张建波，陈济民

1.成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦医院肝胆胰微创中心，四川成都610000；2.安岳县人民医院胸外科，四川资阳642300

胆囊结石为胆道系统外科常见疾病，合并胆总管结石者约5%～29%，胆总管结石在未得到及时治疗时可诱发急性梗阻性化脓性胆囊炎等并发症，危及患者生命健康[1]。目前，微创手术是胆囊结石伴胆总管结石的主要治疗手段，但手术方式的选择存在争议，采用内镜下逆行胰胆管造影(ERCP) +腹腔镜胆囊切除(LC) 的分步法，或采用LC 联合腹腔镜胆总管探查术(LCBDE) 的一步法，仍是争论的焦点[2]。且老年患者机体各器官功能退化，耐受力下降，故选择创伤小、安全性高的术式非常重要[3]。基于此，本研究评估ERCP+LC、LC+LCBDE 的疗效及安全性，如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月-2019年12月成都上锦南府医院135 例行微创手术治疗的胆囊结石伴胆总管结石老年患者临床资料，其中分步组69 例，一步组66 例。纳入标准：（1）经磁共振胰胆管成像技术证实为胆囊结石伴胆总管结石；（2）胆总管直径≥0.8 cm，胆总管结石直径≤2 cm；（3）年龄≥60岁；（4）临床资料完整；（5）患者及其家属知情并签署同意书。符合上述全部选项者纳入本研究。排除标准：（1）既往上腹部手术史；（2）入院伴急性重症胰腺炎；（3）肿瘤阻塞胆道；（4）先天性胆总管扩张或存在乳头部结石崁顿现象；（5）伴肝肾功能障碍；（6）合并血液系统疾病。符合上述任1 选项者不纳入本研究。分步组男性30 例，女性39 例；年龄60～78（67.8±4.1）岁；胆管结石数目1～8（2.51±0.71）个；伴急性重症胆管炎6 例。一步组男性25 例，女性41例；年龄60～77（67.0±4.2）岁；胆管结石数目1～7（2.44±0.65）个；伴急性重症胆管炎3 例。2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05）。本研究经本院伦理委员会批准，且符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 方法 分步组采用经口途径，插入十二指肠镜，至十二指肠降部，导丝引导下，乳头插管至胆总管；行ERCP 检查，明确胆总管内结石，沿十二指肠乳头（11点方向）切开十二指肠乳头括约肌，接着取石（取石网篮），较大结石则在碎石后取石（机械碎石网篮碎石）；对残留结石者行鼻胆管引流，3～14 d 后复查（造影），仍未排出者再次取石；结石取净者ERCP 术后1～5 d 行LC 治疗（常规四孔法）。

一步组以常规LC 四孔法进入腹腔，游离胆囊三角，显露胆囊管，剪开胆囊管前壁，并沿胆囊管方向扩张管腔及螺旋瓣，使胆汁流出；利用胆道镜探查，取石网篮取石，结石较大、难以经胆囊管取出时，将汇入部微切开取石，或胆道镜下碎石；取石结束后，将网篮通过乳头，张网回抽，保证乳头通畅，避免遗漏嵌顿的结石；在胆总管内留置T 管，自右肋缘下穿刺孔引出，术后2 个月左右，利用胆道镜检查窦道、胆总管及肝总管、肝内胆管，无异常后拔除T 管。

1.3 观察指标 （1）围术期相关指标；（2）术后并发症发生情况；（3）肝功能指标；（4）血液粘度指标；（5）疼痛程度：视觉模拟评分法(VAS)[4]；（6）胰腺损伤指标：以BMD 法检测血清淀粉酶(AMY)，正常范围为15～115 U/L。

1.4 统计学分析 采用软件SPSS 21.0 行数据分析，计数资料以例和百分率表示，采用检验；正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本检验，组内比较则用配对样本 检验。以＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组围术期相关指标 2 组均无中转开腹病例，但分步组中有2 例患者第12 次ERCP后见结石残留，行2 次ERCP 治疗，2 次ERCP 治疗率为2.90%；2 组取石成功率比较，差异无统计学意义（＞0.05）；分步组手术时间、术中出血量、术后排气时间均低于一步组（＜0.05），总住院时间高于一步组（＜0.05）。见表1。

2.2 2 组术后并发症发生情况 2 组未出现呼吸系统及循环系统并发症，出现的腹腔感染经腹腔引流液证实（细菌培养），腹痛腹胀则以患者主诉为准，但组间术后并发症比较，差异无统计学意义（＞0.05）。见表2。

2.3 2 组肝功能指标变化情况 术后1 d 时，2 组丙氨酸氨基转移酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP) 均较术前升高（＜0.05），但2 组组间比较，差异无统计学意义（＞0.05）。见表3。

2.4 2 组血液粘度指标变化情况 2 组手术前后血浆粘度(P)、红细胞聚集指数(EAI) 组间及组内比较，差异均无统计学意义（＞0.05）。见表4。

2.5 2 组疼痛程度、胰腺损伤指标变化情况 2 组组内VAS 评分、血清AMY 比较，均为术前＜术后3 d＜术后1 d（＜0.05）；术后1 d 时，分步组VAS 评分低于一步组（＜0.05），血清AMY 水平高于一步组（＜0.05）；但术后3 d 时，2 组VAS 评分、血清AMY比较，差异无统计学意义（＞0.05）。见表5。

3 讨论

老年患者的手术安全一直是临床关注的重点，选择疗效显著、耐受性好、并发症少的术式，对老年患者术后恢复非常重要[5]。而我国老年人的年龄起点标准是60 周岁，故本研究以60 岁为界，纳入老年患者。LC+LCBDE 为治疗胆囊结石胆伴总管结石的主要术式之一，可通过胆道镜观察胆管内情况，明确胆管内细小结石及胆管病变，结石清除率高，但需留置T 管，可压迫胆管壁，使相关并发症增加[6]。ERCP+LC 则分为两步治疗，达到阶段性治疗目的，具有损伤小、术后恢复快等优点，但需行十二指肠乳头括约肌切开，术后可能引起肠液反流等并发症，胆总管结石复发风险升高[7]。因此，LC+LCBDE 与ERCP+LC 各具其优劣，针对不同人群选择合适的术式，也是临床关注的重点。目前，两种手术方式对老年患者的疗效及安全性相关报道较为少见。故本研究以年龄≥60 岁人群为观察对象，分析上述2 种术式的优劣。

表1 2 组围术期相关指标比较

表2 2 组术后并发症发生情况比较[例（%）]

表3 2 组手术前后ALT、ALP 比较(±s，U/L)

表3 2 组手术前后ALT、ALP 比较(±s，U/L)

注：与本组术前比较，*＜0.05

ALP术前 术后分步组( =69)一步组 =66)组别ALT术前 术后images/BZ_136_309_1699_331_1723.png33.89±7.22 32.42±8.05 1.118 0.266 55.31±9.44*53.45±9.27*1.154 0.250 140.25±24.39 138.47±22.15 0.443 0.658 159.42±22.05*156.39±20.49*0.826 0.410

表4 2 组手术前后 P、EAI 比较(±s)

表4 2 组手术前后 P、EAI 比较(±s)

P(mpa·s)术前 术后EAI术前 术后分步组( =69)一步组 =66)组别images/BZ_136_309_2234_331_2258.png1.33±0.28 1.31±0.31 0.394 0.694 1.39±0.26 1.36±0.25 0.683 0.496 4.59±0.51 4.55±0.47 0.473 0.637 4.69±0.45 4.65±0.44 0.522 0.603

表5 2 组手术前后VAS 评分、血清AMY 比较(±s)

表5 2 组手术前后VAS 评分、血清AMY 比较(±s)

注：与本组术前比较，*＜0.05；与本组术后1 d 比较，#＜0.05

VAS 评分(分)术前 术后1 d 术后3 d AMY(U/L)术前 术后1 d 术后3 d分步组( =69)一步组( =66)组别images/BZ_136_297_2729_319_2753.png2.12±0.48 2.08±0.52 0.465 0.643 3.78±0.69*4.19±0.77*3.261 0.001 2.85±0.58*#3.02±0.68*#1.565 0.120 81.94±9.22 80.46±9.78 0.905 0.367 109.62±14.35*103.74±12.51*2.533 0.013 95.41±11.69*#92.39±10.72*#1.562 0.121

本研究中，2 组均未发生中转开腹，取石成功率分别为95.65%、98.48%，且取石成功率比较，未见明显差异。提示，LC+LCBDE 及ERCP+LC 取石效果均较好。另外，分步组的手术时间低于一步组。分析其原因可能为：LC+LCBDE 术中需行胆总管切开，使手术延长；ERCP+LC 手术方式通过分阶段治疗，在机体恢复情况良好时行LC 治疗，为LC 操作提供良好环境，虽然为2 阶段手术治疗时间之和，但总手术时间仍然更短。且分步组术中出血量、术后排气时间均低于一步组。这也说明，ERCP+LC 通过分阶段治疗，创造良好手术环境，尽可能减少手术引起的创伤，对患者术后康复更为有利。且本研究中包括急性重症胆管炎病例，此类老年患者病情危重，要求快速减压，故临床倾向于选择简单、损伤小、高效的手术方式。故ERCP+LC 可能对老年患者更为安全、有效。2 组术后疼痛程度也显示，分步组术后1d VAS 评分低于一步组。表明，ERCP+LC 创伤更小，患者术后早期疼痛轻，术后恢复良好。然而，分步组总住院时间高于一步组。这也与ERCP+LC 的分阶段手术之间，需要一定的恢复时间，造成住院时间增加有关。

据文献报道[8]，胆管取石操作及LC 术可对患者肝脏造成一过性损伤，影响肝功能。本研究中，2 组术后ALT、ALP 均较术前升高，但2 组组间比较，无明显差异。提示，LC+LCBDE 与ERCP+LC 对患者术后早期肝功能影响情况相当。但2 组术后血清AMY水平均较术前得到显著提升，分步组术后1 d 血清AMY 水平高于一步组，术后3 d 可降至与一步组相近。究其原因可能与ERCP+LC 术中操作对十二指肠乳头形成反复刺激，对胰管产生损伤，且乳头切开等操作也能对胰腺造成机械刺激，造成胰腺组织损伤增加有关。但AMY 水平升高影响因素较多，术后胆管炎等的发生也能造成血清AMY 升高。故两种术式对胰腺的损伤还需后续前瞻性研究的论证。

此外，也有学者提出[9]，LC 术式的气腹建立等操作，可造成老年患者血液流变学改变，影响机体凝血状态。本研究结果则显示，2 组术后P、EAI 较术前略有增加，但组间比较无显著差异。说明，ERCP+LC 及LC+LCBDE 安全性良好，并未对老年患者血液流变学造成较大影响，避免术后血栓形成。老年患者呼吸系统等易受手术影响，且急性重症胆管炎患者病情危重，术后并发肺部感染、心率失常等风险较高。而本研究中，2 组均未发生呼吸系统及循环系统相关并发症，且2 组术后并发症比较，差异无统计学意义。也提示，两种术式安全性均较高，老年患者可耐受。然而，本研究仅评估患者近期预后情况，未对术后远期预后作有效评估，难以判断两种手术方式对老年患者的远期影响。因此，还需延长随访时间，以观察ERCP+LC或LC+LCBDE是否对老年患者造成远期不良影响。

综上所述，ERCP+LC 及LC+LCBDE 均对胆囊结石胆伴总管结石老年患者治疗效果显著，且安全性良好，ERCP+LC 可增加患者术后早期胰腺损伤，但整体创伤小，患者术后恢复更快。