龙勇，姜英，李长罗，汤丰宁

（长沙市中心医院EICU，湖南 长沙 410004）

随着人们生活水平的提高及生活方式的改变，高脂血症性胰腺炎发病率越来越高，成为急性胰腺炎的另一个发病的独立因素［1］。目前针对高脂血症性急性胰腺炎多采取液体复苏，降低血脂水平，血液净化清除炎性因子及抑制胰酶分泌等措施［2-3］，但重症胰腺炎病死率仍较高，且临床就不同的血液净化模式及不同的滤器选择仍存在争议［4-5］。本研究回顾性分析新型血液灌流器HA330对高脂血症性急性胰腺炎甘油三酯（TG），白介素-6（IL-6），肿瘤坏死因子（TNF-α），C 反应蛋白（CRP）水平的影响，为高脂血症性急性胰腺炎临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年10 月至2019 年10 月长沙市中心医院收治的高脂血症性急性胰腺炎患者60 例，男46 例，女14 例。分为普通治疗组、HA330 组和HA230 组各20 例。本研究经过医院伦理委员会审查通过，所有研究对象均签字同意。

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准 根据《急性胰腺炎诊治指南（2014 版）》［6］中急性胰腺炎诊断标准：①与急性胰腺炎相符合的腹痛；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶高于正常值3 倍；③腹部影像学符合急性胰腺炎的影像学表现。临床上符合以上三项中的两项。

高脂血症性胰腺炎的诊断标准为：满足TG>11.3 mmol/L 或TG 为5.65～11.30 mmol/L，且血清呈乳糜状［7］。

1.2.2 排除标准 排除其他原因导致的急性胰腺炎，如：胆石症、酗酒、乳头及周围疾病、药物性、自身免疫性、肿瘤性、外伤、手术后、妊娠、高钙感染等其他原因引起的急性胰腺炎。

1.3 方法

所有患者均给予非诺贝特联合低分子肝素及胰岛素降血脂、以晶体液为主补液，补充维生素及微量元素。早期实施胰腺休息策略，包括禁食、生长抑素抑制胰酶分泌。同时予以对症支持及预防感染等常规治疗。HA230 组：均在入急诊重症监护室后即以HA230 行血液灌流治疗，1 次/d，共3 次，每次持续3 h。HA330 组：均在入急诊重症监护室后即以HA330 行血液灌流治疗，1 次/d，共3 次，每次持续3 h。血液灌流选用的HA230 灌流器、HA330 灌流器均购自珠海健帆生物科技股份有限公司，血液净化仪为德国费森尤斯。

1.4 检测指标

①对三组患者的一般情况如年龄、性别进行比较。②三组患者均于治疗前及治疗72 h 后抽血检测TG、CRP 及炎性因子IL-6、TNF-α 水平。使用酶联免疫吸附法测定CRP、IL-6、TNF-α 三种因子的浓度，试剂盒使用仪器自带，均按照购买试剂说明书中的要求和步骤对所有标本进行测定。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 18.0 统计软件进行分析。计数资料以百分率（%），采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，二组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者性别和年龄比较

三组患者性别组成和年龄差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 三组患者性别和年龄比较 （n=20）

2.2 三组患者治疗前后TG、IL-6、CRP、TNF-α水平比较

普通治疗组和HA230、HA330 组TG、IL-6、CRP、TNF-α 治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）；普通治疗组治疗后TG 与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗后IL-6、CRP、TNF-α 与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后普通治疗组TG 与HA230、HA330 组比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗后HA230 与HA330 组TG 差异无统计学意义（P>0.05）；HA230 组TG、CRP 治疗后比较差异有统计学意义（P<0.05），IL-6、TNF-α 治疗后比较差异无统计学意义（P>0.05），HA230 组IL-6、TNF-α 治疗后与普通治疗组比较差异无统计学意义（P>0.05）；HA330 组TG、IL-6、CRP、TNF-α 治疗后比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后HA230 与HA330 组IL-6、CRP、TNF-α 治疗后比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 三组患者治疗前后及组间TG、IL-6、CRP、TNF-α 比较 （n=20,）

表2 三组患者治疗前后及组间TG、IL-6、CRP、TNF-α 比较 （n=20,）

3 讨论

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶激活，并作用于自身胰腺组织发生炎症样反应包括水肿坏死等，继而伴发其他脏器功能损伤。既往流行病调查显示我国急性胰腺炎50%以上由胆道疾病所致，近年来随着人们的生活水平提高及生活方式的改变，高脂血症性胰腺炎发病率有逐年增多趋势，而且若不采取针对性措施容易反复发作，但其确切发病机制还未明确。目前较为明确的可能机制有以下几点。

高甘油三酯血症。在血清甘油三酯水平较高时可以导致急性胰腺炎的发生，其发病的可能机制是由于过多的甘油三酯代谢产物脂肪酸及胰腺毛细血管释放的溶血卵磷脂超过了白蛋白结合的能力，二者过多堆积特别是游离脂肪酸的毒性作用使胰腺组织细胞膜发生融化损伤、破坏，溶酶体水解酶活性增强，胰蛋白酶原激活最终导致急性胰腺炎的发生。所以有人认为脂肪酸是高脂血症性急性胰腺炎发生的启动因子［8］。并且有相关研究表明，血清甘油三酯水平还与急性胰腺炎的复发性，病情的严重性密切相关，将血甘油三酯水平控制在5.56 mmol/L 以下可以有效防止急性胰腺炎的发生或再发并控制病情的发展［9］。所以针对于高脂血症性急性胰腺炎患者积极控制血甘油三酯水平不仅可以控制病情的进展、脏器功能的损伤还可以预防急性胰腺炎的再发。在本研究中，普通治疗组治疗后与治疗前比较TG 水平有所下降，这与禁食及使用非诺贝特、低分子肝素、胰岛素补液等综合降低血脂有关，近年来很多研究显示低分子肝素具有抗血小板聚集、抗凝、抗感染、调节脂代谢、调节细胞凋亡等作用［10］。国内外一些学者甚至将低分子肝素作为降脂药物，并广泛应用低分子肝素降低TG 治疗高脂血症性急性胰腺炎［11-12］。HA230 组、HA330 组治疗后与普通治疗组治疗后比较血TG 水平下降更为明显，说明两种滤器均具有良好的降脂疗效，且降脂疗效明显优于普通治疗组，因此在高血脂性急性胰腺炎的治疗中采用血液灌流方式可以起到强化降脂的作用，特别是针对于严重脂血症或是重症胰腺炎患者该治疗方式有一定临床价值，但两种滤器在降脂效果上没有明显差异性。

炎症反应。早在1998 年，Rindernecht 提出了急性胰腺炎的白细胞过度激活学说，认为异常激活的胰酶可以导致单核或巨噬细胞激活，并释放多种细胞因子，进一步导致粒细胞和内皮细胞释放大量炎性介质，继而引起和加重胰腺组织的损伤，也导致其他器官功能障碍。近年来全身炎症反应综合征在急性胰腺炎的发生、发展中的作用越来越受到关注，成为研究急性胰腺炎的主要热点之一。游离脂肪酸的毒性作用以及胰酶的异常激活引起胰腺组织的损伤破坏是发病的启动环节，继而出现细胞因子及炎性介质的激活与释放，并且多种细胞因子与炎性介质之间互相协同构成复杂的网络系统，引起连锁反应导致瀑布样炎症反应，对胰腺及机体其他脏器造成打击，因此炎症反应在急性胰腺炎的发生、发展中机制起到重要的作用［13-14］。在本研究中，三组高脂血症性急性胰腺炎患者治疗前IL-6、CRP、TNF-α 均明显高于正常水平，说明高脂血症性急性胰腺炎由于胰酶的激活，胰腺的自我消化破坏引起大量炎性因子释放入血液循环。常规治疗组治疗72 h 后血IL-6、CRP、TNF-α 水平无明显变化，甚至略有增高趋势，这可能与急性胰腺炎的进展相关。HA230 组治疗前后血IL-6、TNF-α 水平无明显变化，仅略有下降趋势，治疗前后血CRP 水平有明显差异性，说明HA230 对炎性因子CRP 的有清除作用，可能与CRP 分子量较大，易被吸附柱吸附相关，与常规治疗组对比在清除炎性因子方面有一定优势。HA330 组治疗后血IL-6、CRP、TNF-α 水平明显下降，表明HA330 血液灌流器可以有效清除患者体内毒素和炎性介质，防止全身炎症反应综合征及多器官功能不全的发生。近年来许多研究表明HA330 中性树脂吸附柱能够吸附多种炎症因子阻断全身炎症反应综合征的发生或进展，从而保护脓毒症患者的脏器功能并能降低死亡率［15-16］。

高脂血症性急性胰腺炎的发生机制还与微循环障碍、钙超载、氧自由基及基因水平异常等相关，其中炎性因子是高脂血症性胰腺炎众多发病机制网络中最为关键的一环。全身炎症反应综合征也是导致急性胰腺炎后多器官功能衰竭的主要原因。本实验以HA330 行血液灌流，能有效清除炎性因子，控制全身炎症反应综合征，有利于高脂血症性急性胰腺炎的治疗。