丁亚辉，王利宏，张庆刚，王云帆

（浙江省人民医院 心血管内科，浙江 杭州 310014）

医学作为一门应用实践型学科，临床病例教学是培养医生临床思维的重要方法，是医学临床教育不可或缺的重要组成部分［1］。思维导图作为一种有效的思维组织工具，可以有效管理病例教学过程中产生的大量信息，更好地引导学生开展思考，提高教学效果。本研究使用思维导图软件创新性地进行动态可视化的病例教学活动，探索新型教学法的操作模式。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017 年10 月至2019 年8 月在浙江省人民医院心血管内科规范培训的76 位住院医师作为研究对象。其中，男性31 例，女性45 例；年龄24～29 岁，平均（26.0±1.3 岁）。入选时均接受过传统基于问题为基础的学习（problem-based learning,PBL）教学法临床病例教学，教学过程使用Windows 版本的XMind 8（XMind Ltd.）作为主要教学工具。带教的3 位老师为心内科住院医师规范化基地教师。

1.2 思维导图框架的设计

由于医学生缺乏临床病例分析的经验，直接开始病例分析很难找到合理的切入点，信息组织困难。本研究在前期进行探索，设计了五个类目作为思维导图的起始框架，包括病史特点、初步诊断、鉴别诊断、进一步检查及治疗策略，并在病史特点类目下设立基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、查体及辅助检查等子类目。通过搭建初始框架，医学生可以较快的开始思考过程，同时也是带教老师培养医学生结构化思维的一种有效方式。

1.3 思维导图教学法的实践

1.3.1 确定初始框架 带教老师基于该框架开展病历教学活动。病例选择心内科常见病多发病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心力衰竭及心律失常等，病史相对清晰完整，病情不太复杂。病史特点部分由分管患者的医学生进行汇报，带教老师则将主要信息点以关键词的方式填写至预设的子类目中。

1.3.2 病史特点信息填写完成 带教老师开始引导医学生思考确定初步诊断和鉴别诊断。在此过程中鼓励医学生发散性思维，不强调顺序和正确性，也不拓展细节，而是争取一次性将能想到的诊断都填入思维导图。完成这一步骤后，带教老师可以针对每一个初步诊断和鉴别诊断项目开展讨论。每个诊断项分析时列举出对应的诊断依据，并根据目前已有的信息，将依据分为可能性大、可能性小、已排除及待确认等四类。所有诊断项分析完成后，可以将依据主要是可能性较大的诊断项移到初步诊断类目下；将依据主要是可能性较小、待确认及已排除的诊断项移到鉴别诊断类目下。

1.3.3 结合初步诊断和鉴别诊断分析过程中涉及的待确认内容 讨论分析需要进一步检查的内容。列出进一步检查的内容后，带教老师可以引导学生们一起讨论，这些检查项目中的轻重缓急和必要性，模拟临床实践中在费用、检查等待时间、患者接受程度对检查实际施行的影响。

1.3.4 针对主要的诊断 带教老师可以引导学生讨论治疗方案。讨论时分为生活方式治疗、药物治疗、手术治疗等三大类进行。需要注意的是，患者如果涉及多个疾病，在分别讨论出治疗方案后，带教老师还需要给学生讲解多种疾病联合治疗过程中需要考虑的联合用药以及治疗方案冲突问题如何解决。

为了提高教学效果，还可以将最终的思维导图转换为PDF 或图片文件分发给学生课后复习。学生还可以直接将XMind 格式的源文件进行拷贝，在手机（Android 和iOS） 或电脑（Windows 和Mac）上安装XMind 软件查看和修改，也可以自己模拟练习。

1.4 效果评价

教学结束后，通过问卷让学生对比思维导图教学法和既往传统PBL 教学法，熟知思维导图教学法的优势和劣势情况。采用自制的问卷调查表，内容包括易于理解、条理清晰、互动性强、内容全面、临床思维培养及方便复习等六个维度：每个维度积分最低1 分，最高5 分。对于思维导图教学法的优势和劣势也同时进行调查，各设有6个选项，最多可选择3 项。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。调查问卷积分数据符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 思维导图教学法与传统临床教学法效果评价比较

思维导图教学法相对于传统临床教学，在易于理解、条理清晰、互动性强、思维培养及方便复习五个维度上均有明显优势，尤其是临床思维培养上优势更加明显，差异有统计学意义（P<0.05）；而在内容全面的维度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 思维导图教学法和传统临床教学法效果评价比较（,分）

表1 思维导图教学法和传统临床教学法效果评价比较（,分）

2.2 思维导图教学法的优势情况

思维导图教学法的优势情况见表2。

表2 思维导图教学法的优势情况

2.3 思维导图教学法的劣势情况

思维导图教学法的劣势情况见表3。

表3 思维导图教学法的劣势情况

3 讨论

目前临床病例教学主要采用PBL：将学生作为教学活动中的主体，教师提供导向的启发式教育，可以更好地调动医学生的主动性和积极性，提高学生探索未知事物的热情，因此被大量用于临床和护理的本科生及研究生病例教学实践中，并取得了不错的效果［2-3］。但在实际的临床病例教学中，面对较大的信息量时，普通的PBL 教学法线性的信息组织方式很难有效展示这些信息间的关系。

思维导图是以核心概念为中心向四周发散出若干结构，并不断辐射延伸，可以将零散细小的知识点转化成结构化的图形，可以帮助使用者有效存储和提取核心信息，并形成知识地图，是一种有利于发散性思考，并实现思维过程层次性和联想能力的可视化学习工具［1］。近些年在医学生的临床教学过程中也开始结合使用思维导图进行教学，但这些基于思维导图教学基本都采用将思维导图预先制作成教案，用于课前预习或在课堂展示讲解，虽然有利于帮助医学生建立网状的知识体系，但对于临床思维的形成和引导还有所欠缺［4-8］。

本研究针对传统PBL 教学法和传统思维导图教学法在临床病例教学中的不足采用电脑思维导图软件，实现基于思维导图的PBL 教学法，将整个病例讨论分析过程中涉及的信息进行动态化、可视化地组织，形成知识树。可视化可以降低医学生的思维负担，更好地引导医学生进行发散性思维。基于软件则可以把整个思维过程和知识点按需进行动态调整，因此带教老师可以有意识地模拟真实临床诊治思维过程中而提出假设、验证或否定假设进而调整诊疗决策的状态，能够更好地培养医学生们的临床思维。本方法继承了传统PBL 教学法以学生为主体，教师提供引导的优点，并用动态化、可视化和结构化弥补了他的不足。

诚然更改教学法的普及开展也存在一些障碍，比如需要一定的软硬件设备支持，教学方法的变化也需要带教老师去学习适应。但笔者相信，随着各大医疗机构、学校软硬件配置的提升和对临床教学的重视，这种新型的基于思维导图软件的动态可视化临床病例教学法会得到不断地完善和普及。