陈伟杰，王建伟

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210000；2.南京中医药大学无锡附属医院，江苏 无锡 214000）

0 引言

跟骨骨折术后并发症是临床上常见的术后并发症难题之一，其症状主要为术后切口愈合不良、感染甚至皮瓣坏死等等。而中医治疗疮疡久不收口之症古已有之，本文旨在基于疮疡久不收口之症与术后切口愈合不良的相似性以及“脾肾相关”这一中医经典基础理论，探讨中医在临床上对防治跟骨骨折术后切口愈合不良这一常见并发症的相关研究进展。

1 跟骨骨折术后愈合不良的相关原因

1.1 西医方面的认识

跟骨骨折是临床上较为常见的足跗骨骨折损伤之一，约占全身骨折的2%左右，此中约有75%为关节内骨折，损伤常因高处坠落伤导致的垂直暴力，多为高能量损伤，常常伴有较为严重的软组织挫伤，以青壮年人群最为多见。临床上多认为，Sanders分型中Ⅱ～Ⅵ型跟骨骨折手术治疗效果优于保守。其术式多于跟骨外侧取L 形切口行切开复位钢板内固定术[1-2]。跟骨周围软组织少，骨折又常合并周围软组织挫伤，手术又引起软组织损伤加重，进而导致皮瓣坏死或继发性感染，最终引发切口愈合不良，其发生几率约为2.0%～28.2%。跟骨位于人体血供系统的最末端，血管走形较平且无血管网的形成。另外，跟骨外侧皮肤血运分别由从上向下走向的腓动脉穿支、跗外侧动脉和从下往上走向的足底外侧动脉供给，手术切口正好破坏了局部皮肤血供，导致局部皮肤缺血，增加了坏死的可能[3]。同时手术时机的选择准确与否及术后皮下血肿的形成与否亦是导致切口延迟愈合或不愈合的局部因素之一[4]。全身因素主要为诸如维生素、铁、锌及蛋白质等微量元素的代谢异常或缺少导致的营养不良；大量运用糖皮质激素；免疫功能低下等[5]。因此，西医临床上常认为跟骨骨折术后的局部血供不足、皮下血肿的形成、钢板的填入又增加了皮肤张力以及营养的缺失等因素是导致切口愈合不良的主要原因。其次，全身性血管疾病、糖尿病及主动或被动的吸烟等因素也能影响切口愈合。

1.2 中医方面的认识

祖国医学没有明确的术后切口愈合不良的病案记录，但依据其创口经久不愈的特质，林峰等医者认为，可不妨与疮疡的久不收口之症彼此印证[6]。疮疡证属中医外科范畴，其起源甚早，《周礼·天官篇》记载周朝时已设立有疾医、疡医、食医和兽医四科，而疮疡即属于疡医所治疗的范畴[7]。清代名医陈士铎[8]在其编撰的外科专著《洞天奥旨》中系统阐述了疮疡的证治经验，为后代医家所重视，其对虚症疮疡施以补气、补血、消散之法，这对跟骨骨折术后切口不愈合的治疗有很好的借鉴意义。跟骨骨折的中医临床辨证为气滞血瘀，因骨折后跟骨局部的脉络受损，血溢于脉外而形成淤血，并引起人体气机阻滞不畅，而不通则痛，在外表则现为肿，故应以活血化瘀为主[9]。清末中西医汇通经方家唐容川在《血证论》中提到：“直入下焦。……瘀血去路，不外二便”，故应导引瘀血从便溺出，以消肿止痛[10]。而且创伤病人大多有气血亏虚、脾胃虚弱表现，清医家胡廷光[11]《伤科汇纂》云：“脾气得补，则肉伤者自愈……疮口易合”。由上可见气血亏虚、脾胃虚弱、气滞血瘀乃是跟骨骨折术后切口愈合不良的病因病机，治疗上当以“活血化瘀、补气健脾益肾”为主，以取得活血化瘀通络、行气消肿止痛、促进术后切口愈合之效。

2 “脾肾相关”理论的中医理论内涵

“脾肾相关”理论是中医基础理论中一重要理论，最早见于《黄帝内经·素问》：“脾之合肉也……肾之合骨也,其荣在发也,其主脾也。”阴阳五行学说是中国古代哲学的朴素唯物主义思想，在该理论的指导下，中医脏腑理论得到了发展和完善。汉代医家张仲景的《伤寒杂病论》在少阴病、太阴病及虚劳等论述中，从脾肾失调立论，找到并提出了其相应的治法及方药，为后世医家开启了脾肾同治的先河[12-13]。“脾肾相关”理论[14]于上个世纪60年代由邓铁涛教授提出，他摒除了中医阴阳五行学说的循环和机械模式，并从理论指导临床、临床归纳理论的角度，探讨疾病与五脏之间的联系，对五行学说和脏腑理论结合与演绎[14]。邓铁涛[15]教授认为,“脾肾相关”理论包含以下方面：中医藏象学说基本内容；中医虚证病机理论主要内容；中医治法学说主要内容。该理论作为五脏相关理论重要成分，从生理上阐明了脾肾之间互生互助的关系，归纳总结起来主要为先天后天之间的密切关系；其次，作为中医病机理论，从其致病特点来看，脾肾之为病多为虚证，且易相互传变，且肾病传脾、脾病及肾或脾肾同病皆以虚证为主；作为中医治法学说的主要内容之一，临床上在各种疑难杂症的辨证施治中，均有大量的临床应用，根据症候主次不同，在临床上多从肾论治不忘健脾，或从脾论治不忘补肾，或脾肾同治。“脾肾相关”学说作为五脏学说子系统，是对中医五脏学说的充实，在该理论指导下，邓铁涛教授及其后学者对内科杂病及肌肉疾病的中医诊疗及基础医学研究、药理学、临床医学等等方面的研究，推动了该理论的成熟和完善[15]。

3 “脾肾相关”理论防治跟骨骨折术后切口愈合不良的中医理论内涵

在临床上创伤患者往往伴有精神萎靡、纳食差、容易疲劳等脾虚的表现，祖国医学认为＂脾主肌肉和四肢＂，所以伤口愈合不良与脾之功能的荣枯密切相关。脾气充，运化水谷精微营养肌肉，肌肉丰满。反之，脾气虚弱，则肌肉组织不得濡养，往往就会出现伤口延迟愈合或经久不愈。如明代医家汪机在《外科理例》[16]中云：“肌肉，脾之所主也……乃气血盛衰使然”。因此脾的运化功能正常,四肢肌肉就充实,血液才能循脉内而行,而脏腑也就得以滋养。可见脾胃虚弱、气血亏虚乃是伤口愈合不良原因之一。精与血之间互为转化，肾精充足，可将其转化为肝血以充足血液。如《张氏医通》[17]所说：“精不泄，归精于肝而化清血。”而充足的血供是伤口正常愈合的必要条件之一，故而肾精的充实与否亦能影响伤口的愈合。《内经·刺法论篇第七十三》[18]曰：“黄帝问岐伯,五疫易相染……岐伯曰：‘……正气存内,邪不可干……即不邪干。’”创伤病人往往伴有正气亏损，手术切口更是破坏了人体正常的防御机制，因此容易感受外邪，引起伤口感染及延迟愈合的几率增加，而现今临床上抗生素的滥用导致细菌、真菌的耐药性增强，很多时候西医会束手无策。因此补益正气也是防治跟骨骨折术后切口愈合不良的重要一环，如能减少伤口感染的几率，会显著的提高手术的临床疗效及围手术期的管理质量。故中医对跟骨骨折术后切口愈合不良的防治应基于“脾肾相关”学说，采用补气健脾益肾之法，补益气血、活血祛瘀、调和脾肾以促进伤口恢复，预防并发症的发生。

4 “脾肾相关”理论防治跟骨骨折术后切口愈合不良的现代研究

严豪杰等[19]以为传统中医中药在治疗慢性难治性疮面及溃疡中可以较好的控制感染，并在祛除腐肉基础上起化腐生肌，改善患病部位局部的血液循环，调节人体生长因子，以促进疮口早期愈合。临床中常用的补益脾肾、活血祛瘀中药：党参、黄芪、桃仁、当归、赤芍、牛膝等[20]。黄芪具有补脾益气升阳的作用，并有托毒排脓之效，故有“疮家之圣药”之誉，因此常在临床上被应用于医治气血亏虚、疮疡内陷、脓成不溃或溃久不收的慢性难治性疮口。有动物实验表明[21]，黄芪可以通过提高血液中的血管内皮因子含量及促进创面的成纤维细胞增殖、迁移，从而达到促进伤口愈合的功用。杨凯麟等[22]通过网络药理学方法，发现了已知靶点所分成的四个模块与血瘀证的四个特性相对应，发现潜在作用靶点及其信号通路的富集所获得的128 个信号通路涉及血瘀证的多种病理生理过程，证明了桃仁-红花药对干预血瘀证的分子机制。这不仅为桃仁-红花药对的活血化瘀作用提供了理论依据及为未来的相关研究提供了基础,同时对桃仁-红花药对等传统药对作用机制研究提供新的思路。刘耀辉等[20]发现应用桃核承气汤加减对加速肿胀消退，缩短创伤发生后至手术前的观察稳定时间效果确切，亦可显著的降低患者术后切口发生局部皮瓣坏死的概率，这说明中医药在促进跟骨骨折后伤肢肿胀消退、改善局部血液循环具有良好的有效性和安全性，但在临床上仍然有一部分皮瓣的坏死是难以避免的。黄尊贤等[21]发现跟骨骨折术后口服补中益气汤能促进切口愈合，值得推广。桃红四物汤通过活血祛瘀的作用去除患肢的局部淤血，以促进血管再通、微血管形成来改善局部组织的缺氧环境及血供，为促进骨折及切口愈合提供良好的环境[23]。孙洪林等[24]发现将桃红四物汤运用现代科技手段制成纳米微粒剂应用于跟骨骨折手术后的患者能够有效缓解患者术后患肢疼痛程度、促进切口愈合，是值得广泛应用的一种新式中西医结合疗法。综上所述，基于“脾肾相关”理论促进跟骨骨折术后切口愈合的疗效确切，临床疗效较为显著，证明了“脾肾相关”学说的临床指导意义，同时也说明了补肾健脾益气的中药在防治跟骨骨折术后切口愈合不良方面是具有其可行性、科学性和应用前景的。

5 讨论

中医认为人是一个有机整体，每一方面发生变化，必然会引起其他方面随之改变，正所谓牵一发而动全身。而创伤性骨折不仅对病人造成了生理上的创伤，心理上也同样有巨大影响。生理上的气血亏虚及心理上的影响导致病人精神不振、纳差、易疲劳等均对病人的脾肾功能造成了较大影响，进而影响术后的恢复。基于“脾肾相关”理论防治跟骨骨折术后切口愈合不良正是从中医的整体观念出发，调节全身气血，调和脏腑，从而促进康复。跟骨骨折术后切口愈合不良作为临床上较多见的骨折术后不良并发症，其防治是提高病人生存质量的重要一环，“脾肾相关”理论为防治本病提供了新思路、新方法，但对相关中药方剂的临床应用及观察仍较少见，但相信随着现代医学对中药药理学及作用机制的不断深入研究及探讨，传统中医中药在骨科疾病的应用范围必将会更加灵活与广泛。