谢玉明

慢性心力衰竭疾病进展过程中认知功能障碍为重要并发症，且严重影响疾病转归，患者可表现出记忆力、执行能力、注意力等功能损伤，患者对自理能力、躯体能力及社会适应能力下降，造成社会和家庭、精神与经济双重压力，临床研究发现，既往临床仅通过平面数字、图片、词汇等训练，对肢体运动功能恢复效果甚微。随着临床康复与诊疗技术不断发展，VR技术的分级训练逐渐被临床医学广泛应用，该技术具有三维情景的交互感知特点，可随意调整训练强度、时间、项目、场景、力度等，通过感受器传授给患者训练效果，给予患者不同思维、视觉及运动等体验。本研究以虚拟现实技术为基础的分级运动康复结合认知功能训练对慢性心力衰竭患者的临床疗效进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月至2019年9月收治的97例慢性心力衰竭患者作为研究对象，根据患者意愿将其分为研究组48例和对照组49例，纳入标准：经检查符合2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中关于慢性心力衰竭诊断标准；年龄50～75岁；NYHA分解II-III级；MoCA评分<26分；患者和家属详细了解本调查宗旨，并签署知情同意书。排除标准：合并血管性痴呆、帕金森、老年性痴呆等神经系统疾病；合并视觉、听觉及语言表达功能障碍；合并脑部创伤、脑卒中及精神障碍性疾病；治疗过程中不配合治疗者。对照组中男24例，女25例；年龄55～67，平均(61.27±4.64)岁；受教育年限9～15年，平均(11.34±2.06)年；NYHA分级：II级11例，III级29例，IV级9例；合并基础病：高血压27例，冠心病12例，糖尿病7例，心房颤动3例；用药情况：β受体阻滞剂13例，钙离子通道拮抗肌12例，他汀类药物7例，阿司匹林5例，ACEI/ARB 12例。研究组中男22例，女26例；年龄53～68岁，平均(62.09±4.51)岁；受教育年限9～13年，平均(10.46±1.67)年；NYHA分级：II级12例，III级27例，IV级9例；合并基础病：高血压25例，冠心病13例，糖尿病8例，心房颤动2例；用药情况：β受体阻滞剂14例，钙离子通道拮抗剂11例，他汀类药物6例，阿司匹林6例，ACEI/ARB 11例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组实施常规认知功能训练：(1)执行能力。通过数字排序(由简至难)、物品排序(有由少至多)等项目训练。(2)定向力。通过回顾病房、家庭居家位置等项目训练。(3)注意力。让患者复述1～20，1～50，1～100个数字内所有奇偶数、删除“2”后复述剩余数字。(4)计算能力。通过一位数、两位数、三位数以此类推方式逐渐训练患者加减乘除计算能力。(5)记忆力。护理人员在照片背后标记照片发生事件和时间，让患者回忆并口述表达。(6)视空间能力。通过划消数字和字母训练患者视空间查看能力。(7)语言表达能力。鼓励患者表达个人想法，逐渐提升其语言表达能力[1]。

1.2.2 研究组 研究组在对照组基础上实施以虚拟现实技术为基础的分级运动康复训练，根据NYHA分级进行相应级别对应训练，详细内容如下：(1)NYHA分级II级。指导患者选择VR虚拟仪中喜欢的场景进行步行、爬楼及踏车运动，其中步行训练单次应不低于500 m，连续训练5 d，根据情况增加步行距离要求，爬楼训练单次不低于1个缓台，根据情况增加阶梯数量，踏车训练应单次不低于15 min，根据情况逐渐延长训练时间，以上训练应选择每日早、晚餐后30 min，并选择扫地、晾晒、洗衣、拖地等场景进行日常功能训练，单项目训练时间不超过15 min[2]。(2)NYHA分级III级。指导患者选择VR虚拟仪中喜欢的场景进行行走和站立训练，其中步行训练距离在50～150 m，根据情况逐渐增加距离，以上训练应选择每日早、晚餐后30 min后，并选择洗澡、穿衣等日常生活功能场景进行自理行为训练，单项目训练时间不超过20 min[3]。(3)NYHA分级IV级。通过VR虚拟技术进行认知功能训练。选择浇花、擦拭桌子、摆放物品、物品分类等进行视空间与执行能力训练；选择VR仪中投篮、打地鼠等虚拟游戏进行注意力训练；选择VR仪中菜市场买菜、过人行道、换乘地铁等虚拟场景进行定向力训练；选择拼图、性状识别等虚拟情景进行抽象力训练；选择词语、句子、段落等在虚拟仪中显示，并要求患者根据显示词汇进行跟读及语言表达能力训练；选择动植物、生活用品命名虚拟场景进行命名训练；选择象棋、五子棋等益智游戏虚拟情景进行延迟回忆能力训练，整体训练时间30～45 min，根据患者耐受程度可将其分为两部分训练完成。并选择虚拟仪中洗澡、进食、移动等日常功能训练，单项目训练时间不超过20 min[4]。

1.3 观察指标 比较两组患者实施不同康复训练8周后慢性心力衰竭患者心功能左室射血分数(LVEF)，左室收缩末期内径(LVESD),左室舒张末期内径(LVEDD)、认知功能(MoCA)、6 min步行距离(6MWT)、改良Barthel(IBM)指数评分。

1.4 评价指标 (1)认知功能。采用蒙特利尔认知(MoCA)量表评估，包括注意与集中、执行功能、记忆力、语言表达、视空间技能、抽象思维、计算和定向几项，量表评估需在10 min内完成，量表总分为30分，总分≥26分即判定认知功能正常[5]。(2)日常生活能力。采用改良Barthel(IBM)量表评估，包括进食、洗澡、洗澡、修饰、穿脱衣服、大便控制、小便控制、床-椅转移、平地走50 m、上下楼梯、使用厕所等项，各项采用0，5，10评分评价，总分为100分，60分以上说明自我可基本完成生活能力项目，分数越高说明依赖越小[6]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料的比较采用t或t’检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者干预8周后心功能指标改善效果比较(表1)

表1 两组患者干预8周后心功能指标改善效果比较

2.2 两组患者MoCA，IBM评分及6MWT比较(表2)

表1 两组患者MoCA，IBM评分及6MWT比较

3 讨 论

慢性心力衰竭为各种心脏疾病所致心功能障碍的复杂临床综合征，而认知功能障碍主要是由于患者心输出量降低、神经内分泌调节紊乱、免疫炎性因子激活、睡眠呼吸暂停所致[7]。患者可表现出对信息理解、获取、应用能力，以及感、知觉异常、定向力下降，影响其心理应对能力和遵医行为[8]。临床研究发现，康复训练可增强患者活动耐量和心理储备，调节血管内皮功能神经内分泌系统，提高心力衰竭患者平均寿命和预后效果[9]。既往常采用认知功能训练，训练项目单一，反复训练后患者可对训练内容难于形成记忆，对于认知功能提升效果甚微[10]。

VR技术已经在医学领域各个学科中广泛应用，该技术可通过计算机软件和硬件设备合成具有情景的动态场景[11]，该技术可调动人体的视觉、听觉、触觉及嗅觉进行人机交互体验。在认知训练基础上联合实施以虚拟现实技术为基础的分级康复训练，可通过个性化任务和三维动态模式[12]，有效引导患者持续稳定地运动，并且其认知功能训练、运动康复及日常生活功能训练具有趣味性，患者对于康复训练产生热情，降低康复训练的枯燥感[13]。相关研究发现，VR虚拟技术由于提升患者注意力和记忆力，双向反馈患者康复情况和训练效果[14]，此外，VR将现实生活场景通过虚拟技术完美呈现，使患者在虚拟情境下通过既往思维方法和运动习惯进行康复训练，提高患者获益范围。而慢性心力衰竭患者可在锻炼过程中增加脑血流灌注量，降低炎性反应和氧化应激等，延缓或改善认知功能[15]。

总之，慢性心力衰竭患者在常规认知功能训练基础上，实施以虚拟现实技术分级康复训练，可有效改善心功能，促进认知功能训练，提升日常生活能力和耐受力，具有临床推广和应用价值。