潘丽华 曹宴宾

经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指经上肢贵要、肘正中等外周静脉进行的穿刺置管术，因具有保护外周静脉、留置时间长等优点，在临床上应用广泛[1]。研究表明，PICC在导管留置过程中血栓发生率为2%～19.5%[2-4]。血栓的形成不仅增加患者痛苦和经济负担，且会加重病情进一步发展，严重者可危及其生命。PICC置管后可通过药物或非药物对策来预防血栓，而美国静脉输液护理学会(INS)在《输液治疗实践标准》[5]中指出，应尽可能鼓励患者使用非药物对策预防血栓，相关研究也证实通过物理干预热敷、功能锻炼均可有效预防上肢静脉血栓发生[6-8]。通过对目前PICC置管后的非药物性血栓预防工作关键环节(热敷、功能锻炼)进行现状调查，发现患者PICC置管后存在置管侧肢体热敷不规范、功能锻炼依从性过低的问题，护理质量亟需加强。因此，自2019年8月开始，我们对PICC置管后非药物性血栓预防工作进行了质量改进，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3—11月我院血液科收治的118例因血液肿瘤需PICC置管的患者为研究对象,2019年3—7月60例患者为持续质量改进实施前，2019年8—11月58例患者为持续质量改进实施后。纳入标准：无静脉血栓病史；无既往置管史；无上腔静脉阻塞综合征；置管侧肢体无外伤史及手术史；置管局部无感染、静脉炎；年龄18周岁以上；无肾功能不全病史。排除标准：意识障碍或情绪不稳定，不配合者。实施前患者中男40例，女20例；年龄19～82岁，平均(53.55±12.53)岁；白血病21例，淋巴瘤31例，多发性骨髓瘤2例，骨髓增殖性疾病6例。实施后患者中男36例，女22例；年龄18～80岁，平均(52.82±12.32)岁；白血病19例，淋巴瘤32例，多发性骨髓瘤2例，骨髓增殖性疾病5例。两组患者性别、年龄及肿瘤类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 两组患者采用同一厂家生产的4Fr三向瓣膜式中心静脉硅胶导管、外周静脉导管附件(血管鞘)，使用同一种透明敷料贴膜。置管由科室同一人(接受过正规PICC培训，获得PICC认证证书，以往置管操作在100例次以上)实施。穿刺时采用超声引导，选用贵要静脉，导管末端位于第7～8后肋水平。

1.2.2 改善方法 围绕PICC置管后置管侧肢体热敷不规范、肢体功能锻炼依从性过低这两个问题，实施以问题为导向的持续质量改进，具体方法如下:

1.2.2.1 组建质量改进团队 采用头脑风暴积极查找影响置管侧肢体热敷和功能锻炼效果的相关因素，包括人员认知、患者依从性、器具因素、宣教因素等各个方面，明确真因，为预防性护理措施的制定提供参考。

1.2.2.2 检索最佳证据 检索PICC导管相关领域的临床实践指南、原始研究等资源，筛选PICC置管后非药物性血栓预防方法最佳证据应用于临床实践。

1.2.2.3 多角度落实措施 采取多种措施保证PICC置管后非药物性血栓干预方法(热敷、功能锻炼)的有效实施。(1)提高置管侧肢体热敷规范性。一是自行设计热敷毛巾专用保温固定带(图1)，解决了以往热敷毛巾随意搭置、反复滑脱、散热快的问题，保证了热敷效果；二是检索文献，挖掘最佳证据，规范热敷标准，予以印制，发放给患者[8]，人手一份，便于日常参考，保证执行标准统一；三是配备足量专用电子水温计，随时测温，保证温度把控准确；四是通过小讲座、床边宣教、微信平台等加强护士、患者、家属对PICC热敷知识的认知和掌握。(2)提高置管侧肢体功能操锻炼依从性。一是检索最佳证据，量化PICC功能锻炼操[6]，制成手册发放给患者，保证执行标准统一；二是录制PICC功能锻炼操视频，每日责任班定时播放，加深记忆；三是制定功能锻炼操运动日记，责任护士指导和教会患者及其家属填写日记，提高治疗参与度[9]；四是层层督导落实，患者功能锻炼操在住院期间接受护士长、护理组长、责任护士三级督导，出院后由专职护士负责，每日在微信群接龙，实时提醒，以此提高锻炼依从性；五是通过小讲座、床边宣教、微信平台等形式加强护士、患者、家属对PICC功能锻炼操知识的认知和掌握。

1.热敷带；2.闭合件；3.松紧带；4.置物层；5.保温材料层；6.左侧魔术贴；7.右侧魔术贴；8.弹性连接带；9.一号魔术贴；10.二号魔术贴。

1.2.2.4 检查阶段 制订热敷与功能锻炼操实施情况查检表，住院患者由护士长、护理组长每天查看实施情况，出院患者通过微信在线沟通，发现问题及时纠正。

1.2.2.5 处理阶段 (1)质量改进团队定期对护理过程进行总结分析，找出存在缺失的工作，制订改进措施。(2)因多种原因未能及时解决的问题，将其放到下一个PDCA循环管理模式中，记录PDCA循环改进情况并完善。

1.3 观察指标 比较实施持续质量改进前后上肢静脉血栓发生情况及护理满意度。(1)血栓形成诊断时机与方法。患者置管后1个月内，每周对患者置管侧上肢进行多普勒血流显像(CDFI)筛查(患者主诉穿刺一侧肢体肿胀疼痛或肢体颜色发生改变，即时做)。静脉血栓诊断标准[10]：彩超检查可见静脉管腔增大，静脉腔内可见血栓回声，探头加压血管时，血管不变形或不能被压陷，血流信号充盈缺损或绕行或不显示。(2)满意度。我院自制满意度调查量表，分为十分满意、满意和不满意。

2 结 果

2.1 实施前后患者PICC置管后上肢静脉血栓发生情况比较(表1)

表1 实施前后患者PICC置管后上肢静脉血栓发生情况比较(例)

2.2 实施前后患者对护理工作满意度比较(表2)

表2 实施前后患者对护理工作满意度比较(例)

3 讨 论

众所周知，PICC置管后会导致局部血液循环减慢，加上导管对血管内膜的刺激，患者易发生上肢静脉血栓。研究指出，血栓的发生率因不同人群存在差异，恶性肿瘤患者PICC置管后血栓发生率是普通患者的7倍[11]，非实体肿瘤患者发生血栓的情况更多[12-13]。血液科置管患者中非实体肿瘤患者占很大比例，因此置管后血栓发生风险更高。陈林等[14]证实，PICC相关静脉血栓形成高发时间是2周至1个月。因此，在PICC相关静脉血栓最易形成的时间段内采取有效的非药物性血栓预防对策至关重要。

临床中PICC置管后非药物性血栓预防的两个关键对策为置管侧肢体热敷和功能锻炼[6-8]，因此以问题为导向，以热敷和功能锻炼工作为切入点，对现有问题进行归纳分析，找出导致问题发生原因，并在护理过程中采取相应的预防措施，有效降低PICC相关静脉血栓的发生率。

以问题为中心的持续质量改进是一种以不断提出问题、针对性解决问题来达到逐渐提高护理质量目的的新型管理方法，近年来应用于临床护理工作取得一定成效[15]。对临床现状进行调查分析，并以患者护理问题为主线预见性分析、总结经验，从而持续性改进护理质量，可有效避免护理工作的盲目性和主观性，提高工作质量。本次质量改进通过深度剖析影响PICC置管术后静脉血栓发生率的两个关键过程指标(PICC置管侧肢体热敷规范率和PICC置管侧肢体功能操锻炼依从性)，运用PDCA循环，从人员、材料、管理、方法4个方面找出根本原因并制定改进措施，对关键环节流程进行个性化修订，措施的实施结合了循证护理方案，结果显示，实施后PICC置管后上肢静脉血栓发生率低于实施前，患者对护理工作满意度高于实施前，差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，以问题为导向的护理质量持续改进可有效防控血液肿瘤PICC置管患者上肢静脉血栓的发生，改善护理结局，提高满意度。