施丽燕 万燕杰 徐 静

（上海市浦东新区公利医院疼痛科，上海200135）

三叉神经带状疱疹后神经痛是水痘-带状疱疹病毒感染三叉神经节或其分支后发生的一种严重并发症，属于神经病理性疼痛。在三叉神经的三个分支中，眼部(V1)带状疱疹的发病率为19%[1]，是上颌支(V2)和下颌支(V3)的20 倍[2]。既往三叉神经三个分支的带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)的有效治疗手段是经皮卵圆孔穿刺三叉神经半月节治疗，但在三叉神经的所有分支中，V1支的治疗是最困难的，因为会出现严重的并发症，包括角膜炎和角膜溃疡[3]。因此V1 支急性期带状疱疹的评估和积极治疗尤为重要，避免发展为后遗神经痛。对于伴有严重皮损或疼痛剧烈的V1 带状疱疹性神经痛病人，常规的曲马多和普瑞巴林可减轻疼痛，但因神经损伤严重，镇痛的疗效不佳。因此，寻找一种治疗V1 带状疱疹性神经痛发作并防止其进一步发展为PHN 的方法是非常重要的。

带状疱疹发展为后遗神经痛后，PRF 是目前临床使用较多的治疗方法。PRF 通过对神经纤维传导电生理产生抑制而干扰神经冲动的传导，从而减轻疼痛。而PRF 治疗的成功率取决于治疗的精确穿刺和准确定位。在超声引导下的治疗即可精准定位，同时避免了CT 或普通X 线引导下的放射性损伤。临床研究表明预防PHN 发生的关键时间是带状疱疹发病的1 个月之内[4]。因此本研究中，将超声引导下神经阻滞与脉冲射频治疗进行比较，评估对三叉神经V1 支急性期带状疱疹性神经痛病人的临床疗效以及是否能进一步防止PHN 的发生。

方 法

1. 一般资料

本研究已通过上海市浦东新区公利医院伦理委员会审核，且取得入选病人及家属的知情理解，并签署治疗知情同意书。选择2017 年7 月16 日至 2019 年12 月31 日我科住院的三叉神经V1 支带状疱疹病人，符合入选标准病例50 例，采用随机数字表法均分为眶上神经阻滞组（NB 组）和脉冲射频组（PRF 组），每组25 例。其中男27 例，女23例，年龄50～82 岁。病程为3～26 天。

纳入标准：有明确的一侧V1 支配区带状疱疹病史，病程＜ 30 天，视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分 ≥4 的中重度疼痛者。

排除标准：癫痫、三叉神经痛或颅内占位损伤；血液病或异常凝血；严重肝肾功能不全或严重的心肺疾病；药物滥用；无法配合治疗。

2. 治疗方法

（1）口服药物：曲马多缓释片（产品批号：10102397，厂家：北京萌蒂制药有限公司）每日100～200 mg，每日2 次；普瑞巴林胶囊（产品批号：20160021，厂家：辉瑞制药有限公司）每日150～300 mg，每日2 次。

（2）眶上神经阻滞组：病人仰卧位，眶上神经穿刺点位于眶上孔，紧邻眶嵴上方，以瞳孔内侧线作为眶上神经的参考点，在超声（型号：M-TURBO，SonoSite）引导下，行平面内技术；回抽无血后，再注入0.2%罗哌卡因（生产批号：171015CA，厂家：江苏恒瑞医药）+ 1.75 mg 复方倍他米松（生产批号：N033153，厂家：MSD Merck Sharp & Dohme AG）的混合液共0.5 ml。病人在治疗后2 h 卧床休息。疗程中间隔1 周再做1 次上述治疗。

（3）脉冲射频组：病人仰卧位，将射频装置的电极板固定在同侧小腿上。眶上神经穿刺点位于眶上孔，紧邻眶嵴上方，以瞳孔内侧线作为眶上神经的参考点，在超声（型号：M-TURBO，SonoSite）引导下，行平面内技术；用0.5%利多卡因（生产批号：A1706231，厂家：山东华鲁制药有限公司）麻醉进针点后，将灭菌射频针（21 g，长100 mm，活动针尖长5 mm）沿既定穿刺角度引导至眶上切迹处（见图1）。穿刺到位后置入射频电极（型号：PMK-21-100，Bylis）连接射频仪（型号PMG-230，Bylis），测定电阻抗（神经组织一般为 300～500 Ω），行感觉50 Hz 电流进行感觉功能刺激测试，0.3 V 内复制出V1 支配区麻刺感，设定自动脉冲射频模式，予 42℃、2 Hz、120 s 标准脉冲射频治疗3 次；在手术过程中观察病人的反应，必要时进行调整。病人在治疗后2 h 卧床休息。疗程中隔1 周再做1 次上述治疗。

图1 射频穿刺针准确穿刺至眶上孔Fig. 1 Radiofrequency puncture needle accurately punctured to the supraorbital foramen

3. 疗效评定

（1）疼痛程度评估采用VAS 评分：0 为无疼痛，1～3 分为轻度疼痛，可以耐受，不影响夜间睡眠；4～6 分为中度疼痛，影响睡眠；7～10 分为重度疼痛，严重影响生活。记录治疗前及治疗后1 周、4 周和12 周的 VAS 评分。

（2）镇痛药曲马多和普瑞巴林的剂量：曲马多起始用量50 mg，每晚1 次，根据疼痛程度逐步增加至100 mg，每日2 次。普瑞巴林起始用量75 mg，每晚1 次，根据疼痛程度逐步增加至300 mg，每日2 次。

（3）根据治疗后疼痛评分较基线降低≥ 30% 认为临床有效，降低≥ 50% 为明显改善[4]，根据明显改善例数计算显效率（显效率 = 明显改善例数 / 本组总例数 ×100%）。

（4）PHN 发生率的评定：依据治疗后1 个月时的VAS 评分：0～3 分为痊愈；＞ 3 分表示PHN 发生，并计算发生率。PHN 发生率(%) =（发生PHN 的例数/总病例数）×100%。

4. 统计学分析

所有数据用SPSS 19.0 统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，采用t检验，计数资料采用X2检验，组内多个时间点采用重复测量方差分析，对临床并发症或不良事件进行描述性分析，P＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

1.病人的一般情况

两组病人在性别、年龄、治疗前VAS、合并症、病程等方面差异无统计学意义（见表1）。

2.疼痛评分

两组治疗前VAS 评分对比，差异无统计学意义，两组治疗后VAS 评分与治疗前相比均减低(P＜ 0.05)，但PRF 组治疗后1 周、4 周、12 周VAS 评分均显著低于NB 组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，见表2），说明脉冲射频治疗可明显降低病人的疼痛。

3.曲马多、普瑞巴林计量

PRF 组治疗后4 周、12 周曲马多计量显著低于NB 组，差异均有统计学意义。PRF 组治疗后1 周、4 周、12 周普瑞巴林计量显著低于NB 组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，见表3）。

4. 临床疗效

治疗1 周后，PRF 组的显效率为88.0%，NB组的显效率为68.0%，治疗4 周后，PRF 组的显效率为96.0%，NB 组的显效率为80.0%。治疗12 周后，PRF 组的显效率为96.0%，NB 组的显效率为68.0%（见表4）。两组各例术中及术后均无严重并发症（如穿刺区域的感染、血管损伤、视力异常等）发生。

5. PHN 发生率

治疗4 周，NB 组4 例病人疼痛影响夜间睡眠，VAS ＞ 3 分，PHN 的发生率为16.0%。PRF 组0 例病人疼痛影响夜间睡眠，VAS ＞ 3 分，PHN 的发生率为0%（见表5）。

表1 病人一般资料 (n = 25, ±SD)Table 1 General data of the patients (n = 25, ±SD)

表1 病人一般资料 (n = 25, ±SD)Table 1 General data of the patients (n = 25, ±SD)

合并糖尿病2-DM神经阻滞组(NB) 11/14 65.4±9.4 12.4±6.5 5.6±1.0 20.0% 12.0%射频组(PRF) 16/9 66.3±6.2 19.7±4.9 5.6±0.8 12.5% 16.0%组别Group 性别（男/女）Gender (M/F)年龄（岁）Age (Y)Duration VAS 合并高血压HTN病程

表2 两组病人VAS 评分比较 (n = 25, ±SD)Table 2 Comparison of the VAS between two groups (n = 25, ±SD)

表2 两组病人VAS 评分比较 (n = 25, ±SD)Table 2 Comparison of the VAS between two groups (n = 25, ±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前相比，compared with pre-treatment；△P ＜ 0.05，与神经阻滞组相比，compared with NB group.

治疗后Post-treatment 1 w 4 w 12 w神经阻滞组(NB) 5.6±1.0 2.6±1.1* 2.0±1.5* 1.8±1.3*射频组(PRF) 5.6±0.8 1.0±0.8*△ 0.7±0.5*△ 0.5±0.5*△组别Group 治疗前Pre-treatment

讨 论

PHN 是带状疱疹皮疹治愈后留下的一种持续性神经病理性疼痛，是老年人带状疱疹感染后最常见的并发症。PHN 的发病率和治疗费用随年龄增长而增加。50 岁以上的带状疱疹性神经痛病人发生PHN的概率为40%，而70 岁以上的发生率高达75%[4,5]，其中疼痛时间持续超过1 年的概率为：10～49 岁组为4%～10%，50～79 岁组为18%～48% ，对病人睡眠质量和生活质量造成严重影响。

三叉神经是面部主要的感觉神经。带状疱疹最初感染后，病毒潜伏在三叉神经节内。随着人体免疫系统的下降，潜伏的带状疱疹病毒可以重新激活并复制，与感染神经节相关的周围神经会出现病变[6,7]。严重的炎症反应可发生在侵犯的神经节中，表现为神经元水肿、坏死和神经内出血，从而导致神经性疼痛[8]。在本研究中，NB 组随访4 周后，仍有16%病人发展成PHN，说明常规的局部麻醉剂和糖皮质激素对伴有剧烈疼痛的V1 支带状疱疹性神经痛的疗效是欠佳的。因此寻找一种治疗V1 支带状疱疹性神经痛疼痛发作并防止其进一步发展为PHN 的方法是非常重要的[9]，这种预防策略符合国际上对慢性疼痛管理[10,11]。

三叉神经PHN 引起的疼痛与身体其他部位的PHN 不同，治疗难度更大[12]。既往三叉神经PHN的治疗是经卵圆孔三叉神经半月节的治疗。由于卵圆孔位于颅底，操作需入颅，可能会出现面部麻木、角膜反射减弱和颅内出血等并发症[13]。因其并发症严重，精准到某一分支困难，后续临床逐渐开展三叉神经神经干的射频治疗。对于V1 支，经超声引导可提高了穿刺的准确性、手术疗效和避免两孔解剖变异的可能性，操作经济、简便、无放射性损伤。因此，本研究选择超声引导下V1支PRF 治疗。

PRF 是一种不连续脉冲电流(20 ms, 2 Hz)的技术，使组织温度在间歇时间内扩散，调节神经，减轻神经损伤后的疼痛[14]。PRF 已被证明可导致短暂的神经内水肿和胶原沉积而无结构改变[15]。电镜下观察到轴突超微结构损伤、膜异常、线粒体形态、微管和微丝解体[16]，但均为可逆性。在本研究中发现PRF 组VAS 随时间下降明显，提示PRF 治疗V1支带状疱疹性神经痛是有效的。研究发现，在PHN中发现背角萎缩以及感觉神经节中纤维化，细胞轴突和髓磷脂丢失以及纤维化[17]，这可能也是PRF在PHN 中疗效欠佳的原因之一，因此在发生PHN前进行干预可提高镇痛效果。有研究表明PRF 上调c-Fos 表达[18]和增加突触传递变化[19]。这些机制可能导致神经可塑性的改变，从而有助于PRF 的长期治疗效果。在本研究中，随着时间的推移，VAS 持续下降。药物剂量减少和PHN 发生率的减少，也支持了PRF 的长期镇痛作用。

表3 两组病人曲马多、普瑞巴林计量比较(n = 25, ±SD, mg/d)Table 3 Comparison of the tramadol and pregabalin dosage between two groups (n = 25, ±SD, mg/d)

表3 两组病人曲马多、普瑞巴林计量比较(n = 25, ±SD, mg/d)Table 3 Comparison of the tramadol and pregabalin dosage between two groups (n = 25, ±SD, mg/d)

△P ＜ 0.05，与神经阻滞组比较，compared with those in NB group.

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表4 两组病人经治疗后临床显效率(n = 25)Table 4 Clinical efficiency of two groups after treatment (n = 25)

表5 两组病人经治疗后PHN 发生率(n = 25)Table 5 The incidence of PHN in the two groups after treatment (n = 25)

本研究也存在不足：①没有长期随访。PHN 的治疗目标是获得长期的疗效。本研究只随访了3 月，尚不能说明超声引导下脉冲射频治疗V1 支带状疱疹的长期疗效；②样本量有限。一种治疗方法的有效性需要大样本、多中心的随机对照研究才能体现，本研究的样本量只满足随机对照研究的最低需求，结果也只是单中心的前瞻性结果，有待于进一步进行大样本、多中心研究，以取得更有力的临床证据。

综上所述，PRF 的应用可显著减轻V1 支带状疱疹性神经痛病人的疼痛。建议在对于伴有剧烈疼痛的V1 支带状疱疹性神经痛病人中，可考虑应用PRF 以控制疼痛和预防PHN。