沈音

（苏州市第九人民医院 产科，江苏 苏州 215000）

0 引言

产后期是产妇经历渐进性变化以及一系列快速的生物、心理、社会变化的时期，在此期间，产妇的家属也可能由于要适应这些变化而承受巨大的压力。剖宫产后也会带来一些与手术和麻醉相关的生理、心理以及并发症问题[1,2]，在以往的研究中，有文献报道了剖宫产后早期最常见的问题是手术切口区域疼痛，难以独自照顾婴儿、活动不耐受、疲劳、失眠、母乳喂养问题、乳腺炎和腹部胀气。此外，最经常遇到的社会心理问题包括了由于较晚见到婴儿而引起的烦躁，由于无法在家中维持好母亲的角色而引起的焦虑，由于剖宫产分娩而感到内疚，孩子的母亲依恋不足，害怕体型扭曲[3]。其他的研究也报道了一些因素，诸如疼痛、疲劳、麻醉等多种因素在剖宫产分娩后对母乳喂养和舒适性产生负面影响，导致婴儿的母亲依恋延迟[4]。反射疗法与特定的身体器官相对应，涉及将直接局部压力作用于手部或足部上的特定点，作为用于自然愈合的替代和补充疗法[5]。反射疗法的起源可以追溯到5000 年前的古代中国和印度[6]。反射疗法是在任何情况下都可以进行的简单、非药理学和非侵入性的方式，反射疗法的哲学基于传统的中国经络理论[5]。尽管反射疗法缺乏全面的科学依据，但有研究报告称，反射疗法与其他形式的按摩一样，可以增加放松和舒适度，因此可以增加产妇的泌乳[7]。在以往的调查母乳喂养和反射疗法之间的关联性的研究表明，接触反射疗法的产妇的母乳喂养得分高于未接触反射疗法的产妇[7]。在对产后妇女进行的几项研究中，强调反射疗法可提高睡眠质量，同时减少疲劳、压力和抑郁感，是护士用来减少产后问题影响的护理干预措施之一[2,8]。许多初产妇在产褥期或分娩后由于麻醉和疼痛而出现压力、疲劳、焦虑和难以开始哺乳等问题，由于这些可预防的问题，婴儿无法获得足够的母乳。借助反射疗法，护士可以在早期开始干预产妇泌乳，尤其是对于剖宫产分娩的产妇，提供有效的母乳喂养和提高产妇的舒适度，减少不必要的药物使用，并通过减少配方奶喂养来减少费用支出。通过足底反射疗法，可以预防婴儿因缺乏母乳而发生的脱水和感染性疾病，并可以防止因补充食物而导致的猝死。本研究探讨了足底反射疗法对进行剖宫产分娩的产妇的泌乳、母乳喂养和产妇舒适性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2019 年12 月期间在我院产科进行剖宫产的100 例产妇，随机分为接受足底反射疗法的观察组和常规护理的对照组，每组各50 例。纳入标准：①≥18 岁；②孕周≥37 周；③单胎活产；④生命体征稳定；⑤自愿参加研究。排除标准：①患有带状疱疹、真菌、湿疹、疣等感染性疾病；②有脓肿、开放性病变或伤口、瘢痕组织、水肿、血肿、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、凝血病、静脉曲张；③脚趾畸形、近期骨折或脱位、筋膜和肌腱撕裂；④患有焦虑和抑郁等精神疾病。两组产妇的基线资料对比无显著差异(P＞0.05)，见表1。

表1 两组产妇的基线资料

1.2 方法

1.2.1 数据收集流程

数据分两个阶段收集，第一阶段通过面对面的术前访谈收集社会人口统计学数据，访谈对象是在我院产科病房接受剖宫产并符合纳入标准并接受参与研究的产妇。此外，还对这些产妇的身体健康状况进行了评估，以确定她们是否符合研究标准。第二阶段在剖宫产之后，术后大约3小时拜访了所有产妇，以使其稳定并从麻醉中恢复过来。观察组的足底反射疗法大约在剖宫产术后3 小时开始，在术后第1、2 和3 天每天记录所有产妇的LATCH 评估，泌乳状况(VAS)问卷和初乳的确切时间，在第3 天结束时开始使用GCS。

1.2.2 反射疗法干预措施

足底反射疗法是通过手和手指技术在足底的反射点上施加压力的按摩疗法，这是一种有效且无害的方法，可用于在体内提供自由的能量流[5]，由具有足底按摩丰富经验的护士按照标准程序进行足底反射治疗。

1.2.3 反射疗法的具体步骤

准备一个温度适宜的房间，让产妇感到放松，在确保适当的足部卫生并检查产妇有无使用乳霜或乳液后，护士要求产妇裸露足部。当产妇处于半坐位时进行反射疗法，护士在产妇的膝盖下放一个小枕头以防止疲劳，将要进行足底按摩的脚保持45°角。观察组在剖宫产术后3 小时进行足底反射疗法，右脚足底按摩连续10 分钟，左脚足底按摩20 分钟，连续30 分钟，每天3 次，每8 小时1 次，持续3 天。

1.2.4 反射疗法的流程时间

餐后至少一小时开始进行足底反射疗法，如下所示：

（1）护士的手洗净并揉搓至所需温度后，将少许凡士林涂在产妇足部以提供润滑。

（2）右足进行2 分钟的预热和放松活动。

（3）在右足预热后，依次对右足底对应的大脑、垂体、甲状腺和甲状旁腺、膈肌、肺、肾上腺、肝脏、胸部和上下淋巴结的反射点进行8 分钟的反射疗法，以消除麻醉和疲劳的负面影响[9]。

（4）右足反射治疗完毕后，再进行左足反射疗法。对左足底与身体相关的反射点进行了反射疗法，包括大脑和垂体(2 分钟)、甲状腺和甲状旁腺(2 分钟)、肺(2 分钟)、胸部和上淋巴结(2 分钟)、下淋巴结(2 分钟)、肾上腺和肝脏(2 分钟)、大肠和小肠(2 分钟)以及太阳神经丛(1 分钟)，总共15分钟，对膀胱、卵巢和输卵管的反射点施加压力5分钟[9]。

护士在进行足底反射疗法时，要求产妇说出感到的舒适感。建议她们在同一天喝大量的水，以便在反射疗法后排泄体内毒素。

1.2.5 对照组的护理步骤

对照组的产妇仅接受常规护理，没有接受足底反射疗法。观察组产妇除接受反射疗法外，均接受和对照组相同的产后常规护理。产后常规护理包括对产妇及其婴儿的身体检查、新生儿护理以及母乳喂养帮助。

1.3 评估指标

1.3.1 调查问卷

调查问卷是护理研究人员根据文献资料编制的，共有50 个调查项目[3,10,11]。在调查问卷中，前7 个问题调查了产妇的社会人口统计学特征，例如年龄、婚姻状况、工作状况、教育水平、收入水平、家庭类型和社会保障，而其他问题则评估了产妇和婴儿的特征，例如怀孕史、孕周、新生儿特征、初乳开始时间、剖宫产分娩原因、母乳喂养状况、母乳喂养成功率、与麻醉有关的疾病以及产妇需要协助的其他情况。

1.3.2 母乳喂养图表系统(LATCH)

LATCH 是一个图表系统[12]，其中有5 个分类项目用于评估母乳喂养。由于护士更倾向于使用主观描述，如较差、一般、良好来记录和评估母乳喂养，因此LATCH 提供了一种系统的方法来收集有关各个母乳喂养时间的信息。图表系统在0～5 分之间打分，以表明母乳喂养的关键组成部分。每次母乳喂养均根据总分进行评估，总分低于10 分表示产妇得到了支持[12]。首字母缩写词LATCH 的字母分别表示评估的区域：“L”代表婴儿紧贴乳房的程度，“A”代表可见的吞咽程度，“T”代表产妇的乳头类型，“C”代表产妇的乳房、乳头舒适度，“H”表示婴儿支撑乳房的程度。

1.3.3 母乳喂养满意度的视觉模拟满意度量表(VASPS)

VASPS 量表用于确定产妇的母乳喂养满意度，视觉模拟满意度量表结合了两种广泛使用的量表，视觉模拟疼痛量表和Wong-Baker 量表的特征[13]。VASPS 是一种新的评分系统，旨在衡量接受医疗护理的患者的满意度。它可用于客观、实用地衡量个体对护理的满意度。在量表中，有一条扁平的线，其两端各有一个面，一个位于线的左端，表示完全不满意，另一个位于右端，表示最高的满意度。产妇在这条线上画了一个十字符号，与医疗满意度相对应。在评分过程中，研究者通过在一把尺子上指定这个十字符号，其中水平线的每1/5 都有标记，从而在0～3 之间分配一个分数(0=完全不满意，1～2=稍微满意，3～4=满意，5=非常满意)[13]。视觉模拟量表(VAS)作为泌乳开始的标志，如Mauri等人所做的研究一样，VAS 量表被用于通过产妇的自我报告来评估哺乳期乳房的变化。哺乳的最初体征被评估为乳房紧张、乳房热度增加和乳房疼痛，并从0(无体征)到10(最有力的体征)进行评分[14]。VAS 是一种主观量表，在许多没有有效性和可靠性分析的研究中用于评估不同的症状，如疼痛、满意度、过敏性症状、厌食、焦虑和哺乳期适应症[14-17]。

1.3.4 舒适度调查表(GCS)

通用舒适量表(GCS)由Kolcaba[18]于1992 年开发，采用GCS 量表评估剖腹产或阴道分娩后产妇的生理、心理和社会文化舒适度，这些舒适区 域也构成了标尺的子维度。使用5 点Likert 量表包括34个项目，范围从最高的舒适度5 分(强烈同意)到最低的舒适度1 分(强烈不同意)，反向问题应用于带有否定语句的项目。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件对研究所得数据进行分析，使用Kolmogorov-Smirnov 正态性检验测试数据正态分布的适当性。作为描述性统计值，使用数字、百分比、平均值±标准差。使用Pearson 卡方检验和Fisher 精确检验比较各组之间的分类变量，使用Mann-Whitney U 检验、独立样本t检验和Kaplan-Meier 检验检验比较组间数值变量。在根据时间比较数值变量时，使用单因素方差分析或Friedman 秩方差分析检验。对于所有检验，P＜0.05 是统计学显著性的标准。

2 结果

2.1 两组产妇LATCH 图表系统评分比较

观察组产妇在第1、2 和3 天与对照组相比，观察组的母乳喂养评分明显更高(P＜0.001)。当分别评估两组产妇在前3 天的LATCH 母乳喂养得分的变化时，发现两组的第1、2 和3 天的平均母乳喂养得分均升高(P＜0.01)，见表2。

表2 两组产妇LATCH 图表系统评分比较（)

表2 两组产妇LATCH 图表系统评分比较（)

2.2 两组产妇母乳喂养满意度评分比较

观察组产妇每天的母乳喂养满意度平均得分均高于对照组(第1 天P＜0.01，第2 天和第3 天P＜0.001)。两组产妇的母乳喂养满意度得分从第1天到第3 天逐渐增加(P＜0.01)，见表3。

表3 两组产妇VASPS 评分比较（)

表3 两组产妇VASPS 评分比较（)

2.3 两组产妇初乳的开始时间比较

观察组产妇的平均初乳时间(2.8±0.3）h 比对照组(8.8±1.5）h 要短，根据Kaplan-Meier 分析，两组之间的差异显著(Log Rank：Mantel-Cox χ2=9.247，P=0.002)。

2.4 两组产妇的乳房泌乳症状比较

两组产妇在剖宫产术后第1 天的平均乳房张力、乳房热度和乳房疼痛评分均无显著差异(P＞0.05)，然而在第2 天和第3 天，观察组产妇的乳房张力、乳房热量和乳房疼痛的平均得分显著高于对照组(P＜0.001)。当分别比较每组中前3 天两组产妇的乳房张力、乳房发热量和乳房疼痛的变化时，观察组和对照组在第1、2 和3 天的变化有显著性差异(P＜0.001)，见表4。

表4 两组产妇的乳房泌乳症状比较（)

表4 两组产妇的乳房泌乳症状比较（)

续表

续表

2.5 两组产妇产后舒适度调查问卷的评分比较

观察组产妇在产后总舒适度及其分类领域，即生理、心理、社会文化舒适度的平均得分均明显高于对照组(P＜0.001)，观察组产妇比对照组更加舒适和放松，见表5。

表5 两组产妇GCS 评分比较（)

表5 两组产妇GCS 评分比较（)

3 讨论

在本研究中，观察组产妇的初乳和泌乳时间较短，她们的母乳喂养满意度得分和产后舒适度均高于对照组。有研究报告称，与其他类型的按摩类似，足底反射疗法可增加舒适感和放松感，因此可能有助于母乳喂养和泌乳[7,19]。在本研究中，观察组产妇在第1、2、3 天的母乳喂养得分明显高于对照组，观察组产妇的母乳喂养满意度得分显著高于对照组。有研究证明反射疗法对初产妇阴道分娩时使用LATCH进行母乳喂养的反射疗法的效果，观察组产妇每天进行20 分钟的反射疗法，每天3 次连续3 天，发现接受反射疗法的产妇的母乳喂养得分比对照组高[19]。在Danasu[7]的研究中，每天对60 例泌乳不足的初的初产妇和经产产妇实施反射疗法，连续5 天，并研究了反射疗法对初乳和维持泌乳的影响。该研究报道，在母乳喂养量表中，测试前和测试后得分之间存在统计学上的显著差异，而反射疗法对初乳和维持泌乳方面是有效的。反射疗法可通过减轻产后产妇的疼痛和压力，达到放松状态，有助于激素平衡，是一种有效的催乳方法。在本研究中，观察到观察组产妇的平均初乳时间(2.8 小时)比对照组的平均时间(8.8 小时)明显短。李秀兰[20]在一项涉及200 例(观察组100 例，对照组100 例)产后产妇的研究中，对足部进行了10～15 分钟的足底反射疗法，每人总共30～120 小时，李秀兰评估了初乳时间，发现观察组在（43.47±12.39）小时后开始泌乳，而对照组的初乳时间是（66.97±28.16）小时，与泌乳率相关的产妇满意度在干预组为98%，对照组为67%。本研究的初乳时间有关的发现与李秀兰的研究相似，但是在本研究的产妇中开始得更早。李秀兰的研究显示，分娩后的最初30 个小时内，产妇每天仅做一次反射疗法。但是在本研究中，产妇在麻醉后恢复过来后，每天最多进行3 次反射疗法。因此，这两项研究之间的这种差异可以认为是基于在本研究中的反射疗法是在较早的时间进行的，平均每天应用反射疗法的次数更高。泌乳症状中，在产后第1天两组产妇的平均乳房张力、乳房发热和乳房疼痛水平相似。但是观察组产妇在第2 天和第3 天的平均乳房压力、乳房发热和乳房疼痛评分均高于对照组。与对照组相比，观察组产妇在第2 天和第3 天开始出现泌乳迹象。可以认为，反射疗法可通过增加产妇产后的乳房压力、乳房发热和乳房疼痛程度并提早开始泌乳来支持母乳喂养和母亲依恋。产后护理的其中一个目的是通过加强母亲依恋来支持母乳喂养并提高产妇的舒适度，许多产妇在产后可能会感到疼痛、压力、疲劳和焦虑，尤其是在剖宫产分娩的产妇中，这种并发症的发生率更高，可能对母亲依恋的开始产生负面影响。在本研究中，证明观察组产妇比对照组产妇更舒适和放松。在以往对产妇的舒适度的研究表明，与阴道分娩的产妇相比，剖宫产分娩的产妇经历的疼痛、疲劳、麻醉不良影响、气道痉挛和便秘等身体不适等因素要多得多，并以更高的比率对产妇舒适度产生负面影响[21]。Aksoy Derya[22]的研究报道，剖宫产的产妇按照产后舒适理论提供的护理干预提高了产后舒适水平。以往的研究报道，经历剖宫产或任何产后手术的产妇面临着更多与新生儿护理有关的问题，这些妇女的母亲的依恋可能会晚些开始。

综上所述，足底反射疗法在较短的时间内开始泌乳和产生初乳，足底反射疗法的应用对剖宫产的产妇在产后期间提供了缓解和放松，并增加了产妇的产后舒适度。这是一种简单、创新、有效的剖宫产分娩后开始和维持泌乳的方法，也是产妇母乳喂养满意度和产后舒适度的保证，均在产后护理目标的范围内。