袁水琴，王 华，徐鑫芬，李秋芳

浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006

母乳是新生儿天然、安全的食物，不仅为其提供营养，同时也是药物，可增强新生儿抵抗能力及免疫力，保障正常生长发育[1]。世界卫生组织及联合国儿童基金会等建议婴儿在6个月以内纯母乳喂养[2]。无论是早产还是足月分娩，所有的产妇都会经历相同的泌乳过程,包括乳腺发育阶段、泌乳启动阶段、泌乳建立阶段以及泌乳维持阶段。四个阶段相互关联，成功的泌乳启动对达到充足的母乳供应，从而实现纯母乳喂养非常重要。目前已有母乳喂养评估工具，如母乳喂养评价量表、母乳喂养自我效能简表等[3-4]，但这些工具判断方式比较主观，并不能准确评估和预测能否成功泌乳，因此需要开发其他方法。文献报道，在泌乳启动的过程中，一些生物标志分子会发生浓度变化，比如乳糖浓度升高、钠离子浓度降低等[5-6]。母乳中钠离子浓度变化可以提示泌乳进程。本文综述了母乳中的钠离子浓度变化与泌乳启动的相关性，探讨了用钠离子浓度变化作为泌乳成功启动标志的可行性。

1 产后泌乳启动的机理

乳腺含有大量的腺泡和4～18个主乳导管，妊娠第15～20周乳腺进入分化期，也称为泌乳Ⅰ期，乳腺上皮细胞开始分化为泌乳细胞[7]。到妊娠第22周左右，泌乳细胞具备分泌乳汁的功能，此时分泌的乳汁大部分会被身体重新吸收，并且体内的孕酮也会阻止大量母乳堆积或流失。在分化期泌乳细胞间的致密连接没有形成，泌乳细胞之间的缝隙称为细胞旁路(paracellular pathways，PCP)，PCP使泌乳细胞合成的物质能够进入细胞间质，细胞间质中的物质也能进入腺泡内。分娩结束后进入临床泌乳启动期，也称为泌乳Ⅱ期。这一过程受到人体分泌的多种激素调节，产妇分娩后胎盘剥离，血中孕酮急剧下降，对催乳素的抑制作用解除，进而触发泌乳细胞间的致密连接形成，PCP逐渐关闭，把腺泡内的乳汁与细胞间质隔离开[8-9]。腺泡内外物质无法流通，泌乳细胞合成的乳糖保留在腺泡中，渗透压增大，使更多的水分进入腺泡，从而导致泌乳量迅速增加。一般泌乳启动发生在产后36 h左右，在随后的36 h乳汁量升高，从50 mL/d增加到500～600 mL/d。如果产妇产后72 h未能成功启动泌乳，则称为泌乳Ⅱ期延迟，泌乳延迟常伴随着不良的母乳喂养结局[10-11]，包括新生儿病理性体质量下降、母乳喂养行为不佳以及配方奶使用等。若此时加以干预，让婴儿或使用吸乳器频繁吸乳，产妇仍有可能实现泌乳[12]，若得不到有效干预，将会导致继发性泌乳失败。

2 泌乳启动时乳汁相关标志物变化及临床意义

判断产妇泌乳启动的标准主要有三种：一是采用产妇自述是否感觉乳房充盈的主观判断[13]；二是产妇用吸乳器吸乳，连续3次达到20 mL以上, 但这不能直接反映哺乳时的奶量；第三是哺乳前后称重，测量婴儿乳汁摄入量，这种方法操作不方便而且也不能直接提示是产妇的泌乳问题还是婴儿吸吮有效性的问题。已有研究关注PCP关闭后乳汁成分的变化，从乳汁标志物的浓度曲线分析泌乳启动的情况[14]。泌乳启动时至少有4种乳汁成分发生变化，包括钠离子、乳糖、蛋白质和柠檬酸盐，其中最早发生变化的是乳汁中的钠离子和乳糖。随着致密连接形成，乳糖不再通过上皮细胞进入血液，钠离子、氯离子也不再进入腺泡的间质空间，导致钠离子、氯离子浓度降低，乳糖和柠檬酸盐浓度增加，这些变化先于乳量增加表现出来，至少提前36 h，可预示乳量的大量增加。随后是蛋白质的变化[15]，特别是分泌型免疫球蛋白A和乳铁蛋白浓度增加，这两种保护蛋白在产后48 h维持高水平，2 d后由于乳量增加的稀释作用浓度急剧下降[16]。研究也发现柠檬酸、葡萄糖和游离磷酸盐的浓度增加与乳量增加呈比例，然而由于个体间的差异太大而不能使用其中任何一种物质作为产妇泌乳启动的标志。乳汁内的生物标志物浓度变化可提示乳腺PCP是否闭合[17]，母乳中处于正常范围的生物标志物种类越多，吸出的奶量也越多。而且产后初期PCP关闭过程是动态、可逆的，与之相应的，产妇的泌乳量也出现对应的动态变化。因此检测乳汁标志物浓度变化，可用于泌乳延迟或失败高危人群的识别，进而提供相应的临床干预手段，为产妇提供前瞻性、个性化、有效的泌乳支持。

3 乳汁钠离子浓度与临床泌乳启动的关系

3.1 钠离子浓度变化是产后泌乳启动的客观评估指标

在上述提到的标志物中，钠离子浓度的检测方便快速，是临床实验室常规的检测指标，同时也是国外大部分泌乳标志物研究中一直纳入的指标。钠离子浓度不受饮食、排乳方法、取样先后的影响，而且其所需样本量小，不影响母乳喂养。

3.2 钠离子浓度阈值

既往研究发现产后3～8 d乳汁中钠离子浓度≤16 mmol/L为正常，高于此值则需要干预。这是目前常用的参考值。Tie等[18]对健康足月儿产妇泌乳启动标志物的研究中发现，钠离子均值的参考范围为1.2～23.0 mmol/L，产妇产后当天开始频繁哺乳，母乳中钠离子浓度从约60 mmol/L下降至产后第3天约20 mmol/L，泌乳成功启动。Boss等[19]的研究中发现，乳汁中钠离子产后第3天应小于35 mmol/L，产后第6天应小于36 mmol/L。Fok等[20]发现，在产后第1天钠离子浓度最高，之后快速下降，到第4天钠离子浓度开始逐步稳定。钠离子浓度在初乳中的平均水平为61.3 mmol/L，成熟母乳中钠离子浓度为4～5 mmol/L[21]。目前对泌乳高危人群乳汁中钠离子的研究较少，钠离子浓度正常值、产后何时下降到正常值尚无统一标准，需进行进一步的研究。

3.3 钠离子浓度对产后早期成功泌乳具有高度预测性

钠离子浓度的正常下降对成功泌乳具有高度预测性，钠离子浓度越高、持续时间越长，提示乳汁生成受损且泌乳失败的风险更高。产后第7天的母乳中钠离子浓度的异常升高是导致母乳喂养失败的重要危险因素[22]。母乳钠离子浓度与吸乳频率、纯母乳喂养的持续时间具有相关性，产后8～12次/d的吸乳频率可以确保高危产妇乳房得到更多刺激[23-24]，使其的泌乳量更高，钠离子浓度更低。Hoban等[14]的研究结果提示了在早产儿产妇中，成功建立泌乳(产后14 d泌乳量>500 mL)的产妇母乳中钠离子浓度更早进入正常范围，平均中位时间为产后第3.5天。因此产后初期母乳中钠离子浓度能够辅助判断泌乳量，在某种程度上初始浓度越高，钠离子下降至正常范围所需时间越长，泌乳成功的可能性越低。

3.4 通过钠离子浓度曲线评估早期泌乳问题以提供精准的护理干预措施

产后2周是泌乳建立的窗口期[25]，可以通过检测母乳中钠离子浓度评估PCP的关闭情况，进而用乳汁钠离子浓度变化曲线评估泌乳不足的原因。如果钠离子浓度迅速降低并维持在正常范围内，说明PCP有效关闭，意味着婴儿吸吮有效，泌乳启动成功。如果初始钠离子浓度降低，随后钠离子浓度升高，说明后期吸吮刺激频率减少导致已经关闭的PCP重新开放。如果初始钠离子浓度降低并维持较低水平，说明PCP关闭，但产妇可能存在乳房问题，如乳腺手术或腺体发育不良，导致乳汁生成减少。如果初始钠离子浓度较高，说明PCP可能没有及时关闭，乳房受到吸吮刺激不足或产妇存在激素相关问题，如胎盘残留、甲状腺功能减退等。根据不同的原因，提供针对性的护理措施和合适的干预手段，帮助产妇母乳钠离子浓度迅速下降，更有利于临床改善泌乳高危人群的母乳喂养结局。

4 结语

成功的泌乳启动是后续泌乳建立及维持的先决条件，母乳中钠离子浓度变化可以跟踪泌乳进程，有助于客观准确地预测是否正常启动泌乳，便于临床护士在早期泌乳窗口期采取主动精准的护理干预措施来帮助泌乳启动高危群体，以期提高产妇泌乳量，提高纯母乳喂养率。国内外针对母乳生物标志物的研究比较有限，同时由于样本量、采样时间或检测方法的不同，研究结果数据也有差异，有必要开展大样本、操作流程标准的研究。未来还需要针对钠离子浓度的变化和早产、糖尿病、肥胖等高危产妇群体的泌乳启动进行进一步研究。