王志剑 廖云华 赵 勇 许 牧 许 刚 魏建梅 张学学 张达颖

（南昌大学第一附属医院疼痛科，南昌 330006）

带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 为带状疱疹 (herpes poster, HZ) 最常见的并发症或后遗症，其中胸背部是带状疱疹最常累及的区域，约占总病例数的50%～70%[1]。该病带来的疼痛或/和精神心理及社会适应障碍可严重降低病人的生活质量，进而加重相应家庭和社会负担。伴随人口老龄化的加剧，其发生率和临床治疗需求不断增加。HZ和PHN 的发病机制复杂，虽然当前临床治疗方法多样，但早有研究主张宜尽早采用神经阻滞治疗[2,3]。传统依赖触诊解剖实施胸背部神经阻滞，存在精准性欠佳、镇痛不够完善、并发症发生率相对较高等问题。随着超声引导技术在临床的广泛应用，各类有创操作朝着可视化、精确化的方向发展。超声无放射性损伤，可直观显示胸膜、胸椎附件、肋骨、重要血管及目标神经部位，能够实时观测药物注射及弥散情况，有利于精准实施治疗和避免气胸、脊髓麻醉等并发症的发生，因而在胸背部引导实施神经阻滞操作具有明显优势。我科采用超声引导下胸椎间孔神经阻滞治疗胸背部PHN，并与皮内注射阻滞治疗胸背部PHN 进行对比观察，研究表明超声引导下胸椎间孔神经阻滞术是治疗胸背部PHN 安全有效的方法，尤其适用于治疗激惹触痛型PHN，而各型总体疗效均高于皮内注射阻滞治疗，临床观察总结报道如下。

方 法

1.一般资料

本研究方案经南昌大学第一附属医院伦理委员会批准，病人及家属签署操作知情同意书。选择自2018 年1 月至2019 年6 月符合纳入标准的PHN 病人40 例，按随机数字表法分为观察组（A 组）采用超声引导下胸椎间孔神经阻滞术和对照组（B 组）采用皮内注射阻滞治疗，每组各20 例，同时根据每例主要临床特点进行分型，包括激惹触痛型（以痛觉超敏为特征）、痹痛型（以对浅感觉减退和痛觉过敏为特征）和混合型（兼有以上两型的部分或主要表现），见表1。

纳入标准：①有明确胸背部带状疱疹病史，受累神经支配区为一侧T3-T10范围内；②胸背部带状疱疹皮损消退痊愈后疼痛仍持续存在超过1 个月；③视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS)评分＞ 6。

排除标准： ①心、肺、肝及肾功能不全者；②血糖控制不良的糖尿病（空腹血糖＞ 8 mmol/L，餐后2 h 血糖＞ 10 mmol/L）；③合并拟穿刺局部或全身性感染；④严重的凝血功能障碍；⑤不适合进行局部穿刺神经阻滞的其他情况。

2.治疗方法

（1）观察组（A 组）：①基础药物治疗：普瑞巴林胶囊（乐瑞卡，辉瑞制药有限公司），用药计划：第1 天：75 mg，口服，每晚1 次，第2～3 天：75 mg，口服，每日2 次，第4 天：150 mg，口服，每日2 次，之后按此法维持治疗，连续服用4 周；牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液（神经妥乐平，日本脏器制药）7.2 IU 静脉滴注每日1 次（避光），连续使用1 周；②超声引导下胸椎间孔神经阻滞术：根据病人疼痛部位、皮肤色素沉着和瘢痕分布确认受累的胸神经根节段并做相应体表定位；病人取俯卧位，双侧上肢外展置于头下或躯干两侧，胸腹下垫枕使之处于舒适状态，连接心电监护仪，监测脉率、血压和血氧饱和度；使用超声成像系统 (Philips) 和凸阵探头(2～5 MHz)，术野常规消毒铺巾，用无菌套膜包裹探头，将探头放置于需要阻滞的肋间隙平面（与胸椎纵轴垂直），先显示胸椎棘突-横突-胸膜平面影像（见图1），再适当下移探头显示胸椎棘突-椎板-胸膜平面影像（见图2），椎板外侧缘下方即为椎间孔外口部位（见图2），按平面内技术调整穿刺针尖到达椎间孔外口部位，回抽无血、无气，即可注药；每个节段各注射消炎镇痛液3 ml；配制消炎镇痛液：2%利多卡因4 ml、复方倍他米松7 mg/1 ml、维生素B60.2 g/4 ml、维生素B120.5 mg/1 ml，生理盐水10 ml，共计20 ml；每7 天治疗1 次，连续治疗3 次为1疗程。

（2）对照组（B 组）：①基础药物治疗同A 组；②皮内注射阻滞治疗：根据病人疼痛区域实施相应局部皮内阻滞治疗，常规无菌操作，注射点以皮肤出现橘皮样变为准，注射消炎镇痛液充分覆盖疼痛区域；消炎镇痛液的配制同A 组；每7 天注射1 次，连续注射3 次为1 疗程。

3.疗效评定

治疗前及疗程完成后第3 天、3 月和12 月进行疼痛程度评估。采用VAS 评估各组病人治疗前后疼痛程度，0 为无疼痛，10 为最剧烈的疼痛；治疗后疼痛评分较治疗前基数降低 ≥ 50%为明显改善[4]，根据明显改善例数计算显效率（显效率=明显改善例数/本组总例数×100%）。

4. 统计学分析

图1 S 棘突 TP 横突 P 胸膜

结 果

1.两组一般资料比较

两组病人各型之间在例数、病变节段数、年龄、性别和病程上比较差异无统计学意义（见表1）。

2.两组治疗前与疗程完成后第3 天 VAS 评分比较

两组各型疗程完成后第3 天的VAS 较治疗前均有明显的下降；疗程完成后第3 天观察组各型VAS 评分降低较对照组更明显，差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表2）。

3.两组治疗后显效率比较

观察组各型治疗后3 月和12 月显效率均明显高于对照组；观察组中，激惹触痛型治疗后3 月显效率明显高于痹痛型和混合型，激惹触痛型和痹痛型治疗后12 月显效率明显高于混合型，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，见表3）。

对照组病人阻滞治疗后局部皮肤有不同程度的淤青，于阻滞治疗后5～7 天内消散。两组治疗中及治疗后均无其他严重并发症（如气胸、血胸、晕厥、感染、脊髓麻醉等）发生。

讨 论

图2 S 棘突 VP 椎板 P 胸膜 IF 椎间孔外口

表1 两组病人一般资料的比较(n = 20, ±SD)

表1 两组病人一般资料的比较(n = 20, ±SD)

组别 例数 病变节段数 年龄（岁） 性别（男/女） 病程（月）激惹触痛型对照组 9 2.4±0.5 59.4±6.0 2/7 3.8±1.5观察组 11 2.7±0.5 60.2±6.5 4/7 4.1±1.4痹痛型对照组 7 2.5±0.6 58.7±6.2 3/4 3.7±1.8观察组 6 2.4±0.5 63.0±6.1 3/3 3.7±1.0混合型对照组 4 2.3±0.6 62.0±2.0 1/3 4.8±1.9观察组 3 2.8±0.5 63.3±7.9 1/2 4.5±2.4

表2 两组治疗前与疗程完成后第3 天VAS 比较(n = 20, ±SD)

表2 两组治疗前与疗程完成后第3 天VAS 比较(n = 20, ±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前相比；#P ＜ 0.05，与观察组相比

激惹触痛型 痹痛型 混合型治疗前 治疗后3 天 治疗前 治疗后3 天 治疗前 治疗后3 天对照组 7.1±1.1 3.8±1.2*# 7.0±1.2 3.7±0.5*# 6.8±0.5 3.8±1.0*#观察组 6.7±0.8 2.0±1.3* 6.8±0.8 2.7±1.2* 7.6±0.6 3.3±1.5*组别

表3 两组治疗后显效率比较(n = 20)

PHN 是典型的因病毒感染、破坏而导致的神经病理性疼痛，根据临床特点可分为激惹触痛型（以痛觉超敏为特征）、痹痛型（以对浅感觉减退和痛觉过敏为特征）、混合型（兼有以上两型的部分或主要表现）和无激惹型[5]。研究表明PHN 病变主要在于周围神经损伤，同时中枢神经疼痛信号处理系统异常亦参与其发生发展[6]。国外早有研究认为针对HZ 和PHN 宜尽早采用神经阻滞治疗[2,3]。神经阻滞治疗PHN 的机理主要在于减轻初级传入感受器产生异位电活动，减轻神经干持续性的炎症反应，阻滞交感神经并改善受损神经根的营养，阻断疼痛的恶性循环等，即通过外周和中枢双重机制抑制或减轻PHN[6,7]。

本研究针对各型胸背部PHN 进行了超声引导下胸椎间孔神经阻滞治疗与皮内注射阻滞治疗的临床对照研究。从表2 可以看出，两组各型疗程完成后第3 天VAS 评分较术前减低，说明在基础药物治疗的基础上，根据受累的胸神经根节段相应实施超声引导下胸椎间孔神经阻滞治疗和根据病人疼痛区域实施相应局部皮内阻滞治疗均可较快速减轻各型胸背部PHN 病人的疼痛程度；比较两组间疗程完成后第3 天VAS 评分减少数，观察组各型较对照组减少数值更明显，说明实施超声引导下胸椎间孔神经阻滞治疗较皮内阻滞治疗更能于疗程完成后第3 天减轻各型胸背部PHN 病人的疼痛程度。从表3 可以看出，观察组各型治疗后3 月和12 月显效率均明显高于对照组，说明实施超声引导下胸椎间孔神经阻滞治疗的近中期显效率均高于皮内阻滞治疗者；而观察组中又以激惹触痛型治疗后3 月和12 月显效率较高，说明相对于痹痛型和混合型，超声引导下胸椎间孔神经阻滞术更适用于治疗激惹触痛型PHN。

关于疼痛区域皮内注射阻滞治疗PHN，有研究认为其机制是抑制外周炎症反应，阻断皮肤伤害性痛觉感受器的异常放电[8]；临床采用皮内阻滞联合口服药物治疗PHN，其效果明显优于单纯口服给药，也可减少口服药物的使用剂量[9]。

不同于皮内注射阻滞在外周痛觉伤害性感受器水平进行干预，实施椎间孔神经阻滞治疗主要在于神经根水平进行调制。从应用解剖角度上看，胸椎间孔外口是胸神经根分出前、后分支的所在，在该处注药可准确、迅速作用于目标胸神经根，同时药物亦可能向内弥散作用于背根神经节、甚至到达胸椎硬膜外间隙组织，向外则可能弥散作用于胸脊神经前后支、交通支和交感神经链。神经阻滞用消炎镇痛液中的低浓度局麻药有助于阻滞神经对疼痛信号的传导，改善局部血运和神经组织供氧及代谢，阻断疼痛的恶性循环；糖皮质激素有阻断或减少炎症介质产生，抑制纤维细胞增生和粘连，发挥抗炎、消除水肿作用，局部注射小剂量糖皮质激素不仅使注射局部保持较高的药物浓度，同时可减少药物全身性不良反应；维生素类具有营养神经细胞，辅助修复神经鞘与促进其再生作用，利于恢复神经的正常功能[10]。

本研究两组治疗中及治疗后均无诸如气胸、血胸、晕厥、感染、脊髓麻醉等严重并发症发生，说明规范的超声引导下胸椎间孔神经阻滞治疗具有较靠的安全性，其主要因素在于超声引导下可直观显示胸背部各层面重要组织结构，较传统依赖触诊解剖穿刺更加精准便捷，包括对传统存在穿刺困难或阻滞不准确的高位胸段神经也适用。同时超声引导下能够实时观测药物注射及弥散情况，与以往依靠大剂量的药物弥散来达到阻滞效果相比可减少药物用量，安全性明显提高[11]。

设若将椎间孔神经阻滞和皮内注射阻滞二种疗法联合应用，即在不同神经水平开展PHN 的神经调制治疗，是否更利于提高各型PHN 的整体疗效值得进一步探索研究。