杨涛 祁烁 王晓桐

摘要 舌诊是中医辨证论治中的重要参考依据，其属于中医望诊的内容，舌诊广泛应用于中医临床各种疾病的诊疗中，对于恶性肿瘤疾病同样注重舌象的诊察。本文基于对近10年来恶性肿瘤舌象研究文献的整理和分析，阐述舌诊在恶性肿瘤疾病中的研究现状，综合结果发现多数研究认为肿瘤疾病患者舌象的特点以“瘀”为主，但不同瘤种间舌象特征会有区别，且舌象与肿瘤疾病种类、临床分期、病理类型等存在相关性，但多属小样本研究，尚未发现规律性。此外，肿瘤舌象的微观研究也逐渐增多，不同舌象背后的生物学行为，有待我们用更大的数据量去挖掘和分析。

关键词 恶性肿瘤;舌象;中医;综述;研究进展

Abstract Tongue diagnosis is an important reference in traditional Chinese medicine （TCM） syndrome differentiation and treatment. It belongs to the content of TCM inspection. Tongue diagnosis is widely used in the diagnosis and treatment of various diseases， and it also focuses on the diagnosis of tongue image for malignant tumors. Based on the collation and analysis of the literature on tongue image of malignant tumors in recent 10 years， this paper expounds the current research status of tongue diagnosis in malignant tumors. Most studies proved that the tongue images of patients with malignant tumors were mainly characterized by “blood stasis”， and that tongue images were correlated with the types of tumors，clinical stages and pathological types et al， but mostly samples of studies were so small that we cannot found regulation. In addition， the microscopic study of tongue images of tumors is also increasing. However， the biological behavior behind different tongue images needs more data to be excavated and analyzed.

Keywords Malignant tumors; Tongue image; Traditional Chinese medicine; Review; Research progression

中图分类号：R273 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.20.032

舌诊是中医望诊中的重要内容，中医诊疗过程中重视诊察舌象，早在《黄帝内经》中就将舌诊与各脏腑的联系进行阐述，如《灵枢·经脉》云：“肝者，筋之合也，筋者聚于阴气，而脉络于舌本也”“手少阴之别……循经入于心中，系舌本”“足太阴之脉连舌本，散舌下”，指出了心肝脾三脏之经脉与舌相连。因此，自古以来中医通过舌诊判断病邪之性质、深浅与气血阴阳之盛衰，正如《医门棒喝》所云：“观舌本可验其阴阳虚实，审苔垢即知其邪之寒热浅深也”。传统舌诊的内容较为丰富，包括舌色、舌质、舌形、舌苔、舌神和舌下脉络等方面，对临床诊治疾病具有重要指导意义。恶性肿瘤是临床的常见类疾病，其发病率和病死率不断增长，严重威胁着人类的健康。随着中医药防治肿瘤研究的不断深入，逐渐显示出中医药治疗恶性肿瘤的优势，主要体现在改善患者症状、减轻放化疗不良反应、延长生存期等方面。舌诊作为中医重要的诊疗手段之一，深入研究肿瘤患者的舌象特点，对于提高中医药诊治恶性肿瘤疾病的疗效来说意义重大。近年来，针对恶性肿瘤舌象的研究不断丰富和深入，我们检索中国知网数据库近10年的研究文献，并梳理总结，现综述如下。

1 胃癌

1.1 舌象基本特征研究 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，关于本病的舌象研究也较为丰富。在胃癌患者舌象基本特征方面，有研究发现胃癌组较常见胃肠疾病及健康人群更易出现红绛舌、淡白舌和青紫舌[1]，李廷廷[2]也研究发现胃癌患者舌色主要以青紫为主，在该研究中青紫舌主要见于未行手术和行姑息术的患者，而经根治性手术治疗的患者舌色以淡红舌为主。其中胃窦癌组和贲门癌组青紫舌所占的比例较大（贲门癌占比最大），而胃体癌组患者舌色以淡红舌为主，说明胃癌肿瘤部位可能与舌色相关。舌形方面，有研究认为胃癌患者以胖大舌为主，而舌苔以白腻苔常见。舌面外周少苔或无苔对胃癌的诊断、治疗也有很大意義[1];在早期胃癌患者中，绛舌和淡白舌者居多，舌苔方面以黄腻苔患者占比最大，而且舌下脉络曲张也常见于早期胃癌患者中[3-4];手术、化疗是胃癌治疗中的主要手段，有研究者发现这些抗肿瘤治疗对患者的舌象有明显影响。初次诊治且无明显转移灶的胃癌患者中，术前舌色多为红舌、薄黄苔，在术后1周左右舌色则以暗红舌多见，舌苔变为白厚腻苔为主[5]。还有研究发现胃癌患者化疗后齿痕、胖大舌明显加重，而舌苔较化疗前更为厚腻[6]。

1.2 舌象与分子标志物 近年来，针对胃癌患者舌象的微观研究增多。有研究发现不同舌苔的胃癌患者血清代谢物质不同，提示其舌苔形成的机制不同，如薄白苔的形成可能与胆固醇代谢增强、氧化应激增强等密切相关，白厚苔的形成可能与性激素代谢紊乱相关，黄厚苔与口腔半胱氨酸代谢菌群异常增殖相关等[7]。韦虹等[8]通过研究胃癌患者有根舌苔与无根舌苔的差异蛋白标志物，共鉴定出12个表达差异蛋白质，这些蛋白可能影响人体的胃气强弱;现代研究已证明EGFR与多种实体瘤的发病密切相关，EGFR靶向药物也广泛应用于临床，在胃癌舌象研究中有研究者发现胃癌患者血清EGFR水平与舌苔有相关性，且胃癌患者较正常人群血清EGFR含量上升[9-10]。此外，转化生长因子α（TGF-α）也是一种与肿瘤相关的因子，研究发现胃腺癌患者血清TGF-α的表达与舌色和舌质相关[11]。

1.3 舌苔与菌群 舌苔菌群的研究也是近年来的热点，其属于现代微生态学研究的范围，舌苔微生物与人体内环境稳定及某些疾病的发生相关。有研究者通过对新发胃癌患者健康体检者的舌苔菌群分析，结果显示病例组和对照组分别有31个和10个分类单元具有苔色显著差异，仅有5个和2个分类单元具有苔质显著差异，其中黄苔慢生根瘤菌科和代尔夫特菌属相对丰度均显著高于白苔[12]。胡捷[13]通过研究发现胃癌组的舌苔厚度明显厚于健康对照组，且厚苔的菌群多样性明显低于薄苔。舌苔菌群方面，胃癌组变形菌门的相对丰度明显小于健康对照组，而放线菌明显多于对照组，可见胃癌患者与健康者拥有不同的舌苔菌群构成。

1.4 舌苔与内镜 内窥镜是消化系统疾病常用的诊疗工具，胃镜可直接观察胃黏膜的形态，这类似于中医望诊的延伸，而且越来越多的研究发现胃癌患者舌象与其镜下表现存在关联。有研究发现在胃癌患者中，黏膜色泽与舌色有一定相似性，如胃镜象病灶黏膜色泽以白为主的患者，舌色以淡白者为多[14]。胃黏膜病灶色泽为充血、出血者以绛舌、紫舌多见。舌形方面，镜下病灶黏膜色泽以红为主或充血、出血者，其舌形以胖大舌、裂纹舌、瘀斑舌多见，且多伴有舌下络脉曲张。此外，镜下病灶表现与舌苔也存在相关性，胃镜象病灶周围黏膜状态正常者，舌苔多为正常。病灶周围黏膜状态为黏液分泌物或皱襞粗大者，舌苔多表现为黄腻。病灶部位无苔者，舌苔以薄白苔多见，而病灶部位覆盖白苔时，舌苔以白厚苔多见;病灶部位覆盖黄苔或污秽者，舌苔以黄腻苔多见。

综上可知，胃癌患者舌色以红绛和青紫为主，舌苔以腻苔为主，舌形方面研究报道不够充分。见表1。此外，手术、放疗和化疗等治疗也能对患者舌象产生显著影响。不同舌苔表现的胃癌患者间血清代谢物质、菌群存在差异。胃镜作为消化系统疾病常用的诊疗手段，在胃癌的诊断和治疗中起到重要作用，有研究者将胃癌患者镜下表现与舌象相联系，如镜像下病灶黏膜色泽、周围黏膜状态、病灶覆苔情况等。现有研究认为，镜下病灶色泽与舌色常表现一致，胃镜像病灶覆苔情况也与舌苔表现相关。

2 食管癌

食管癌是常见的消化道肿瘤之一，在国内外均有较高的死亡率，我国食管癌患者以鳞癌为主，食管癌的发生于生活习惯、饮食结构等因素相关，在我国有很多食管癌高发区域。四川省盐亭县就是食管癌高发地区之一，有研究者采用舌面诊测信息采集系统分析该地区1 825例受检者，其中包括正常组、癌前组和食管癌组，结果发现红舌在癌症组中分布频率最高，绛舌则主要分布在癌前组[15]。在舌苔方面，癌症组中黄白相兼苔分布频率较高，癌症组少苔比率明显高于正常和癌前组。在舌体特征表现方面，癌症组胖舌、裂纹舌、舌边尖红3种特征出现频率为最高，且经回归分析发现裂纹舌是食管癌及癌前病变发生的相关危险因素。还有研究者通过观察新疆喀什地区食管癌患者放疗前后舌象变化，发现放疗前后患者舌质均以黯红为最多，而厚苔、腻苔或厚腻苔放疗后较放疗前占比有所下降[16]。此外，食管癌患者舌象、镜下表现和病理类型间存在一定关系，早期I、II和III型患者舌色多为淡白色，进展期I、II型患者舌象多为红色、胖大舌，III型则多为绛舌、裂纹舌，IV和V型患者多为紫舌、瘀斑舌;舌苔方面，早期I、II和III型患者多为白厚苔，进展期I、II型为薄黄苔，III、IV和V型多为黄腻舌。而且食管内镜像黏膜表现与舌色、舌苔、舌形及舌下脉络均具有一定相关性[17]。也有研究者通过观察食管癌患者的舌苔菌群发现，黄厚腻苔组的舌苔菌群密集度和多样性均显著高于正常薄白苔组，且黄厚腻苔组菌群分布较反流性食管炎患者、健康对照组有明显区别[18]。

食管癌舌象研究中，多数认为此类患者舌色以红舌为主，舌苔以白苔多见，其次是黄白相兼，舌形以胖大舌和裂纹舌多见。见表2。不同病理类型和临床分期的食管癌患者，舌象也存在明显差异。食管癌的病理类型、内镜下病灶表现、舌苔微生物同样与舌象存在一定关系，但这些类型研究相对较少，有待进一步深入探索。

3 肺癌

3.1 舌象特征研究 肺癌的全球发病率和死亡率均是所有癌症之首，故其一直是国内外癌症领域研究的热点。在肺癌的舌象研究中，关于“瘀”质舌象的研究较多，这也强调了“瘀”在肺癌疾病发生发展中的重要作用。有研究者通过观察肺癌患者中医证型及舌象分布特点，发现在372例患者9种单一证型中，阴虚证、热毒证中红舌多见，而其余7种证型均以暗舌多见[19]。另有研究同样发现肺癌患者中以紫暗舌最为多见[20]，通过现代化的分析检测方法，也发现肺癌患者舌色参数以偏紫、红舌为多[21]。杨澍等[22]通过R、G、B值量化观察肺癌患者舌象，发现肺癌患者血瘀舌的相关参数高于非肺癌者和正常人。在肺癌发生远处转移的患者中（脑转移、骨转移、肝转移），同样以青紫舌、红色最为常見[23]。此外，青紫舌程度随病情进展逐渐加重，有研究发现临床分期越晚的肺癌患者舌象青紫程度越重[24]。另有研究对肺癌患者舌象进行深入分析，发现肺癌组患者存在微血管数减少、上皮层变薄、血流状态以虚线状和断线状为主等舌微循环障碍的表现[25]，还有研究者发现肺癌“瘀”质舌象患者凝血功能相关指标均较非“瘀”质差异有统计学意义，如INR降低、FIB升高;全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数等血流变学指标也较非瘀血舌质组均有明显升高[26-28]。

肺癌患者舌形以胖大、齿痕较为多见，且两者常相兼出现，其次为裂纹舌，舌下络脉亦曲张明显（Ⅱ度曲张为主）;舌形在不同病理类型间存在差异，鳞癌及小细胞肺癌以胖大和（或）齿痕舌最常见，其舌下络脉曲张也明显高于其他肺癌，而腺癌裂纹舌的比例较高[29];肺癌患者舌苔以腻苔（黄腻苔、白腻苔）多见，从临床分期来看，III期、IV期患者以黄腻苔为主，早期患者则薄白苔居多;舌苔同样与病理分型相关，研究发现腺癌以少苔（兼无苔）、薄白苔为主，鳞癌、小细胞肺癌则以腻苔多见[30-31];肺癌患者舌苔脱落细胞学也是研究的热点，鲁琴等[32-33]通过研究发现舌苔脱落细胞的MI、MV的改变与肺癌的中医证型有关，同时舌苔脱落细胞的LDH、SDH、ACP活性与中晚期肺癌中医证型存在一定的内在联系。肖婷婷[34]还发现中晚期肺癌患者舌苔脱落细胞细菌总量高于正常人群，同时肺癌组舌苔脱落细胞Bcl-2、EGFR表达明显较高。还有研究者认为则将肺癌患者舌苔脱落细胞形态学指标与分期存在相关性[35]。

3.2 舌象动态研究 抗肿瘤治疗会同样对肺癌患者舌象产生明显影响，研究者们用润燥、腐腻、裂纹等指数来评估舌象变化情况。有研究认为在中西医结合或单纯化疗后1个月左右，肺癌患者舌象润燥、腐腻指数较前升高，厚薄指数降低，而裂纹指数则结果不统一[36-37]。也有研究通过直观观察发现，化疗后紫暗舌、厚腻苔、齿痕舌和裂纹舌的出现率高于化疗前[38-39]，而放疗可增加舌红、少苔的程度[40]。

3.3 舌象的生物学研究 针对肺癌患者舌象的生物学研究较少，有研究发现肺癌患者暗舌、腻苔患者的VEGF水平相对较高，且气血瘀滞证者血清VEGF值明显高于其他證型者[41]。还有研究对患者舌苔微生物样本进行测序分析，发现厚苔组舌苔微生物丰度和多样性较其他2组均低，提示肺癌患者舌苔微生物的多样性和差异性可能是引起患者舌苔增厚的原因之一[42]。

综上可知，在肺癌舌象研究中，大多数研究发现肺癌患者以“瘀”质舌象多见。见表3。也针对肺癌舌象进行了深入研究，发现肺癌患者存在血管形态或血流状态方面的舌微循环障碍表现，通过有关血液流变、凝血功能的研究发现，此类患者存在血液高凝风险，说明肺癌患者的主要病机以“血瘀”多见。肺癌舌苔的研究也较为充分，有研究发现舌苔与肺癌患者临床分期相关，而且不同病理类型的患者舌苔表现存在差异。此外，舌苔脱落细胞的研究将细胞成熟指数（MI）、成熟价值（MV）等参数与肺癌证型、临床分期相关联;同样，化疗、放疗等常用的治疗方法能对患者舌象产生影响。

4 其他肿瘤

4.1 乳腺癌 乳腺癌是最常见的女性肿瘤之一，近年来全球发病率呈上升趋势。关于本病的舌象研究相对较少，有研究采用舌色测定仪对乳腺癌和肺癌患者舌象进行分析，发现乳腺癌淡红舌和淡白舌的比例均高于肺癌，而紫舌比例明显低于肺癌[43]。在乳腺癌患者白苔、黄苔与健康对照组间，唾液和血清中均存在差异表达蛋白，乳腺癌组和健康组间共筛选出9个唾液差异蛋白和11个血清差异蛋白，乳腺癌白苔组和黄苔组间则有16个唾液差异蛋白和6个血清差异蛋白[44-45]。说明乳腺癌患者和正常人群间以及乳腺癌不同舌苔者间，生物学行为存在差异。

4.2 结直肠癌 在我国结直肠的发病率呈逐年上升趋势，严重威胁着人们的健康，但关于本病的舌象研究相对不足。研究发现在不同证型的大肠癌患者中，舌下络脉的表现（长短、粗细、颜色、形态、瘀点瘀斑）不同，湿热蕴结证、瘀毒内阻证患者舌下络脉长度明显长于虚证中的脾肾两虚、肝肾阴虚证的舌下络脉长度[46]，说明实证患者的舌下络脉更为明显。在舌苔脱落细胞研究中，发现EGFR表达的强弱与舌苔厚薄、苔色相关。厚苔组的舌苔脱落细胞EGFR的表达强于薄苔组及花剥少苔组，黄苔组则比白苔组强[47]。

4.3 肝癌 肝癌死亡率是仅次于胃癌和食管癌的第三大消化系统恶性肿瘤，然而肝癌舌象的研究数量也比较少。有研究认为肝癌瘀血舌象患者在疼痛发生率、门脉高压发生率、疼痛评分等方面高于非瘀血舌象者，且舌下脉络明显增宽的患者，大便潜血阳性率、门脉高压发生率均较高。在不同分期中，Ⅰ、Ⅱ期患者以薄、厚苔为主，Ⅲ期患者多见少苔、剥苔。

此外，还发现胆红素升高组患者厚苔及少苔患者较正常组多[48]。索拉菲尼治疗后的肝癌患者较治疗前暗红舌、白腻苔、胖大齿痕舌的比例增加[49]。

5 肿瘤综合性研究

有部分研究在纳入研究对象时不区别瘤种，对恶性肿瘤整体或不同瘤种间分析比较。在各类肿瘤中，紫暗舌、瘀斑舌、舌下脉络曲张占到了很大比例，齿痕舌和胖大舌常见于肿瘤患者中，舌苔则以薄白苔和白腻苔多见[50-51]。而不同肿瘤又有其较为特征性的表现，有研究认为肝癌中紫暗舌、瘀斑舌最为常见，且肝瘿线为肝癌的特征舌象。乳腺癌及卵巢癌中点刺舌占有相当比例，肺癌中裂纹舌较多。舌苔方面，胃与食管癌多见少苔或无苔，而黄腻苔在乳腺癌、大肠癌以及肾癌中较多[51]。

综合性研究中也发现抗肿瘤治疗对舌象的影响，有研究发现肿瘤患者稳定期大部分舌色较淡，而在术后、放疗后舌质多绛红，多数化疗后的患者舌苔黄厚或厚腻，而放疗后则表现为舌干红无苔[52]。另有研究还发现化疗可加重患者舌的“瘀”象，化疗后以紫暗、瘀斑舌为主，舌形则以胖大及齿痕为最多，且厚腻苔的比例较前明显增加。放疗则可能使津液耗伤，患者舌质以裂纹及点刺为主，舌苔则以剥脱苔及白干苔为常见[51，53]。此外，还有研究发现肿瘤患者舌上皮细胞凋亡指数与TNM分期存在着负相关[54]。

6 讨论

从近10年肿瘤舌象的研究来看，除了舌色、舌苔、舌质，舌下脉络等典型舌象特征研究外，随着微生物学和分子生物学的发展，研究者们开始重视舌象的微观研究，脱落细胞形态学、菌群、分子标志物等微观的研究也越来越多的应用于舌象研究中。此外，随着数字化和图像分析处理技术的发展，舌象的的研究趋于客观量化，如舌色RGB、HSV、LAB参数以及舌苔润燥、腐腻等指数的应用，这使得舌象的研究更为规范，舌象数据分析处理通量明显提升。这些技术的进步使得传统舌象的研究也不仅仅停留于人工判断，现代化仪器和图像分析技术使舌象研究量化，能够快速得到更为客观准确的结果。

综合研究结果来看，不同肿瘤间舌象分布特点不同，但“瘀”类舌象表现在各种恶性肿瘤患者中较为常见，多表现为舌色暗紫、舌面瘀斑、舌下脉络曲张等特点，同时腻苔、胖大或齿痕舌也常见于肿瘤患者。但针对特征性舌象表现特点的研究较少，如“肝瘿线”“瘀斑舌”等。在以黏膜腔为主的消化道肿瘤中，还将内镜下病灶表现与舌象相联系，结果显示两者常存在一致性，这也体现出我们中医“司外揣内”的特色;研究者们还重视临床常见的抗肿瘤治疗对患者舌象的影响，发现手术、放化疗、分子靶向药物等治疗能导致舌象发生明显变化，提示这些治法或药物对人体气血阴阳产生不同性质的影响，也许我们通过对抗肿瘤藥物药性偏颇的研究，可以为不同舌象患者在选用治疗方案时提供新的指导参考;微观研究中，针对EGFR、VEGF、TGF-α等常见肿瘤相关分子研究较多，发现不同舌象患者分子表达水平不同，但尚属小样本研究。舌苔菌群和脱落细胞的研究也存在结果差异较大，还未能形成具有指导意义的结果。目前的研究中，多数研究结果说明了恶性肿瘤患者舌象存在一定特点，但其中大多为小样本研究，尚未形成具有实际指导意义的方案，且舌象未与肿瘤发生风险、临床分期、转移和进展情况、生存期等实际临床问题建立联系，这些方面也是值得我们去深入研究的。此外，分子标志物、菌群等微生态学研究也丰富了舌象的内涵，也是我们未来需深入探索的领域。

人工智能的飞速发展和大数据时代的到来，为我们舌象研究的发展提供了良好契机，以这些先进技术为工具，可以获得海量的数据，这有利于我们可通过大数据挖掘和分析恶性肿瘤的舌象特点，总结出恶性肿瘤的舌象预测模型，如此则可能为“治未病”和干预“已病”提供更具针对性的指导。当然，这些的前提是要深化舌诊的标准化研究，逐渐形成业内统一的客观量化标准，这样才能有助于数据库的建立和共享。

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（2019-08-08收稿 责任编辑：王明）