陈琛

脑卒中作为常见脑血管疾病之一，其发病率、致残率和致死率都相对较高，肺部感染是脑卒中常见的并发症之一，且多为多重耐药菌感染，治疗困难，往往成为脑卒中长期不愈、治疗难度加大甚至致死的原因之一[1]。李晖等[2]报道，老年脑卒中患者并发肺部感染的发生率为24.62%，高于孙茂军等[3]报道的7.99%，但低于王文利等[4]报道的28.0%。范虹等[5]研究报道，合并肺部感染已经成为老年急性脑卒中患者院内死亡的独立性危险因素之一。由此可见，肺部感染应该成为老年脑卒中患者住院期间应该加以重视的问题。本研究选择我科近期收治的老年脑卒中患者，对发生肺部感染的危险因素进行分析，并制定出了相应的护理对策，以供临床参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我科2018年9月至2019年10月收治的696例老年脑卒中患者，男376例，女320例。年龄63～74岁，平均(67.52±4.27)岁。疾病类型：缺血性脑卒中351例；出血性脑卒中345例。本次调查研究经我院伦理委员会批准同意，入选患者和家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准[6]：参照中华医学会神经病学分会主编的《2016版中国脑血管病诊治指南》，结合患者临床症状，各项检查确诊为脑卒中；年龄>60岁；发病48 h内入院治疗；入院前3个月内无呼吸道感染疾病；临床资料完整。排除标准[7]：发病前3个月内有呼吸道感染或慢性肺部疾病急性发作；预计生存期限<1个月；合并心、肝、肾功能严重障碍或其他系统严重疾病；治疗期间死亡或自动离院患者；临床资料不全者；涉医疗纠纷者。

1.3 调查工具和方法 本次研究自行设计“患者调查问卷”收集患者临床资料，问卷内容包括姓名、性别、年龄、卒中类型、有无慢性肺部疾病、有无高血压、有无糖尿病、有无意识障碍、有无吞咽障碍、有无吸烟史、有无侵入性操作、有无低蛋白血症、卧床时间等。调查时，研究者进入患者病房，向患者和家属讲解本次研究的目的和意义，取得同意后，指导患者客观真实填写问卷。一般资料由患者或家属填写，疾病相关资料参照病历记录。本次研究问卷发放696例，回收696例，有效率为100%。

1.4 肺部感染诊断标准 参照卫生部2001年制定的《医院感染诊断标准》，诊断患者均经过痰液细菌培养、胸部X线、临床症状和体征等诊断为有医院获得性肺部感染。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，对影响老年脑卒中患者并发肺部感染的因素采用多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 老年脑卒中患者并发肺部感染单因素分析 696例老年脑卒中患者中有126例肺部感染，发生率为18.10%；单因素分析，患者性别、卒中类型和高血压史与并发肺部感染无明显相关(P>0.05)；患者年龄、慢性肺部疾病、糖尿病、吸烟史、意识障碍、吞咽障碍、侵入性操作、低蛋白血症和卧床时间与并发肺部感染明显相关(P<0.05)。见表1。

表1 老年脑卒中患者并发肺部感染单因素分析(例)

2.2 变量赋值表(表2)

表2 变量赋值表

2.3 老年脑卒中患者并发肺部感染多因素logistic回归分析 年龄>70岁、合并慢性肺部疾病、合并糖尿病、低蛋白血症、意识障碍、侵入性操作和卧床时间≥10 d均是老年脑卒中患者并发肺部感染的独立性危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 老年脑卒中患者并发肺部感染多因素logistic回归分析

3 讨 论

肺部感染在老年脑卒中患者中较多见，一旦发生，若得不到及时控制，将会导致患者病情恶化加快，甚至并发呼吸衰竭，影响生命安全[8]。本次研究对我院影响老年脑卒中患者并发肺部感染的危险因素进行了分析，寻求其有效的护理对策。

3.1 危险因素分析 本结果显示，老年脑卒中患者并发肺部感染的发生率为18.10%，低于国内学者赵艳伶等[9]报道的16.6%。本调查显示，年龄>70岁是老年脑卒中患者并发肺部感染的的独立性危险因素，这一结果与李世生学者[10]研究报道相符合，考虑原因主要是由于高龄脑卒中患者肺部结构本身就存在一定退化，机体应激反应能力相对较差，因此其免疫功能下降，对细菌和病毒的抵抗能力差，病菌入侵后容易定植。周立峰等[11]报道指出，合并有肺部基础疾病的老年脑卒中患者其肺部感染的风险更高，这一结论在本文中也得到证实，慢性肺部疾病有气道损伤、气流受限、肺功能下降等共同特征，呼吸功能会出现不同程度的衰竭，患者患病后，气道有炎症细胞浸润，呼吸道黏膜亢进导致分泌物增加，导致呼吸道狭窄，严重影响病菌清除的速度，同时也使得呼吸道免疫屏障遭到破坏，进一步为病菌的生长繁殖提供了条件，进而导致患者肺部感染风险增加，因此合并慢性肺部疾病也是老年脑卒中患者并发肺部感染的重要危险因素之一。糖尿病作为常见的慢性病之一，对合并有该病的其他疾病患者来说，在感染预防和创伤愈合方面具有重要影响。糖尿病患者机体长期处于高血糖状态，这一状态不仅为病菌的生长繁殖提供了条件，而且还会抑制白细胞的趋化程度，导致白细胞无法有效发挥抗炎作用，从而导致患者免疫降低，感染风险增加，此外，糖尿病还会导致患者机体微循环发生障碍，抗菌药物的药效作用受阻，进而影响炎症的消散。低蛋白血症患者较多存在营养不良，同样会导致患者抵抗力下降。本次研究还发现，意识障碍也是老年脑卒中并发肺部感染的独立性危险因素之一，有研究[12]也指出，有意识障碍的脑卒中患者肺部感染并发率较无意识障碍患者高16.5%，这主要是因为患者存在意识障碍时会对外界的刺激和抵御反应减弱，咳嗽、排痰能力也会减弱，一方面分泌物不断增加，另一方面呼吸通路和肺中的痰液又无法咳出，长此以往会引起坠积性肺炎，发生肺部感染。脑卒中患者大多需要雾化、吸痰、气管插管、气管切开、机械通气、鼻饲管和尿管的留置等各种侵入性操作，这样就会导致患者皮肤黏膜屏障受损，机体防御能力下降，为病菌提供了生长和繁殖的条件，此外，长期的侵入性操作还会导致病菌定植增加，不仅会诱发肺部感染，还会导致其他医院感染发生。长期卧床也是诱发肺部感染的重要因素，患者长期卧床会导致机体血液循环能力变差，新陈代谢能力降低，脂肪代谢紊乱，进而导致免疫力降低，对诱发肺部感染最直接的影响就是卧床状态导致呼吸道分泌物向肺部坠积，导致细菌不断生长繁殖，进而诱发肺炎。

此外，本次研究还显示出，长期吸烟和有吞咽障碍也是影响患者并发肺部感染的因素之一，但未纳入独立性危险因素，因此还需要大量样本数据来进行考证。吸烟对肺部感染的影响主要是烟草中的各种有害物质长期对呼吸道和肺部造成慢性损伤，导致患者呼吸系统净化能力降低。国内袁祖琴等[13]学者报道指出，吞咽障碍患者对肺部感染的影响可能是由于吞咽障碍容易导致舌肌不协调，诱发呛咳，严重时发生吸入性肺炎；在进食过程中导致食物和水分的摄入量降低，机体能源不足，营养变差，抵抗力下降而增加了感染的风险，因此应该对该因素加以重视。

3.2 护理对策 老年脑卒中并发肺部感染危险因素较多，因此临床中应针对于可控因素进行护理干预，采取积极措施，进行有效预防。(1)加强病室环境和人员管理。脑卒中患者在急性期通常先置于ICU病室内进行监护，患者由于意识障碍、肢体障碍等症状，机体抵抗力处于较低水平，因此首先应为患者营造一个安静、安全、病菌少的治疗环境。在病室环境管理方面，应做到患者床单位和使用的医疗器械每日用消毒水擦拭2次，空气消毒每日2次并加强监测，以减少空气中和物品上的病原微生物；在病室人员管理方面，应做到严格限制探视时间和人数，指导家属探视过程中戴口罩，避免触碰患者的管道；护理工作集中进行，换药时避开晨晚间护理。(2)早期识别肺部感染。大多感染早期会出现体温升高，肺部感染也是如此，因此护士应加强对患者体温的监测，每日4次，对有体温波动的患者适当增加频率和延长密切监测时间，以便及时发现感染。一旦发生高热时应加强警惕，一方面及时降温，另一方面协助医师及时查明高热是否由感染引发。(3)控制基础疾病。对于存在糖尿病的患者，加强血糖监测，及时向医师反映血糖控制情况，以便及时调整药物和剂量，进一步有效改善血糖水平。对于有低蛋白血症的患者加强蛋白质摄入，提高机体对病菌的抵抗力。(4)做好基础护理。每2 h为患者更换一次体位，床头抬高15°～30°，以便分泌物排出；针对肺部功能较差的患者，加强翻身、叩背和吸痰的频率，及时清除痰液；每日口腔清洁2次，仔细认真对待口腔清洁工作尤其是深部清洁，减少细菌滋生。(5)吞咽功能训练。指导患者先进行空吞咽和吸吮练习，能够自行进食的患者，在吞咽时做头前驱、下颌内收的点头动作，以利于食物进入气管。(6)卧床护理。意识障碍患者卧床时，应进行肢体气压理疗，促进肢体血压循环，家属探视时指导其为患者进行肢体按摩和关节活动，同时多与患者讲话，唤醒患者意识；意识清醒能够自行移动的卧床患者，指导其多变换体位，多活动关节和肢体，促进血液循环。(7)做好侵入性操作的护理工作。侵入性操作的护理时，严格执行无菌操作，及时更换气管切口敷料，避免细菌滋生定植。

综上所述，年龄大、合并慢性肺部疾病、糖尿病、低蛋白血症、有侵入性操作和卧床时间过长均是老年脑卒中患者并发肺部感染的危险因素，临床中应该针对患者存在的高危因素进行针对性的护理，以降低感染发生率。