林嘉成 李依媚 张宏

《针灸大成》是靳贤在杨继洲《玄机秘要》的基础上，补辑重编而成。该书不仅集中反映了太医杨继洲的针灸临床经验，还广泛采辑万历以前的针灸文献，堪称中国古代一部针灸百科全书[1]。《针灸大成》不仅详列诸门疾病的选方用穴，且详述各经考正穴法，明确各穴定位、刺灸法及主治病证。外关穴是从古至今临床上的常用穴位之一，其治疗范围广泛，独取外关穴或配伍其他穴位，皆能取得良好的疗效。本文通过整理《针灸大成》中外关穴临床应用特点，为临床工作提供参考。

1 命名与定位

命名上，《说文解字》中言“关”：“以木横持门户也”[2]。在《古汉语常用字字典》中“关”有“关口、要塞”的意思。外，则是与内相对应[3]。《素问·阴阳离合论篇》第六曰：“外者为阳，内者为阴。”《经穴治病明理》：“本穴正与内关相通，手心主为阴血之关，手少阳为阳气之关也，因名外关。”[4]《针灸穴名解》也指出本穴与内关穴相对，因名“外关”[5]。《针灸大成·十五络脉》中言：“手少阳之别络，名曰外关。”手少阳经络于外关，与阳维脉在此处相联通，故外关穴有别名“阳维”[6]。

定位方面，《针灸大成·卷五》考穴：“外关二穴，三焦经。掌背去腕二寸，骨缝两筋陷中，伏手取之。”《针灸大成·卷七》三焦经考正穴法：“外关，腕后二寸两骨间，与内关相对。”《针灸大成·卷八》中言外关：“在腕后二寸两骨间陷中。”其中，两骨即是桡骨与尺骨。其定位与现代第十二·五规划教材《经络腧穴学》的定位基本一致，即在前臂后区，腕背侧远端横纹上2寸，桡骨与尺骨间隙中点。

2 刺法灸法

《针灸大成·卷五·八脉图并治症穴》中提及外关穴治疗风寒经络皮肤病时，针一寸二分。在《手少阳三焦经考正穴法》中提及针三分，留七呼，灸二壮，主耳聋及五指尽痛，肘挛，手臂不得屈伸等肢体经络病。手法方面，在论及治疗肢体经络病时提及根据虚实行补泻手法。《卷七·十五络脉》曰：“实则肘挛，泻之；虚则不收，补之。”灸法方面，分别有灸二壮，灸三壮，灸五壮之别，文中并未有施灸壮数不同治疗疾病不同的相关记载，但《针灸大成》中指出灸量应根据施灸部位和不同病情轻重灵活选择。

3 临床治疗

3.1 总论

《针灸大成》中关于外关穴主治病症的论述较为详尽，《针灸大成·标幽赋》言：“阳维脉者，维持诸阳之会，通手少阳三焦经，外关是也。”外关属于手少阳三焦经穴位，为三焦经络于心包经之络穴，故针刺外关穴既治疗三焦经所属络脉的病证，同时也主治三焦经及心包经所过部位及其归属脏腑的疾患。外关又为八脉交会穴之一，内通于阳维脉，阳维脉维持诸阳，因此外关穴尚可治疗阳维脉病证。总结《针灸大成》中外关穴相关条文，外关穴的治证包括诸外邪犯表所致表证、热病及皮肤疾患，以及经脉循行所过之肢体经络疼痛疾患以及五官疾患，亦涉及心系、脾胃系等部分内科疾病。现代医学汇总经验后得出外关穴的主治与其所属经脉的主治相一致，同时外关通阳维脉，阳维络诸阳，主一身之表相关，故外关穴具有疏风清热解毒、疏经通络的功效。

3.2 各论

3.2.1 表证及热病 表证者，乃外邪所犯在人体躯壳外周之诸症的统称，其具体包括邪犯皮毛、肌肉、腠理、经脉、血脉、筋脉、骨节、苗窍、营卫等各表浅地带[7]。表证是指伤寒的初期阶段，基本等同于外感病的初期阶段，故云：外感六淫皆有表证[8]。《针灸大成·杂病穴法歌》言：“一切风寒暑湿邪，头疼发热外关起。”《针灸大成·八脉图并治症穴》言外关“主风寒经络皮肤病，与临泣主客相应” 。《针灸大成·拦江赋》：“伤寒在表并头痛，外关泻动自然安。”从上述条文可知外关穴具有解表泄热的作用，用于治疗外感六淫侵犯皮毛、肌腠引起的头痛、发热等表证，运用时可单穴使用，多采用泻法，在治疗风寒邪客经络、皮肤时，配伍足少阳经足临泣，两穴同属少阳，外关可疏泄风热，足临泣可清泄胆火，两穴配用共奏疏风退热之功。外关穴在治疗实热证有明显的清热作用，如《针灸大成·八脉图并治症穴》所曰：“手足热麻盗汗，破伤跟肿睛红，伤寒自汗表烘烘，独会外关为重。”“三焦极热，舌上生疮，取外关、关冲、人中、迎香、金津、玉液、地仓”。胡志平等[9]研究应用麦粒灸外关穴治疗单纯性感冒患者120例，将局部皮肤灸至潮红，轻Ⅰ度烧伤为度。治疗后24小时内全部感冒症状消失者94例，3天内全部或部分症状消失并有两项症状明显减轻者12例，总有效率高达88.3%。

《针灸大成》中共有三条条文论及治疗皮肤病，《针灸大成·八脉图并治症穴》中：“手背生毒，名附筋发背，取液门、中渚、合谷、外关”“鬓髭发毒，取太阳、申脉、太溪、合谷、外关”“破伤风症，取承浆、合谷、八邪、后溪、外关、四关” 。《外科精要》言：“阳气凑袭，寒化为热，热盛则肉腐为脓……殊不知消渴升……发背自此而起。”在《徐评外科正宗》中亦提到：“发背有五：一曰阳毒；二曰阴毒。”《外科正宗》记载：“破伤风，因皮肉破损，复被外风袭入经络。”阴阳是中医外科疾病辨证的总纲，外关穴用于治疗皮肤疾患属阳证者，多处于疾病的初期有表证者，且皮损部位多位于三焦经循行所过，常配伍皮损局部附近穴位及有泄热作用的穴位如荥穴、合谷穴等。

3.2.3 肢体经络病 外关穴位于前臂后区，腕背侧远端横纹上两寸，局部取穴可以通过疏通局部气血，起到通络止痛的近治作用，常用于治疗上肢痿痹或手指疼痛不能抓握。《针灸大成·手少阳三焦经考正穴法》：“治五指尽痛，不能握物，又治手臂不得屈伸。”《针灸大成·手足腰腋门》中治疗“手臂痛不能举、手指不能屈伸、手臂麻木不仁、五指皆疼”均配外关穴。《灵枢·经脉》曰：“手少阳之别，名曰外关……病实，则肘挛；虚，则不收，取其所别也。”明确指出肘关节挛缩或迟缓可取外关穴治疗。孟凡颖等[10]运用温针灸外关穴治疗脑卒中后肩手综合征I期患者，研究发现温针灸外关穴有利于患者病情快速缓解、早期康复,值得临床推广。外关穴不仅治疗上肢痹症，且常配伍足少阳胆经穴位用于治疗全身关节疼痛。《针灸大成·八脉图并治症穴》“四肢风痛，取外关，配曲池、风市、阳陵泉、三阴交、手三里。”三焦经与胆经两经相接于目外眦，均属于少阳经，按三阴三阳同气相求，以脏腑手足经络相配的原则，足少阳是主骨所生病者，外关穴在治疗四肢关节疼痛时多采用同名经配穴法，常伍足临泣、阳陵泉、风市穴等穴位。秦正巍等[11]认为针刺外关穴可振奋阳气，通达三焦气机，配合运动疗法治疗急性腰扭伤取得满意的临床疗效，具有操作简便、针刺无痛、易于推广等优点。张书彪等[12]在临床上巨刺外关穴加拔罐治疗落枕，如《素问·调经论篇》中提及：“巨刺者，刺经脉，左痛刺右，右痛刺左。”操作时针尖以80°向上刺入外关穴，得气后嘱患者活动颈部，用捻转泻法，配合病变部位压痛最敏感处，拔火罐，疏通经络气血，临床上治疗效果显著。

3.2.4 妇科疾患 《诸病源候论·妊娠堕胎衣不出候》载：“此由堕胎处下，妇人力羸，不能更用气产胞，便遇冷，冷则血涩，故胞衣不出也。”指出妇人胎衣不下乃由于本气血亏虚，加之外感寒邪导致气血凝滞不能推动胞衣。《针灸大成》中关于外关穴治疗妇科方面疾患的条文仅有一条，即《针灸大成·标幽赋》“阴跷、阳维而下胎衣” 。杨继洲在注解时指出：“照海、外关二穴，能下产妇之胎衣也。”阴跷循下肢内侧，主人身左右之阴，阳维脉主一身之表，又照海为肾经穴位，女子经带胎产与肾密切相关；外关穴为三焦经络穴，有联络表里经脉气血的作用。笔者认为此处用外关穴配合照海穴治疗妇女胎衣不下，乃取外关穴具有行气及解表的功效，用于治疗妇科疾患伴有表证者，非用此穴专治妇科疾病。

3.2.5 心系疾病 外关穴别走心包经之络穴，《针灸大成·十五络脉》言：“注胸中，别走手巨阴。”《针灸大成》中运用外关穴治疗心系疾病时多采用原络配穴法，多与心包经原穴大陵穴相配伍，《针灸大成·十二经治症主客原络图》记载“包络为病……胸膺邪满腋肿平，心中淡淡面色赤……心烦心痛掌热极……大陵外关病消释”，指出应先刺手厥阴心包经之原穴大陵穴，复刺手少阳三焦经络穴外关穴。朱伟民[13]针刺外关穴治疗毒蛇伤后并发心律失常，实践证明针刺外关穴透内关穴，配合药物治疗不仅能使蛇毒消退，正气振奋，也能抑制心室应激性，提高致颤阈值。

3.2.6 肝胆系疾病 《针灸大成·治证总要》第四十六条文中载：“怒气伤肝，血不归元，触动肝经所致治胁肋部疼痛，取章门、支沟、外关。”《医学纲目》亦有记载：“胁肋痛，取外关透内关泄之。”胁痛是指由于肝络失和所致以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证[14]243，《灵枢·经脉篇》言：“胆足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”可见于西医学多种疾病之中，如急慢性肝炎、急慢性胆囊炎、胆结石及带状疱疹引起的肋间神经痛等疾病。手少阳三焦经主气所生病，少阳经与厥阴经相表里，若情志不遂、饮食不洁及跌破损伤等均可导致肝气郁结，肝失调达而致胁痛，因此治疗上常取足厥阴经穴位，配合三焦经穴位以通畅三焦，行气止痛。黄琴峰[15]统计出针灸治疗带状疱疹共涉及穴位 180个，外关穴使用频数为40，可见外关穴是临床治疗肝络失和所致胁痛的重要配穴。

3.2.7 脾胃系疾病 《针灸大成·治证总要》载：“赤白痢疾，如白，里急后重，大痛者，取外关、中脘、隐白、天枢、申脉。痢疾是指由于邪蕴肠腑，气血凝滞，大肠脂膜血络损伤，传到失司，以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为诸症的病证[14]221。《伤寒论》及《金匮要略》多处原文指出，该病在表，须先解表，若不先解表，恐表邪内陷入里[16]。金代刘河间曾提出“调气则后重自除” 。可见《针灸大成》中治疗痢疾属白，里急后重，大痛者运用外关穴一取其解表之意，二取其调气之功。《针灸大成·玉龙歌》提及：“腹中疼痛亦难当，大陵外关可消详。”《针灸大成·玉龙赋》亦载：“肚腹秘结，大陵合外关于支沟。”可见外关穴广泛用于治疗感受外邪所致腹痛泄泻，或气滞所致大便秘结等脾胃系疾病，常配伍天枢、中脘、支沟等穴位。杨志新[17]以内关透刺外关治疗呕吐，针刺时先刺入双侧内关穴，再向外关穴透刺，均匀地提插捻转行针，以感到针下徐和的沉紧感为度，此方法适合多种原因引起的恶心呕吐，临床疗效得到肯定。

4 小结

综上所述，外关穴在《针灸大成》中应用非常广泛，可用于治疗表证、热病、皮肤病及五官疾患，部分内科疾病如脾胃系疾病、肝胆系疾病、心系疾病及经脉循行所过肢体经络等病证，在众多主治中，以五官疾患及肢体经络病证最多，这与其所在位置、归经、穴位特性密切相关。外关穴为手少阳三焦经之络穴，沟通表里两经，通于手厥阴心包经。三焦主调阳气，心包主调节阴血，故外关穴具有治疗与表里两经有关的病证和通调全身阴阳气血的作用。外关穴为八脉穴之一，与奇经八脉相同，通于阳维脉，同时与足少阳胆经相合于目锐眦、耳后、颊、颈、肩，通带脉，具有治疗奇经病证的作用。而现代文献研究中绝大多数的临床应用报告是关于肢体经络病证的治疗，且具有良好的治愈率。笔者认为在熟练掌握外关穴特性的基础上，可借鉴 《针灸大成》中外关穴的应用经验，在临床上灵活配用，提高疗效并且扩大外关穴的主治范围。