王怡茹 韦婧 张一凡

摘要 目的：系統评价黄芪中药制剂治疗糖尿病心肌病的临床疗效和安全性。方法：通过计算机检索中国知网、万方、重庆维普全文数据库及PubMed数据库，收集黄芪中药制剂治疗糖尿病心肌病的随机对照试验（RCT），根据纳入、排除标准和质量评价筛选文献，采用ReviewManager5.3软件对提取的数据进行Meta分析。结果：最终纳入30项研究，纳入研究的病例数为2951人。Meta分析结果显示：与对照组比较，观察组包含黄芪中药制剂的方案干预糖尿病心肌病患者的临床疗效[OR=3.41，95%CI（2.61，4.45）]、左室射血分数[MD=-6.68，95%CI（5.78，8.37）]，E/A比值[MD=0.12，95%CI（0.07，0.17）]，空腹血糖[MD=-1.06，95%CI（-1.42，-0.70）]，餐后2h血糖[MD=-1.31，95%CI（-1.82，-0.79）]，糖化血红蛋白[MD=-0.97，95%CI（-1.45，-0.48）]，血胆固醇[MD=-0.73，95%CI（-1.16，-0.29）]，三酰甘油[MD=-1.31，95%CI（-2.15，-0.47）]，高密度脂蛋白[MD=0.41，95%CI（0.13，0.70）]，低密度脂蛋白[MD=-0.65，95%CI（-0.98，-0.32）]，差异均有统计学意义，而且黄芪中药制剂不良反应较少[OR=0.23，95%CI（0.10，0.55）]。结论：与单用西药治疗比较，西药联合黄芪中药制剂在改善糖尿病心肌病患者的临床症状、降糖、调脂、提高心功能方面更有优势，同时不良反应较少。鉴于纳入研究的质量较低，上述结论尚需要更多高质量的随机研究加以证实。

关键词 黄芪;糖尿病心肌病;系统评价;Meta分析

Abstract Objective：TosystematicallyevaluatetheclinicaleffectsandsafetyofRadixAstragaliseuHedysarimedicationintreat-mentofdiabeticcardiomyopathy.Methods：RandomizedcontrolledtrialsonRadixAstragaliseuHedysarimedicationtreatingdia-beticcardiomyopathywerecollectedfrom CNKI，Wanfang，VIPandPubmeddatabase.Weselectedrandomizedcontrolledtrials（RCT）ofRadixAstragalus，aChineseMedicinepreparationinthetreatmentofdiabeticcardiomyopathy.Accordingtotheinclu-sion，exclusionandqualityevaluation，theliteraturewasscreened.ReviewManager5.3softwarewasusedtoforMetaanalysis.Re-sults：Atotalof30studiesinvolving2951caseswereincluded.Meta-analysisshowedthatcomparedwiththecontrolgroup，RadixAstragaliseuHedysariofChinesemedicinepreparationschemeoftheobservationgrouptointervenepatientswithdiabeticcardio-myopathy[OR=3.41，95%CI（2.61，4.45）]，LVEF[MD=-6.68，95%CI（5.78，8.37）]，E/A[MD=0.12，95%CI（0.07，0.17）]，FBG[MD=-1.06，95%CI（-1.42，-0.70）]，P2hBG[MD=-1.31，95%CI（-1.82，-0.79）]，HbA1c[MD=-0.97，95%CI（-1.45，-0.48）]，TC[MD=-0.73，95%CI（-1.16，-0.29）]，TG[MD=-1.31，95%CI（-2.15，-0.47）]，HDL-C[MD=0.41，95%CI（0.13，0.70）]，LDL-C[MD=-0.65，95%CI（-0.98，-0.32）]，andthedifferencewasstatisticallysignificant.TherewerelessadverseeventsinRadixAstragaliseuHedysarimedicationgroup[OR=0.23，95%CI（0.10，0.55）].Conclusion：ComparedwithsingleWesternmedicine，WesternmedicinecombinedwithChinesemedicineprepara-tionofRadixAstragaliseuHedysarihasmoreadvantagesinimprovingtheclinicalsymptomsofpatientswithdiabeticcardiomyopa-thy，loweringbloodsugar，loweringlipids，andimprovingheartfunction，andhasfeweradversereactions.Inviewofthelowqualityoftheincludedstudies，theaboveconclusionsstillneedmorehigh-qualityrandomizedstudiestoconfirm.

Keywords RadixAstragaliseuHedysari;Diabeticcardiomyopathy;Systematicreview;Meta-analysis

中图分类号：R242 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.18.009

糖尿病心肌病（DiabeticCardiomyopathy，DCM）的形成与心肌糖脂代谢紊乱、氧化应激、炎性反应、心肌纤维和血管周围纤维变性、Ca2+调节异常等有关[1-3]，而并非是继发于冠状动脉的供血障碍。西医治疗通常给予降糖、降压、调脂、抗心力衰竭等对症治疗，临床效果多不太理想，且病情易反复、药物不良反应较大。中医、中西医结合治疗糖尿病心肌病疗效确切，不良反应少，综合辨证论治更具优势[4]。

根据文献报道，治疗DCM频率最高的中药即为黄芪[5]。基于此，本研究采用Meta分析方法系统评价黄芪中药制剂治疗DCM的疗效性及安全性，以期为黄芪用于治疗DCM提供可靠的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 檢索数据库包括中国知网（CNKI）、万方（WanFang）、重庆维普全文数据库（VIP）及PubMed，检索自数据库建库至2018年12月20日所有公开发表的黄芪治疗糖尿病心肌病的临床试验，并辅以手工检索纸质版期刊。中文检索词主要包括：“黄芪”“心糖尿病心肌病”“糖尿病心脏病”，英文数据库主要检索词包括“Huangqi”“As-tragalusMembranaceus”“DiabeticCardiomyopathy”“DCM”。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 使用黄芪治疗糖尿病心肌病患者的随机对照试验。

1.2.2 研究对象 临床已明确诊断为糖尿病心肌病的患者。

1.2.3 干预措施 观察组给予含有黄芪的中药制剂（丸剂、颗粒剂、汤剂、注射剂等均可）。可联合其他疗法：如常规降糖、降压、调脂等对症治疗。对照组可选择性给予不含有黄芪的中药制剂、西医常规治疗（降糖、降压、调脂、抗心力衰竭等）。

1.2.4 质量评价标准 采用ReviewManager5.3软件和Cochrane协作网提供的偏倚风险评价工具对文献质量进行风险评估。

1.3 排除标准 研究疾病由其他原因引起的心肌病（如自身免疫性疾病、感染性和药物性等）;文献类型为综述、动物实验、队列研究、个案报道、用药体会及治疗经验等;临床试验设计类型为前后对照等非随机对照试验，或未明确是随机对照研究;虽为不同的文献报道，但所用数据相同等。

1.4 诊断标准 根据美国糖尿病协会于2020年发布的《糖尿病医学诊疗标准》：1）空腹血糖≥7.0mmol/L。空腹状态指至少8h没有热量摄入;2）OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。OGTT方法根据WHO标准，口服无水葡萄糖粉75g;3）HbA1c≥6.5%;4）有典型高血糖症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1mmol/L。以上4点符合任一点，均可诊断为糖尿病。排除其他原因（如高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心脏瓣膜病等），糖尿病患者出现心肌损伤者，即可诊断为糖尿病性心肌病。

1.5 资料提取 由两名事先经过培训的研究者分别独立对纳入的文献进行数据提取。首先根据纳排标准阅读检索到的文献题目和摘要，排除不相关的文献后完成初筛。随后通过阅读全文进行第二次筛查，最终确定纳入研究的文献。数据提取按照事先设计的表格提取，包括作者、发表年份、例数、干预措施、对照措施、疗程等作为提取内容，信息不全的文献则与作者联系获取数据。每完成一项工作（纳入文献和提取数据）后，两位研究者进行一次交叉核对内容，意见不一致时，通过协商或相关专家咨询解决。

1.6 统计分析 采用ReviewManager5.3软件进行Meta分析。对患者临床总有效率和不良反应采用二分类变量的研究，即比值比（OddsRatio，OR）和95%可信区间（ConfidenceInterval，CI），心功能（左室射血分数和E/A比值）、血糖（空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白）和血脂（胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白）采用均数差（MeanDifference，MD）及95%可信区间（ConfidenceInter-val，CI）表示。纳入研究的异质性检验通过Q统计量和I2检验衡量计算，若I2<50%则认为不存在异质性，选用固定效应模型进行分析;当I2>50%时则存在异质性，采用随机效应模型，并分析其异质性大小及来源。以P<0.05为差异有统计学意义。Meta分析的结果采用森林图进行表示，发表偏倚分析采用漏斗图。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据提前制定的检索策略，在电子数据库共检索到263篇相关文献，手动检索未发现相关文献。其中重复文献38篇，通过阅读题目和摘要后排除186篇文献。阅读全文后共排除9篇，主要原因包括1篇文献为动物实验，1篇文献回顾性研究，1篇观察组部分病例使用黄芪治疗，2篇文献为前后对照，1篇为重复发表的相同数据，1篇为摘要，1篇非随机对照，1篇无具体数据。最终纳入的文献有30篇[6-35]，可纳入分析的研究有30个。具体流程见图1。

2.2 纳入研究表 最终纳入研究的病例数为2951人，观察组有1494人，对照组有1457人。所有纳入研究的观察组采用的干预措施均包括黄芪中药复方，其中在对照组的基础上给予黄芪中药复方干预的研究有23个，其余7个研究亦为联合西药治疗;对照组的干预措施主要包括降糖、降压、调脂、抗心力衰竭和营养支持等常规西药治疗和中成药治疗（不含有黄芪）。关于基线一致性有3个研究未描述，其他27个研究均明确提出2组基线一致。干预疗程最短14d，最长360d，其中有一篇研究未描述干预时长，平均干预天数为69.1d。见表1。

所有纳入的研究均明确提出设计类型临床随机对照研究，7篇文献报道了具体的随机方法，其中6篇采用随机数字表，1篇采用随机号。所有文献均数据完整，无选择性发表，但只有一篇提到了对研究者和受试者采用双盲，其他均未提及是否使用盲法。30个研究的风险评估情况见图2、图3。

2.3 总有效率的Meta分析 共纳入17个RCT，总计1537例受试者，各研究结果无统计学异质性（P=0.65，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组总有效率为92.45%（722/781），对照组总有效率为73.15%（553/756）。合并的OR值为3.41，95%可信区间为2.61to4.45，P<0.05，2组在治疗DCM临床总有效率方面的差异有统计学意义，说明使用含有黄芪中药制剂的治疗方案在改善临床总有效率方面明显优于其他疗法。见图4。

2.4 心功能 1）左室射血分数（LeftVentricleE-jectionFractions，LVEF）：共纳入17个RCT，总计1409例受试者，各研究结果有统计学异质性（P<0.05，I2=100%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示合并的MD值为7.08，95%可信區间为5.78to8.37，P<0.05。见图5。2）E/A比值：共纳入10个RCT，总计749例受试者，各研究结果有统计学异质性（P<0.05， I2 =71%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示合并的MD值为0.12，95%可信区间为0.07to0.17，P<0.05。见图6。2组在提高DCM患者的心超LVEF和E/A比值方面差异有统计学意义，·2720· WORLDCHINESEMEDICINE September.2020，Vol.15，No.18说明使用含有黄芪中药制剂的治疗方案在改善患者心功能方面明显优于其他疗法。

2.5 血糖 1）空腹血糖（FastingBloodGlucose，FBG）：共纳入11个RCT，总计992例受试者，各研究结果有统计学异质性（P<0.05，I2=93%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示合并的MD值为-1.06，95%可信区间为-1.42to -0.70，P<0.05。见图7。2）餐后2h血糖（2HourPostprandialBloodGlucose，P2hBG）：共纳入9个RCT，总计888例受试者，各研究结果有统计学异质性（P<0.05，I2=87%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示合并的MD值为-1.31，95%可信区间为-1.82to-0.79，P<0.05。见图8。3）糖化血红蛋白（GlycosylatedHemoglobin，HbA1c）：共纳入9个RCT，总计868例受试者，各研究结果有统计学异质性（P<0.05，I2 =91%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示合并的MD值为-0.97，95%可信区间为-1.45to-0.48，P<0.05.见图9。

2组在降低DCM 患者的FBG、P2hBG 和HbA1c方面差异有统计学意义，说明使用含有黄芪中药制剂的治疗方案在控制患者血糖方面明显优于其他疗法。

2.6 血脂 1）胆固醇（Cholesterol，TC）：共纳入12个RCT，总计1322例受试者，各研究结果有统计学异质性（P<0.05，I2=99%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示合并的MD值为-0.73，95%可信区间为-1.16to-0.29，P<0.05。见图10。2）三酰甘油（Triglyceride，TG）：共纳入12个RCT，总计1322例受试者，各研究结果有统计学异质性（P<0.05，I2 =100%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示合并的MD值为-1.31，95%可信区间为-2.15to -0.47，P<0.05。见图11。3） 高密度脂蛋白（High-densityLipoprotein-Cholesterol， HDL-C）： 共纳入10 个RCT，总计1108例受试者，各研究结果有统计学异质性（P<0.05，I2=98%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示合并的MD值为0.41，95%可信区间为0.13to0.70，P<0.05。见图12。

4）低密度脂蛋白（Low-densityLipoprotein-Cholester-ol，LDL-C）共纳入11个RCT，总计1236例受试者，各研究结果有统计学异质性（P<0.05，I2=98%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示合并的MD值为-0.65，95%可信区间为-0.98to-0.32，P<0.05。见图13。

2组在降低DCM患者的TC、TG、LDL-C和提高HDL-C方面差异有统计学意义，说明使用含有黄芪中药制剂的治疗方案在调脂方面明显优于其他疗法。

2.7 不良反应 共纳入4个RCT，总计407例受试者，各研究结果无统计学异质性（P=0.41，I2 =0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组不良反应比例为2.75%（6/218），对照组不良反应比例为12.17%（23/189）。合并的OR值为0.23，95%可信区间为0.10to0.55，P<0.05，2组在治疗DCM时出现不良反应方面比较差异有统计学意义，说明使用含有黄芪中药制剂的治疗方案安全性明显优于其他疗法。见图14。除该4篇文献外，另有4篇文献提出2组均未见明显的不良反应，或2组不良反应比较差异无统计学意义。出现的不良反应包括头晕、恶心、食欲下降、腹部不适、血压轻度下降等，所有不良反应均可耐受。

2.8 发表偏倚分析 采用漏斗图对发表情况进行分析和报告，纵坐标为OR的对数值标准误s，横坐标为OR值。对临床有效率纳入的文献进行分析，结果分布基本对称，说明纳入的文献存在发表偏倚·2724· WORLDCHINESEMEDICINE September.2020，Vol.15，No.18可能性较小。对LVEF纳入的文献进行分析，结果显示分布不均，说明纳入的文献存在一定的发表偏倚。见图15、图16。

3 讨论

糖尿病心肌病在中医病症中可归为“心悸”“胸痹心痛”以及“真心痛”等，本病以气血阴阳两虚为本，气滞、痰浊、血瘀和寒凝为标[36]。基于此，缓解期多以补虚为要，临证时多以益气养阴为主，辅以其他对症药物。

近年来不乏中医药治DCM疾病的临床研究，亦有系统评价提示中医药对于改善DCM患者的临床症状有确切疗效[37]。黄芪作为一味经典的补气药，其性甘、微温，长于入肺、脾、肝、肾经，主要功效善于补一身之气。《本草备要》认为黄芪可“益元气，壮脾胃。凡劳倦内伤，脾虚泄泻，脏器下垂，气虚血脱，妇女崩漏等，皆可用之”。现代研究药理学研究亦提示黄芪可用于糖尿病心肌病的治疗，于胜男[38]通过实验报道黄芪多糖可能通过影响PGC-1a的表达来减轻糖尿病大鼠心肌细胞的凋亡。

本次系统评价旨在评价黄芪中药制剂用于DCM的疗效及安全性，为临床应用提供可靠的循证依据。Meta分析的结果提示：黄芪中药制剂改善DCM患者的临床症状疗效优于其他疗法，在降糖、调脂和改善心功能方面亦优于其他治疗方案，且不良反应发生率低，临床应用的安全性较高。但本次研究仍存在一定的局限性：虽纳入研究均为随机对照试验，但仅少部分研究具体描述随机的产生方法;对照组给药方式不一，故导致异质性较高。因此，未来的临床研究仍需大样本、多中心、设计严谨的随机对照试验来进一步验证黄芪中药制剂的临床疗效，为其提供更加可靠的依据。

综上所述，糖尿病心肌病患者经黄芪中药制剂联合西药治疗取得了确切的临床疗效，在降糖、调脂、提高心功能方面比单用西药具有一定优势，用药安全性较高，为中西医结合治疗糖尿病心肌病的有效性提供相关证据。

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（2019-07-07收稿 责任编辑：徐颖）