腹腔镜下胆总管一期缝合在胆总管切开取石术中的临床效果及手术安全性分析

2020-11-16陈杰周强

中外医学研究 2020年27期

陈杰周强

【摘要】目的：探究腹腔镜下行胆总管一期缝合在胆总管切开取石术中的临床效果及手术安全性。方法：选取2016年7月-2019年10月本院收治的90例胆总管结石患者为研究对象，按随机数字表法分为两组，各45例。观察组行腹腔镜下胆总管一期缝合，对照组行腹腔镜下T管引流。对比两组患者临床效果及并发症发生情况。结果：观察组手术时间、伤口疼痛持续时间、肠功能恢复时间、肝功能恢复时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后胆漏、胰腺炎、切口感染、结石复发、胆道狭窄等并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在严格把握指征及熟练掌握手术操作技巧的基础上，腹腔镜胆总管切开取石术中实施胆总管一期缝合，其临床疗效确切，手术安全可靠。

【关键词】胆总管结石腹腔镜胆总管切开术胆总管一期缝合手术安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.055 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）27-0-03

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect and safety of laparoscopic common bile duct primary suture in choledocholithotomy. Method： A total of 90 patients with choledocholithiasis admitted to our hospital from July 2016 to October 2019 were selected as research objects and divided into two groups according to the random number table method. Each of 45 patients. The observation group underwent laparoscopic primary suture of common bile duct， and the control group underwent laparoscopic T-tube drainage. The clinical effect indexes and complications were compared between the two groups. Result： The clinical indicators of the observation group were all shorter than the control group in operation time， duration of wound pain， recovery time of intestinal function， recovery time of liver function and length of hospital stay （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of postoperative biliary leakage， pancreatitis， incision infection， stone recurrence and biliary stricture complications between the observation group and the control group （P>0.05）. Conclusion： On the basis of grasping the indications strictly and mastering the operation skills， the laparoscopic choledocholithotomy with one-stage suture of common bile duct is effective and safe.

[Key words] Common bile duct stones Laparoscopic choledochotomy Primary suture of common bile duct Surgical safety

First-authors address： Chongqing High Tech Zone Peoples Hospital， Chongqing 400039， China

膽总管结石是一种常见病，具有较高发病率。据统计，我国肝外胆管结石发病率为15.3%～31.7%，因其可出现梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症，需要及时手术治疗。经典的手术方式是行胆总管切开、胆道探查取石、放置T管引流。随着微创技术的发展，腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开、取石的手术方法已经得到普及。但对胆总管的缝合方式，仍然存在一定的争议[1]。腹腔镜下实施胆总管一期缝合，在缩短手术时间、符合患者生理、加快康复速度及减少并发症等方面有明显优势[2]。但一期缝合胆总管也面临胆道高压、术后胆漏、远期胆管狭窄等风险[3-4]。为了探究腹腔镜下胆总管一期缝合在胆总管切开取石术中的临床效果及手术安全性，笔者选择2016年7月-2019年10月本院收治的90例腹腔镜下行胆总管切开取石手术的患者为研究对象。对患者分别施行胆总管一期缝合和留置T管常规缝合的手术方式，并对临床效果进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年7月-2019年10月本院收治的90例腹腔镜下行胆总管切开取石手术的患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组。纳入标准：经影像学检查明确存在胆总管结石。排除标准：（1）重症胆管炎;（2）胆源性胰腺炎;（3）合并严重心肺功能不全。按照治疗方式差异性将其分为观察组和对照组。观察组45例，男19例，女26例，年龄28～72岁，平均（48.5±6.0）岁，结石直径（6.33±1.52）mm，胆总管直径（8.42±1.77）mm，单发30例，多发15例。对照组45例，男21例，女24例，年龄35～78岁，平均（53.5±8.0）岁，结石直径（6.40±1.37）mm，胆总管直径（8.38±1.62）mm，单发28例，多发17例。两组患者在常规性资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

两组均在全身麻醉下行腹腔镜下胆总管切开、胆道镜探查取石术。气管插管全身麻醉后，建立压力为10～12 mm Hg的人工气腹及操作通道（四孔法）。首先处理胆囊三角后，顺行切除胆囊，夹闭胆囊管。切开胆总管前壁，腹腔镜监视下置入胆道镜探查胆总管及结石情况。经胆道镜放入取石网篮套取结石，最后确认胆总管下端通畅，胆道无狭窄，无结石留存。观察组患者直接施行胆总管一期缝合，即用4-0可吸收线连续缝合关闭胆总管，Winslow孔放置引流管。对照组患者按常规放置T管引流，即经胆总管切开处放置修剪成形的18～22号T型管，再用4-0可吸收线间断缝合关闭胆总管切口，Winslow孔也放置引流管。

1.3 观察指标

记录两组手术时间、术后伤口疼痛持续时间、肠功能恢复时间、肝功能恢复正常时间、住院时间等手术相关指标。同时随访患者半年以上，记录其术后胆漏（包括拔T管后胆汁漏）、胆源性胰腺炎、切口感染、结石复发、胆道狭窄等术后并发症的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

观察组的手术时间、术后疼痛持续时间、肠功能恢复时间、肝功能恢复正常时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组并发症发生情况比较

观察组中出现1例术后轻型胰腺炎，经对症治疗后，短期内好转。对照组中出现1例术后胆漏，经禁食、T管轻度负压引流等保守处理后，胆漏自行好转。两组患者术后胆漏、胆源性胰腺炎、切口感染、结石复发及胆道狭窄等并发症对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

胆总管结石是我国常见的消化道疾病，如不及时治疗，可出现梗阻性黄疸、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。传统的手术治疗方式为胆总管切开、胆道探查取石、T管引流术。因其留置T管作了胆道外引流，降低了胆道内压力，可预防术后胆漏、胆道感染、胆源性胰腺炎等风险。同时留置T管有支撑胆道的作用，可以预防术后胆道狭窄。后期如发现胆道残留结石，还可以通过T管窦道行二期胆道镜取石，避免再次进腹手术，减轻患者负担。但是留置T管也存在许多负面效应，如胆汁外流不符合正常生理，胆汁丢失导致电解质紊乱、消化不良、肠道菌群失调、十二指肠液反流等，影响患者术后恢复及正常生理功能。长期留置T管会使患者生活质量下降，增加窦道口感染、T管脱落风险，加重患者生理、心理负担。拔除T管时还面临腹腔内胆漏、窦道感染等风险[5-6]。此外，从手术操作层面来看，在腹腔镜下放置T管及随后缝合关闭胆总管，操作较直接缝合胆总管稍困难。本院对照组出现一例术后胆漏患者，放置T管后因其遮挡，导致胆总管缝合关闭不严密，术后出现短时间内胆漏。

一期缝合胆总管保持了其解剖学上的连续性，胆汁按正常生理排入肠道，避免了消化功能紊乱。从本院两组患者的临床效果对比看出，施行胆总管一期缝合，无论是缩短患者手术时间，还是加快患者术后的康复速度，都有明显优势[7-8]。对于一期缝合胆总管的手术安全性问题，对选择的病例均随访半年以上。从两组患者术后近期、远期并发症发生情况的对比看出，一期缝合胆总管并没有增加术后胆漏、胆源性胰腺炎、切口感染、结石复发、胆道狭窄等术后并发症的发生。因此，在腹腔镜下施行胆总管一期缝合是安全可行的，可以减少患者手术、住院时间，加快患者术后康复速度。目前，关于腹腔镜下行胆总管一期缝合的适应证，在国内外尚无明确统一标准。参考文献[9-10]，在下列条件下可以考虑选择胆总管一期缝合：（1）胆总管直径在10 mm以上;（2）无急性重症胆管炎、急性胰腺炎，无胆道肿瘤、肝内胆管结石，无严重低蛋白血症;（3）术中无结石残留，胆管黏膜无明显水肿、溃疡，胆总管下端无明显狭窄。在一期缝合胆总管的手术技巧上，需注意：（1）切开胆总管时避免电凝过大，灼伤胆总管壁;（2）缝合胆总管时建议采用可吸收线全层缝合管壁，确认缝针穿过胆管黏膜;（3）保持边距1.5 mm、针距2 mm，避免损伤胆管壁滋养血管;（4）胆总管缝合结束后，可将表面的肝十二指肠韧带浆膜缝合关闭;大网膜发达者可将部分网膜覆盖在肝十二指肠韧带上[11-13]。

综上所述，在腹腔镜胆总管切开取石术中，胆总管一期缝合能缩短患者手术时间，加快患者术后康复速度，减轻患者经济负担，提高患者生活质量。在严格把握指征及熟练掌握手术操作技巧的基础上，腹腔镜下施行胆总管一期缝合疗效确切，安全可靠。

参考文献

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