重要[2]。PICC 封管技术的实施可有效预防导管堵塞，其好坏程度与PICC 留置并发症间紧密相关。但是，在现今的临床医学并未对封管技术管理进行统一规范。近年来，国内的临床人员对不同封管技术展开了诸多研究，先将研究结果总结如下。

1 临床中关于封管液方面的选择

1.1 肝素钠稀释液

在临床中常常应用肝素钠稀释液、生理盐水进行正压封管，这样可有效的预防微小血栓，在临床中应用生理盐水、肝素钠稀释液的封管效果还存有一定的争议。肝素属于酸性粘多糖，具有强抗凝效果。肝素钠稀释液经过稀释后可作为风管也，可避免血液回流而导致血液凝固，避免出现静脉血栓，导管的通畅性得以保障。目前，肝素钠稀释液已成为常规封管液，且广泛的应用在临床之中。在临床中应用肝素帽进行封管时，主要应用针头斜插入套管针之内进行均匀推注，患者进行封管液推注时的最后一分钟，需要一边进行推注一边退针，待着推注速度比退针速度快，若在此过程之中需始终保障导管处在正压状态，保障封管液可完全充满导管腔。若无法将针头全部插于肝素帽之内，将封管液推注完毕后再将针头退出，血液会随着负压流至导管，血液凝固后即会出现堵塞。毛孝容等人[3]在儿童PICC导管堵塞中应用肝素稀释盐水、生理盐水进行冲洗，应用肝素坐位封管液其封管堵塞率更低，证实肝素在PICC 冲管或封管中可有效预防导管堵塞。因此，肝素应用在封管溶液之中时安全可靠的，但是因为肝素本身可血小板聚焦进行抑制，十分容易出现出血，加上剂量难以进行掌控，因此凝血功能障碍的患者需要谨慎应用。

1.2 预冲式导管冲洗器

预冲式导管冲洗器在临床中应用于封管中，其预冲液主要为生理盐水，因其与体内环境相符，不会对患者的血管产生强烈刺激。在冲管、封管的过程之中因正压作用，可将因为普通注射器致使导管腔内回血状况进行消除，降低堵塞的可能。加上可省去配制的操作，因此感染的可能性可进一步降低。李梅燕[4]等人在封管时应用预充式导管冲洗器、无针密闭式输液接头联合，和肝素盐水联合肝素帽进行比较，观察组封管时间、操作时间、导管留置时间比对照组优，但并发症发生状况比对照组低。谢国柳、黄贤玉以及邹建华[5]在其静脉BD 留置针封管患者的研究中应用预冲式冲管注射器、肝素钠生理盐水进行比较，在封管中观察组患者留置时间比生理盐水更长，针刺伤率、并发症发生率比生理盐水低。邢玉珊[6]在其PICC 患者的研究中应用预冲式冲管注射器，在封管中患者静脉炎比对照组低。证实预充式导管冲洗器、无针密闭式输液接头联合可促进患者管腔回血，降低管腔堵塞的发生率。

1.3 尿激酶

在临床之中除了生理盐水、肝素进行封管液之外，尿激酶应用比例1:2500U 作为预防性封管溶液，和生理盐水进行比较，尿激酶的封管效果和生理盐水之间无差异，且不会对PT 和APTT 产生影响，因此在临床中得以应用。

1.4 生理盐水

生理盐水和体液渗透压比较相近，因此对于血管产生的刺激比较小。生理盐水可维持患者细胞外液的渗透压、容量，和体内电解质平衡、血液循环之间紧密相关，将其注入血管之内可有效避免血栓的发生。加上患者在进行封管时若应用生理盐水时可无需进行配制，注射操作十分简单，且价格低廉，和肝素钠稀释液相比较，可有效的减少抗凝剂的反复应用从而造成的风险，可减少静脉炎发生的可能。在临床中，若患者患有凝血功能障碍和出血性疾病，则可以应用生理盐水进行封管。

2 浓度、剂量、速度

2.1 封管液浓度

在临床中肝素钠稀释溶液的应用每次低于2000U/mL 进行封管，患者的凝血功能并无影响，因此属于安全。临床中若患者为成人，其血脂和血液粘稠度均正常的情况下，浓度为10-100U/mL，且封管效果中高浓度溶液比低浓度溶液更优[7]。在临床中对封管液不同浓度的应用时间进行分析，其中若肝素钠稀释液的浓度为10U/mL,则每间隔八小时进行一次封管。其中若肝素钠稀释液的浓度为12.5 U/mL、25 U/mL、100 U/mL,则每间隔12-24 小时进行一次封管。若患者为肿瘤需进行化疗治疗，在输液完毕之后可应用20mL 的生理盐水进行脉冲式对导管进行冲洗，之后在应用肝素钠稀释液进行正压封管。在间歇期需每隔一周先听阈生理盐水进行脉冲式对导管进行冲洗，之后在应用肝素钠稀释液进行一次正压封管。于新生儿而言，肝素钠稀释液用于预防静脉血栓的效果比生理盐水更优，但肝素钠稀释液的浓度不同取得的预防的效果并无明显差异。新生儿肝素钠溶液浓度分析中，均认为1U/mL 浓度用于封管取得效果最佳，也是最为安全的选择。但在基地体重新生儿中，每日可应用10U/mL 浓度进行PICC导管冲洗，每日3-4 次为宜。

2.2 封管液剂量

在临床中为了避免导管堵塞，INS 推荐封管液量为导管和辅助延长管容积的两倍，这样可保障导管壁可彻底清洁，特别时在药物输注和采血之后特别明显，现今临床常用的封管液剂量为3-20mL，其中成人主要1-2 mL，而小儿0.5-1 mL[7]。卫建宁等人[8]在其研究中肿瘤PICC 患者应用生理盐水、10 U/mL 肝素液、50 U/mL 肝素液，其中50 U/mL 肝素液的血栓发生率比其他两组更低。证实50 U/mL 肝素液在肿瘤PICC 置管患者后，可进一步预防患者血栓发生率。在临床中应用的剂量不同，极有可能会导致不同的后果，因此需要按照患者个人的实际状况进行应用剂量的调整，这样才可保障封管效果。

2.3 封管速度

在临床中主要以每分钟10mL 的速度进行封管液缓慢推注，这样可有效保障静脉炎发生率的降低。在临床中关于封管速度的研究文献并不多，常见的文献多是因研究置管堵管的相关危险因素，临床研究并无明确封管液速度快慢、堵管发生率之间有明显的关联性。

3 封管方式

3.1 正压封管

在临床中正压封管，主要在肝素钠稀释液一边推注一边退针，若推注速度超过拔针速度，则在推注完毕之后将头皮针拔出之后于近穿刺点2cm 处应用小夹子夹闭。

3.2 瞬间正压封管

应用肝素帽时，因橡胶致密度过强，在退针时十分容易将封管针头退至套管外，无法达到正压封管的目的。在临床中主要是应用可来福无针密闭输液接头，若输液结束分离管子接头和可来福接头时，会自动产生正压，血液无法反流至管内，效果是十分有效的[9]。这可能是因可来福无针密闭接头本身的密闭性佳、无需针头且操作简便，无需应用抗凝剂，对于凝血功能障碍患者、出血性疾病的患者无其他影响。加上接头和输液器阳性端之间相连，可有效避免因反复穿刺儿导致微小颗粒落入血液循环，且加上价格过高，会增加就医成本。应用可来福气无针密闭输液接头，需将接头内气泡排完。在拔下输液器的时候，可开大输液流速器，无需应用夹闭输液管，可减少堵塞。但是在临床中可来福应用造成的导管堵管率，在于：一是，PICC 导管比较细长，可来福接头正压到达远端的时候会出现减少；二是，中心静脉压本身的作用；三是，肢体活动导致PICC 导管挤压。

3.3 改良脉冲正压封管

在临床中主要是应用改良脉冲式封管，在头皮针斜面退出肝素帽内再应用脉冲方式进行封管液的推注，等到只剩1mL 时缓慢将其推注完成，迅速于近穿刺点2cm 处应用小夹子夹闭再将头皮针拔出，患者堵塞发生率明显降低[10]。

3.4 单手双腔同时封管手法

在临床操作中，封管手法同样重要，石芸等采用方便抽样法，将单手双腔封管手法与常规手法进行比较，其双腔耐高压注射型PICC 导管的堵管发生率较对照组低，但手法具有一定的技术性，需要通过专业的培训和练习才能做到[11]。

4 展望

在临床中留置针封管液的应用主要包括肝素钠稀释溶液、生理盐水、尿激酶和预冲式导管冲洗等输液原液。生理盐水因输液推注操作简单，且经济实用，过往很长时间被广泛应用。但在近些年的文献研究中，均认为肝素钠溶液在应用于封管中，其效果比生理盐水明显更优。而预冲式导管冲洗器封管和肝素钠溶液较相近，可减少护士工作量，可保障其治疗的安全性。PICC 应用可减少患者反复静脉穿刺的痛苦，可保护其血管，静脉内营养支持和给药重要手段，可科学、合理的应用，且安全的延长其留置时间，降低并发症的发生。目前，PICC 封管技术在临床中不断得以完善，凝血功能异常患者选用的封管液、剂量、浓度等方面的研究，还需要进一步深化。