邵奇 王承灏 连雅君 徐文秀 晋娜 廖雪晶 程发峰 王庆国

脉诊作为中医四诊之一，在诊断治疗中具有重要意义，但学者常有“心中易了，指下难明”的困惑，尤在相似脉、相兼脉中更难以揣摩。笔者初学脉诊，对弦滑脉能否相兼存有不解，遂查询文献，发现有学者认为弦滑脉实属“形而上学”“据证创脉”，但反对者也不在少数。该问题争论已久，仍悬而未决，今乃勤求博采各家之说，并略陈管窥之见，若有不妥，望批评斧正！

1 弦滑脉能否相兼争议简述

1.1 弦滑脉不可以相兼的主要论据

1.1.1 并非任何脉象组合都可相兼 具有位、数、形、势不同特点的脉象才能组成相兼脉，如同表示脉位的浮脉和沉脉不能相兼[1]。弦脉和滑脉同表示脉形[2]，所以不可能相兼。

1.1.2 滑脉弦脉应指形象相反 指下既有“生硬直长”之弦感，便不会有“如珠走盘”之滑感，所以指下不可能切按出既圆滑流利又生硬直长的相反脉象[3-4]。

1.1.3 古籍中不存在弦滑脉描述 《素问》《灵枢》《难经》《伤寒论》《金匮要略》《脉经》等中医经典中有关相兼脉的论述无一处将弦滑两者并提[1]。

1.1.4 现代脉学研究不支持脉弦滑一说 弦脉是桡动脉壁平滑肌紧张度增加，或桡动脉硬化，硬度增加，动脉弹性模量增加，而动脉顺应性降低，故使脉搏呈现平直而有力的脉象；而滑脉则动脉弹性较好，动脉弹性模量降低，动脉顺应性增加，血液黏度降低，血液流速增加，而使动脉舒缩迅速，脉搏起落迅速增加呈现出“如盘走珠”的脉象[2]。

1.2 弦滑脉可以相兼的主要论据

1.2.1 脉形中必含其脉势 按位、数、形、势分类脉象过于牵强，因脉形实兼言其脉势，只是一脉中形与势主次有别。如弦细脉，弦与细都可以脉形相区别，细脉虽为虚脉但主要言其形，与同言其形的弦脉是完全可以相兼的，故相同脉形的脉可以相兼[5]。

1.2.2 弦脉和滑脉应指形象并不矛盾 滑脉是血液运行时出现的一种圆滑灵动的体现，而弦脉是血管壁搏动的一种体现，同时出现尚未不可[6]。

1.2.3 古籍中确有弦滑脉描述 《脉经》中“寸口脉弦而滑”，《素问·玉机真脏论篇》中“春脉者，肝也……故其气来软弱清虚而滑，端直以长”，《素问·平人气象论篇》中“病肝脉来，盈实而滑，如循长竿曰肝病”[7]。

1.2.4 现代脉学研究可以证明弦滑脉 弦脉的形成机制主要与桡动脉硬化、桡动脉血压增高、外周阻力增强等致血管紧张度增加或有效循环血容量增加有直接关系，所以说弦脉是血管壁搏动的体现。而滑脉形成的机制是末梢血管扩张，心率加快，动脉脉波传播速度减慢共同作用的结果，所以是血液在血管内流动的一种体现。弦滑脉不是绝对对立的矛盾，两者是可以同时出现的；在病理情况下，滑脉更偏向于描述血黏度降低以致血流速度加快，而弦脉更侧重于对脉管紧张度的描述，不可认为滑脉是动脉弹性好而弦脉是弹性差[8]。

2 弦滑脉可以相兼的理论、临床、现代脉学研究依据

笔者认为，弦脉与滑脉可以相兼。无论在理论上、临床中，亦或现代脉学研究中，都有其存在的依据。

2.1 部分古籍对弦滑脉记载的理论依据

古人多用“端直以长”“琴弦”“弓弦”等描述弦脉，亦有用“倚竿”“直木”“筝弦”“丝弦”等描述：如《脉经》中“肝脉来濯濯如倚竿，如琴瑟之弦”；《诊家枢要》中“按至筋而脉道如筝弦相似为弦”；《濒湖脉学》中“弦来端直似丝弦”，均显示弦脉“直且长”的特征。《说文解字》中载：“端，直也；直，正见也。”所以，弦脉指下之感，如绳如线，力匀无间断，略显长象。但不应出现如薄震东等[3]所言“生硬直长”之感，只有胃气绝，肝之真脏脉现，才会出现“如循刀刃，责责然如按琴瑟弦”般“生硬直长”的表现。《素问·玉机真藏论篇》曰：“气来软弱，轻虚而滑，端直以长，故曰弦”。可见，肝之常脉弦脉必兼柔和之象，并应有一定的流利程度故曰“轻虚而滑”。所以，既然肝之常脉都会略见滑象，病后见弦滑脉自不必多辩。正如张万春[7]在反驳宋耀鸿[2]时提出的反问：众所周知春弦、夏洪、秋毛、冬石是也，因而在春之常脉所现情况下，同时出现病态所现之滑脉等，又未尝不可？古籍对弦滑脉的记载见表1。

2.2 部分医家及笔者的临床观察

在临床实践中，弦滑脉非常常见，其主病多与肝、胆及痰、饮相关，常见单侧弦滑、双侧弦滑、一弦一滑、轻取弦按之滑等。如罗英华等[9]发现排卵前脉象为一弦一滑，而排卵期则转为双侧脉弦滑；吴洪梅等[10]发现原发性肝癌患者多见弦脉、滑脉、弦滑脉并多兼数脉；戎平安[11]系统观察了92例高血压患者的脉象，其中弦滑脉19例，占总数的20.6%；赵玉霞等[12]发现心脏二尖瓣狭窄合并二尖瓣返流或主动脉瓣返流患者的主要脉象为滑脉或弦滑脉。还有诸多临床报道和先贤医案不胜枚举。

就笔者的体会而言，患有焦虑症，抑郁症或双向情感障碍等病机为肝胆阳气不振，或胆郁痰扰的精神心理患者多会出现弦细、弦滑、细滑、弦细滑等脉象，具体表现为举之或按之可感受到脉道细而紧绷，寻之则察有来去流利之象，往往病情越严重滑象越明显。病人偏于躁狂的弦象更甚并且多兼数脉；偏于抑郁的更加细软且沉，可兼数脉或缓脉。

2.3 现代医学脉理研究依据

现代医学多从脉搏波角度研究脉象，脉搏波即心脏射血致动脉管壁有节律的振动进而向血管末梢传播形成的横波[13]，其波形图主要包括主波、重搏前波、降中峡、重搏波，研究时还包括波长、波速、反射系数等。

弦滑脉的形成，是多种因素共同作用的结果。研究多认为：弦脉多血管壁弹性下降、动脉顺应性降低、外周阻力增大；滑脉血管壁弹性不变或增加、动脉顺应性增加、外周阻力不变或减小。如盛丽等[14]通过彩色多普勒频谱探讨弦脉、滑脉、平脉血流动力学参数时发现，滑脉组收缩期最大峰值速度、阻力指数、血流面积、血容量均低于弦脉组，说明弦脉血管弹性、顺应性较滑脉低，外周阻力较滑脉高。郭睿等[15]对脉象的血液动力学参数分析时发现，弦脉脉搏波的波速、反射系数均较滑脉大，说明弦脉的血管管壁弹性较滑脉差，外周阻力较滑脉高。燕海霞等[16]在对中医常见脉象脉图特征分析时发现，从滑脉→弦滑脉→弦脉，脉搏波波速、反射因子均逐渐增大，因脉搏波波速与动脉硬度呈正相关，反射因子高则说明反射波的强度高，提示动脉几何或物理特性变化，如血管弹性降低；赵玉霞等[12]认为滑脉相对弦脉心输出量较高、周围阻力较低，并明确说明弦、滑脉可相兼，其现代医学研究数据介于弦脉与滑脉之间。

表1 部分古籍对弦滑脉的记载

笔者认为，弦滑脉在形成或转换过程中，定有一临界值介于弦、滑脉之间，在临界值向相反两方向展开时，必有弦滑脉相兼之处，此时脉象应以某种为主，达到一定程度时，则会完全转化为弦脉或滑脉，而在这一临界点，则出现似弦非弦、似滑非滑之象。如王燕等[17]在其“基于模糊识别方法的脉象信号分类识别”一文中指出：在输入某值时，表明脉象为弦脉的可信度为0.92，为滑脉的可信度为0.21，因此判断脉象有一定滑性。可以看出，此脉以弦为主，而稍兼滑象。但目前，现代医学对相兼脉的研究相对较少，当弦滑脉位于临界点时，其似弦非弦，似滑非滑之象，如何客观化表示，所接触文献尚未报道。

3 结论

综上，虽弦脉和滑脉在表述时似有许多相反之处，但实际并不影响其相兼。从现代医学研究结果来看，弦、滑脉的形成受多因素影响，弦脉多血管壁弹性下降、动脉顺应性降低、外周阻力增大，滑脉多血管壁弹性增加、动脉顺应性增加、外周阻力减小，弦滑脉正好处于两者之间，但在相兼情况下也有主次之分，否则将出现似弦非弦、似滑非滑之象。虽有学者认为，中医切脉与个人主观性相关，无需深究，但笔者认为，中医理论的规范性，对中医传承与发展的作用不容小觑，所以中医学的理论发展应该在注重临床效果的基础上，对基本理论进行规范化研究，以达到理论与疗效的相互促进。