许丽云 黄宝珠 谢艳芳 冼少眉

客观结构化临床考试(OSCE)是由多个模拟临床情景的站点组成，培训人员在规定时间一次性通过考站，对站内的标准化患者(SP)进行评估，得出护理诊断和实施护理措施，取得考核结果[1]。具有真实、公平、客观和可重复性，相比传统的培训考核模式，更贴近临床，并贯穿在患者治疗全过程[2]。现代护理服务对护士素质提出更高要求，新毕业护士角色转换存在基础知识不扎实、操作技能不熟练和临床应急能力不足的问题[3-4]。为此，2019年8月派选7名教育护士参加省内OSCE培训班学习，取得师资资格，经过实践，不断总结经验，11月份，对我院92名规培护士进行晋级考核，考核后通过访谈调查，获得规培护士的好评，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年肇庆市第一人民医院92名规培护士作为研究对象，分别于2018年7月及11月入职，第一年规范化培训后，按照医院制度进行夜班准入晋级考核。第一批规培护士56名设为对照组，女51名，男5名；年龄19～29岁，平均(20.2±4.5)岁；学历：专科48名，本科8名。第二批36名为试验组，女34名，男2名；年龄20～28岁，平均(20.0±5.1)岁；学历：专科30名，本科6名。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 选择我院教育护士或专科护士、主管护师以上职称、专科年限≥10年、带教≥5年的护士为规培护士带教老师。对照组采用传统教学模式培训，按培训安排表，由老师集中授课，讲解理论知识和操作演示，指导护士练习，晋级考核以理论及操作考核为主。试验组应用OSCE模式教学，具体如下：

1.2.1 OSCE模式培训 (1)OSCE理论知识培训。集中授课，介绍OSCE概念、具体方法、实践意义与开展现状，让规培护士知道培训目标和考核方法；带领规培护士参观培训楼，知道护理操作室操作用具和站点布局，对OSCE模式有直观的印象。(2)OSCE蓝图设计培训。结合集中授课理论知识，安排考核病种模块病例，护士分组收集资料与设计考点，在下节课时模拟考核，由带教老师对考核结果进行评价，标准化患者(SP)说出自身感受，评价护士的应急处理能力与人文关怀情况，提出意见。(3)综合应急能力培训。通过简单的OSCE站点设计和模拟形式，评估规培护士培训效果，强化培训没有掌握的环节。

1.2.2 OSCE考核

(1)考核站点设置。采用多站式考核模式[5]，设病史采集、体格检查、基础技能操作、急救技能操作、健康宣教、理论知识考核6个考站。每个考站设定时间为10 min，满分100分。其中，前5站设有SP。(2)考核内容。考试所用病例均来源于临床，由OSCE案例组负责编写，交由临床医疗、护理专家审阅并提出修改意见，经修改后使用，以确保病例信息及各站点提供资料符合病情发展。第一、二站为护理评估考站，考生结合病例所给信息对SP进行入院护理评估，包括病史采集、体格检查等内容。第三、四站为临床思维考站，考生根据病例内容及所提供的场景，考核基础技能操作、急救技能操作以及医护配合能力并实施。第五站为健康宣教与人文护理沟通考站，根据病例内容对患者进行健康宣教，设置临床工作中常见的护患冲突场景，考核考生的护患沟通能力。第六站为理论知识考站，考核规培护士对新入职护士培训大纲中要求的知识掌握情况。每个考站采用统一的评分标准，包括项目评价表与整体评价表，保证考试的客观性。

1.2.3 SP培训和准备 从护生中招募志愿者，要求具有一定的记忆能力及表演能力。分为如下四个阶段，第一阶段：整体集中培训“工作要求、医学基础知识(问诊)及表演基本技能”。第二阶段：分组进行基本能力培训，包括病历摘要分析、小组讨论病历摘要及脚本(角色分析)、快速记忆关键词、表演技能反复训练及固定(平静、焦虑、愤怒、抑郁等)、反馈的培训、评估的训练。第三阶段：整合训练，包括综合记忆、表演、观察的整体练习。第四阶段：模拟培训、模拟正式教学考核活动。考核通过可正式进入我院SP团队。为避免泄题，病例资料将会在考试前1 h提供给SP，并现场针对案例进行重点培训。

1.2.4 考官培训和准备 选择我院本科学历、主管护师以上职称，专科年限≥10年的护士长担任考官。考核内容为OSCE相关知识，特别是蓝图设计及评分表的设计。为避免泄题，病例资料及评分表将会在考试前1 h提供给考官，现场针对考点进行重点培训，特别是项目评分及整体评分的解读，以达到同质化评价效果。

1.3 观察指标 (1)护士对考核方式的满意度，分别从实用性、新颖性、科学性、可行性及公平性5个方面、8个条目进行评价，具体见表1。满意度设置为3个级别，分别为非常满意(3分)、一般满意(2分)及不满意(1分)，共发放考生调查表92份，回收率为100%。(2)采用中国注册护士核心能力量表(CIRN)从7个维度、55个条目进行评价[6],评估两组护士的核心能力[7]，从没有能力～很有能力对应0～4分，最高总分为232分，分数越高表示护士核心能力越强。(3)采用一般自我效能感量表(GSES)[8]对可能遇到的情况处理评价分析，1～4分表示完全不正确～完全正确，总分为40分，分数越高表示护士心理状态越好。(4)考试成绩。成绩满分为100分，对照组成绩=理论成绩+操作成绩；试验组成绩=根据各站点占比计算总成绩。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料组间比较采用两独立样本的t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组护士对考核方式的满意度、护士CIRNS评分、GSES评分、考核成绩比较(分，

续表1

3 讨 论

3.1 提高护士对考核方式的满意度 目前，我国护理教育注重“以需求为导向，以岗位胜任力为核心”，通过多方位培训与考核，全面提升护士服务能力。传统考核倾向于“理论+操作”，部分会选择床边综合能力考核，但是患者的配合度较低，不能保障考核的客观性。操作考核更倾向于动作演示，缺乏锻炼临床思维能力与应急处理能力，考核无法与临床实际工作贴合，表现出单纯考试而脱离临床的现象[9]。OSCE是一种可客观评价临床技能和态度等综合能力的考核模式[10-11]。通过高度模拟临床场景，根据考核目标应达到的能力制定考试蓝图，确保均衡选择各个站点的题目，达到结构化考核的目的，使得考核更客观、更全方位。结果显示，试验组护士对考核满意度高于对照组(P<0.05)。

3.2 提升护士核心能力 将OSCE模式应用于护士规范化培训，可明显提升护士核心能力。评判性思维能力与科研能力是规范化培训护士不可或缺的能力，培训过程中添加相关课程，进行必要引导。另外，两组护士在核心能力各大维度得分顺序相同，说明其核心能力结构相同。因本次研究对象为第一年规范化培训护士，在专业发展能力与临床工作能力中尚有较大提升空间，在接下来的两年规范化培训中将注重专业能力与工作能力的培养。

3.3 提升护士对所处环境的控制感，更加从容应对工作中各种压力 有研究表明[12]，一般自我效能感可随着工作年限的增长有明显的提升，资历越高，越能应对工作中的各种压力，规培护士资历与工作经验尚浅，因轮转亦缺乏归属感，在日常工作中应该增加其临床业务学习参与度，不断在学习与工作中积累自信心。结果显示，试验组考核成绩优于对照组(P<0.05)。

3.4 OSCE在护士晋级考核中的设想与疑惑 本院按照广东省护士分层级培训要求将护士分为N0～N6层级，并严格考核晋级，2019年，本院除了将OSCE应用于N0晋升N1层级，也根据各层级培训要求将考核推广到N3层级以下，均收到理想效果，将OSCE模式应用于临床培训进而应用于护士晋级考核，可明显提升护士的核心能力、心理状态。然而，组织一场高质量OSCE需要耗费较多人力、物力与时间，对案例设计及SP要求高，护士层级不同设置站点数量要求不同，考核信效度如何衡量；N2、N3层级护士已经固定科室，全院组织考核时，如何对案例进行选择；考核评分表如何界定评分项目并对各项目赋值，仍需进一步讨论！