孟朔，秦巧云，孙嘉敏，王焕霞

［1.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052；2.河南省人民医院（郑州大学人民医院）心肺功能科，河南 郑州450003］

冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而出现的血管堵塞或血管狭窄，患者发生心肌缺氧、心肌缺血甚至坏死而导致的心脏病。冠心病范围广泛，包括栓塞、炎症等导致的管腔闭塞或管腔狭窄，近年来发病率逐年升高，且病死率也较高，对人类健康产生严重影响。碎裂QRS 波是因心肌纤维化而产生的心肌细胞电传导异常的体表心电图表现，其发生与心肌缺血、心肌纤维化及心肌疤痕形成所导致的心电传导异常和延迟有关，常见于冠心病、离子通道及心肌病等多种疾病。目前临床多应用于对不同心脏病远期预后的预测［1］，但对于fQRS 波群对冠心病患者生存状况的影响研究较少，为此本研究对其进行研究探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年6 月至2018 年6 月河南省人民医院收治的1 043 例冠心病患者的临床资料，依据患者入院十二导联同步心电图是否出现碎裂QRS 波群（fQRS）分为非fQRS 组205 例和fQRS 组838 例。其中，男性731 例，女性312 例；年龄40～76 岁，平均（57.32±5.62）岁；发病时间3～6 h，平均（4.18±1.22）h。512 例患者与冠心病史，469 例患者合并高血压，148 例患者合并糖尿病。纳入标准：①经临床诊断为冠心病；②年龄≥18 周岁；③临床资料和随访资料完整。异常Q 波诊断标准［2］：①Q 波深度>后继R 波的1/4；②Q 波时限≥40 ms；③Q 波出现挫折或粗钝；④V1～V3 有QS 波或q 波。fQRS 波诊断标准［3］：①QRS 波表现出≥3 相波；②伴有或不伴有Q 波，Q 波存在≥1 个顿挫或切迹，QRS 波为“Qr 型”或“OR 型”；③QRS 时限<120 ms；④fQRS 波出现在冠状动脉供血区域对应2 个的导联上；⑤若QRS时限>120 ms，QRS 波群存在≥2 个切迹的S 波或R 波。

1.2 方法

查阅医院电子病历系统，回顾性分析纳入对象临床资料和随访资料：①采用北京谷山丰生物医学技术有限公司丰心电采集系统对患者进行12导联心电图检查（入院时即可），记录心率、QTc间期、电轴、QRS 时限、P 波时限及ST 段改变的情况；②对患者进行心脏超声检查，记录左室短轴缩短率（LVEF）、室间隔、左室舒张末内径、左室收缩内径、左室舒张末容积、左室收缩末容积及三支病变情况；③采用电话、微信、短信、门诊及再住院等形式对患者进行随访，记录患者心绞痛、心律失常发生率、心源性死亡率、死亡率及生存时间。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心脏超声结果比较

两组左室收缩末内径、左室舒张末容积及左室收缩末容积比较，差异无统计学意义（P>0.05）。fQRS 组LVEF 低于非fQRS 组，而室间隔、左室舒张末内径及三支病变发生率高于非fQRS 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组心电特征比较

两组心率、QTc 间期及电轴比较，差异无统计学意义（P>0.05）。fQRS 组QRS 时限、P 波时限及ST 段改变率高于非fQRS 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组预后比较

fQRS 组心绞痛、心律失常发生率、心源性死亡率及死亡率高于非fQRS 组，而生存时间短于非fQRS 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表1 两组心脏超声结果比较

表2 两组心电特征比较

表3 两组预后比较

3 讨论

QRS 波群的切迹和顿挫多是因心室肌除极不同步、向量的丢失和迂回而导致，因为QRS 波反映的是左右心室除极情况，各种因素造成的心室肌除极顺序和过程发生改变均会对心电活动方向产生影响，进而导致心室心电活动不协调。fQRS波是近年来临床中新提出的心电学现象，有多种组合和形态，发生机制并未明确［4］。目前公认的fQRS 波发生机制有梗死区内阻滞、心肌瘢痕、多灶性梗死及梗死区周围阻滞等，fQRS 波群出现的电生理基础即心室心电活动的不协调［5］。已有研究指出，伴有fQRS 波的左室室壁瘤患者和心梗患者的尸检结果显示其存在明显可见的心肌坏死区域，且周围伴有岛状心肌组织纤维化条索，在冠心病患者的心内膜和心外膜电生理标测中也发现了fQRS 波［6-7］。因此推测fQRS 波与冠心病患者的生存状况可能存在一定的相关性，基于对本次观察进行研究，以期为后期临床治疗和疾病的预后提供参考。

本研究结果显示，fQRS 组LVEF 低于非fQRS组，而室间隔、左室舒张末内径及三支病变发生率高于非fQRS 组，比较有差异；fQRS 组QRS 时限、P 波时限及ST 段改变率高于非fQRS 组，比较亦有差异。说明存在fQRS 波的患者心功能不良，更具有危险性。这可能是因为：①冠心病患者血管堵塞区域存在少量存活心肌细胞，这些存活的心肌细胞呈点片状分布在堵塞区域周围，长期处于慢性缺血状态，因而这些少量存活心肌组织除极发生延迟，导致fQRS 波的出现；②冠心病患者血管堵塞区域为心内膜下时，覆盖在心内膜上方的正常心肌组织会发生缺血，延迟激动，此时兴奋迂回传导至堵塞区域，以倾斜方向或切线方式激动覆盖于血管堵塞区域表面相对正常的心外膜下心肌组织，这种异常的激动方向导致fQRS波的产生［8］；③对于三支病变患者来说，当堵塞血管均匀弥漫，正常组织与病变组织间的间隙<0.5 mm 时，心电图表现和该区域内均匀性心肌坏死的表现相同。当堵塞区域为2～3 mm 时，存在弥漫交错的堵塞区域，QRS 波呈现出顿挫或切迹，出现fQRS 波［9］；④对于急性心肌梗死的患者，经过溶栓和急诊PCI 治疗后，挽救了大部分濒临死亡的心肌细胞，仅存少量的点片状、局灶性的心肌细胞发生坏死和慢性纤维化，使心室肌的除极向量部分丢失和迂回，QRS 波出现顿挫、切迹及R 波振幅减低，呈fQRS 波。

本研究结果显示，fQRS 组心绞痛、心律失常发生率、心源性死亡率及死亡率高于非fQRS 组，而生存时间短于fQRS 组，比较有差异。电生理研究学中提出fQRS 波能够反映心室的碎裂电位情况，其出现使患者具备恶性心律失常等心脏事件发生的病理基础。临床认为fQRS 波是非透壁瘢痕区域呈现树突状、条索状及岛状分布的心肌组织所发出的电信号而构成的碎裂心室除极波，一旦碎裂电位与正常心肌组织建立电传导，便会发生折返激动，诱发室性早搏及室速、室颤等恶性室性心律失常［10］。而存在fQRS 波的冠心病患者在心功能不良的基础上，发生心绞痛和心律失常等疾病的心源性死亡率被显著提高，进而提高患者的总体死亡率，影响其生存状况。

综上所述，冠心病合并异常Q 波的心功能不良患者，其心血管事件发生率、心源性死亡率和死亡率较高。体表心电图内出现fQRS 波对患者是否会出现死亡有较好的预测价值，在今后的研究中应当进一步对fQRS 波出现的数目、导联及大小程度等与疾病的关系进行研究，以期能够改善冠心病患者的生存状况。