时春雷

（吉林省一汽总医院 急诊外科，吉林 长春 130011）

0 引言

近些年，随着人们生活水平的不断提高，人们的饮食结构也发生了巨大的变化，老年人心脑血管类疾病的发病率呈现不断上升的趋势，越来越多的老年患者通过口服抗血小板药物作为预防血栓的方法[1]。抗血小板药物帮助老年患者有效的降低了血栓的发生，但是药物的长期服用对于血小板功能起到了过度抑制的效果，导致患者发生脑出血的风险大大增加，同时在治疗的过程当中也存在一定的风险，可能会出现再出血的状况[2]。相关研究表明，患者长期服用抗血小板药物，其发生脑出血的几率要几倍于其他类型脑出血的发生几率，并且具有较高的死亡率[3]。受多种原因的影响，口服抗血小板药物的患者一旦并发脑出血则会导致颅内压明显升高，需要通过急诊手术干预，手术干预的难点在于手术过程中的止血较为困难，并且手术完成后容易发生再出血[4]。基于凝血功能障碍是手术的相对禁忌症，开展本次研究，研究的主要内容是口服抗血小板药物并发脑出血的急诊手术治疗效果，为保障研究的有效进行，特对2018 年8 月至2019 年10 月期间我院接诊的63 例口服抗血小板药物并发脑出血患者急诊手术效果进行回顾性分析，为本病的急诊手术预后进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象为2018 年8 月至2019 年10 月期间我院接诊的63 例口服抗血小板药物并发脑出血患者，其中包括男36 例，女27 例，患者年龄为53-68 岁，平均（60.5±2.3）岁，其中合并冠心病的患者有23例，合并高血压的患者有38 例，合并糖尿病的患者有2 例，所有患者均存在长期口服抗血小板药物的情况，患者经颅部CT 证实存在脑出血。本次研究对象的纳入标准：（1）患者的年龄需要在50 周岁以上；（2）患者经过两名以上的神经内科主治医师以上的医师进行确诊，且患者被诊断为原发性或继发性的脑出血；（3）患者每日口服阿司匹林剂量要大于100 mg，并且患者持续服药的时间需要在6 个月以上。研究对象排除标准：伴随严重的下肢静脉血栓以及肢体障碍的患者。

1.2 方法

对63 例口服抗血小板药物并发脑出血患者的资料进行仔细的收集、整理和分析。所有口服抗血小板药物并发脑出血患者发病后直到入院的时间在0.8-3 小时，平均（1.9±0.6）小时。患者入院后进行血压检测，检测的结果为收缩压在156-231 mmHg，舒张压为96-140 mmHg。通过格拉斯昏迷评分量表(GCS)对口服抗血小板药物并发脑出血患者进行测评，其中评分在3 分到5 分的患者有6 例，评分在6分到8 分的患者有45 例，而评分在8 分以上的患者有12 例。所有口服抗血小板药物并发脑出血患者均存在不同程度上的恶心、呕吐以及单侧瞳孔放大，严重者甚至出现了昏迷的情况。全体口服抗血小板药物并发脑出血患者均在接受手术治疗之前应用头颅CT 进行平扫检查，对患者的血肿位置进行仔细观察、并对血肿大小等情况进行详细的统计。在手术完成之后应用头颅CT 进行复查，观察血肿的恢复情况。手术前患者经影像学检查后显示脑血肿合并基底节出血38 例，脑叶出血16 例，小脑出血6 例，脑干出血4 例。血肿量的计算应用了多田公式：幕上是35-125 mL 之间不等，而幕下则是10-30 mL 之间不等。血肿最大是（6.1×4.9×6.6）cm3，最小是（3.0×1.8×2.7）cm3。患者的血小板数范围是165×109/L-287×109/L,指标处于正常水平[5]。

急诊手术方法：所有口服抗血小板药物并发脑出血患者均经急诊接受治疗，患者入院后立即停用其对抗血小板类药物的口服，同时对患者进行抗凝血药物干预，将患者血压维持在正常范围之内，避免其血压值发生过大的波动，并且密切关注患者的生命体征变化。其中有26 例口服抗血小板药物并发脑出血患者因为出血量较大的原因，导致患者出现了脑疝、同侧瞳孔改变的临床症状，医护人员通过静脉注射给予甘露醇后，在急诊对患者进行开颅去血肿清除联合去骨瓣减压术，术中医护人员对出血位置进行止血后，使用止血纱布贴敷在血肿腔中，并给予适量凝血酶进行输注。其中有28 例口服抗血小板药物并发脑出血患者因为颅内的活动性出血已经得到了有效的控制，所以在CT 的辅助之下对患者进行血肿穿刺置管外引流术，并且术后经引流管间接给予患者3 万单位的尿激酶，同时进行夹管操作在两个小时之后进行开放引流，经CT 复查颅内血肿情况，根据患者的实际情况确定是否进行拔出或者调整引流管的操作。其中有9 例口服抗血小板药物并发脑出血患者有慢性硬膜下出血血肿的情况，对于这几位患者实施钻孔血肿中心置管的方式进行治疗，治疗过程中先使用温盐水对血肿进行反复冲洗，直到冲洗液保持透亮、清洗后对患者进行留置引流管，2 天之后将引流管拔出，并对患者进行适当的处理。基于所有口服抗血小板药物并发脑出血患者颅内血液均存在不凝状态或者是低凝状态，所有患者在术后均需要给予30mg 的维生素K1，并对患者进行静脉推注以及肌肉注射凝血酶各1 万单位。并且对患者进行定期行脑CT 检查以及凝血指标检查，根据患者的实际情况对于仍然存在凝血异常状态或者新鲜出血的患者，需要及时的给予新鲜冰冻血小板和血浆的输注，直到患者的出血停止或者患者的血栓恢复至正常水平后停止干预。并且在手术完成之后需要对所有的患者进行为期半年的跟踪随访，对患者的实际情况进行记录存档[6]。

2 结果

26 例行进行开颅去血肿清除联合去骨瓣减压术的患者当中，部分患者在术中发现广泛性渗血，需要进行止血但是具有较大的难度，血肿清除之后进行观察没有发现明显的动脉存在喷血，所以通过对出血创面进行双极电凝进行烧灼，进行数次后止血效果欠佳并未达到预期效果，继而对出血创面通过止血纱和明胶海绵进行压迫处理，并将血凝酶喷淋在出血创面，取得一定的效果。患者术后经颅内CT复查后提示得知，血肿腔内出现新鲜出血点，且手术切口渗血比较明显，引流液以新鲜不凝血为主。其中3 例患者因脑疝时间过长，合并心、肺并发症加重而死亡，剩余23 例患者经半年随访显示有4 例患者生活可以自理，有19 例患者则出现了不同程度的后遗症。28 例在CT 下进行血肿穿刺置管外引流术的患者，有1 例患者因穿刺后出现出血，给予尿激酶后出血症状加重，临床建议调整为开颅血肿清除术联合骨瓣减压，但由于家属未能同意手术方案导致患者死亡。剩余27 例患者经半年随访显示有12例患者生活可以自理，有15 例患者则出现了不同程度的后遗症。9 例经钻孔血肿中心置管治疗后症状均得到了良好改善，经半年随访显示有8 例患者生活可以自理，有1 例患者则出现了不同程度的后遗症。

3 讨论

一项来自美国的调查资料显示[7]，长期服用抗血小板药物诱发脑出血的比例占所有原因导致脑出血的11%左右。本累患者群体通畅具有年龄大、合并高血压、存在吸烟和酗酒史等因素，因此增加了本病的急诊手术难度[8]，同时其预后也受到一定的影响，临床应对此类患者给予高度重视，并积极选择有效的治疗方案，改善其预后。在急诊手术治疗中，由于患者长期服用抗血小板药物，其凝血功能障碍出现严重异常，因此为患者预留一定的就诊时间对医生来讲具有一定的挑战性[9]。临床医生需要结合患者血小板生成速度预留时间，对于口服阿司匹林的患者建议在停药后的5-7 天后，血小板功能恢复正常后进行择期手术，但是由于大部分患者均发病较急，因此可以在急诊手术前输入适量新鲜血小板，已纠正其凝血功能[10]。对于急诊期间未能及时给予新鲜血小板的患者来讲，则可以采取自体血回输方法，但是术中需要严格控制失血量，这直接决定了手术的成功或失败，建议麻醉科应用洗涤自动输血系统[11]。本系统能够去除受损的肝素、红细胞与促凝血物质诱发的毒副作用，过程中也促进血小板、血浆以及凝血因子的回输到体内，因此经加工后回输的血液内血小板含量相对较低[12-13]。在本次研究中，部分患者在术中使用了新鲜血浆，迅速的纠正了凝血酶原时间活化部分凝血活酶时间，防止患者因为失血过多而影响到术后自身的凝血功能，造成凝血酶原转化为凝血酶导致血浆凝固所需的时间以及活化部分凝血活酶时间发生对应的延长。

综合以上所陈述的内容可以得出，对于口服抗血小板药物并发脑出血患者进行急诊手术的效果虽然可以起到一定的效果，但是并没有达到预期的效果，口服抗血小板药物并发脑出血患者需要尽早给予促凝药物，快速纠正自身的凝血指标，能够有效的促进其术后恢复。