吴晓冬，刘 松，王 峰，张 勇，蔡金贞，王建红*

(1.青岛大学附属医院器官移植中心，2.放射科，山东 青岛 266000)

胆道并发症是肝移植术后主要并发症之一，目前以X线胆管造影为金标准，可诊断胆管器质性病变及部分功能性疾病[1]，但用于术后早期、尤其是依靠呼吸机维持生命的重症患者极为不便。既往[2-3]研究显示，三维超声胆管造影(contrast-enhanced ultrasonic cholangiography, CEUSC)可替代X线胆管造影，用于移植手术中评估供体胆管解剖变异，但对其是否适用于移植术后尚不明确。本研究探讨以CEUSC于肝移植术后早期显示肝内外胆管及评价胆道并发症的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2020年9月—2021年9月17例于青岛大学附属医院接受肝移植患者，男12例、女5例，年龄22～69岁、平均(53.7±13.2)岁；术前诊断肝硬化7例、肝癌合并肝硬化10例。纳入标准：①肝移植术中以6-0 PDS线端端缝合供体胆总管，缝合后壁后于吻合口下方放置1条特制橡胶T管(直径2.5 mm)，使其末端穿过腹壁，连接引流液收集袋；②因肝移植术后22～35天(中位时间28天)血清学检查异常而接受CEUSC及X线胆管造影，以排除胆道并发症。排除标准：①年龄<18岁；②亲体或劈离式肝移植左/右半肝受者；③存在超声造影剂或X线对比剂禁忌证；④移植术中未放置T管。本研究经院医学伦理委员会批准，检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CEUSC 采用Philips iU Elite超声仪、频率2～6 MHz C5-1探头，或Philips EPIQ7超声仪、频率2～6 MHz X6-1探头，于暂时阻断体外T管下端后经T管注入造影剂SonoVue。首先行三维CEUSC，使声束方向朝向第一肝门，调节参数，在满足组织抑制适宜的同时保持足够超声穿透力，即灰阶模式不显示肝实质而隐约可见主要大血管或部分解剖标志；开启实时三维模式，经T管连续注入20 ml造影剂，固定探头至扫查结束；保存图像后开放体外T管下端，使造影剂及胆汁排出；回放图像，调节参数，以突出显示胆管轮廓并抑制背景组织，多平面、多角度观察肝内外胆管。再行二维CEUSC，以灰阶超声确定肝外胆管后，开启二维造影模式，经T管注入造影剂20 ml后即刻存储动态图像，观察体内腹腔段T管、肝外胆管(尤其是吻合口)，左、右肝管、各肝段胆管及其分支，以及造影剂流入十二指肠情况；共扫查约3 min，必要时延长至6 min；扫查结束后开放体外T管下端，使造影剂及胆汁排出。

1.2.2 X线胆管造影 采用Hitachi TU-130数字胃肠机，对比剂为优维显(碘普罗胺注射剂，300 mgI/ml)。确定肝脏区域后，在透视下经T管注入优维显，评估肝内外胆管(尤其是吻合口区域)，观察对比剂通过法特(Vater)壶腹部乳头进入十二指肠情况。

1.3 图像分析 由1名放射科副主任医师评估X线胆管造影图像质量。由超声科主治医师、副主任医师各1名对CEUSC图像及其参数进行评估，意见存在分歧时经协商达成共识。

以肝外胆管为参照对肝内胆管分级：左、右肝管为1级分支，叶级胆管为2级分支，段级胆管为3级分支，3级胆管分支为4级胆管，4级胆管分支为5级胆管[2]。

以清晰显示1、2级肝内胆管为图像具有诊断意义。记录X线胆管造影和CEUSC所显示最远端胆管级别，并按显示情况赋值：3分，完整显示该级别胆管全程及远端分叉；2分，显示该级别胆管长度≥50%，但未能显示远端分叉；1分，显示该级别胆管长度<50%；0分，完全无法显示该级别胆管。

1.4 统计学分析 采用R x64 4.1.3统计分析软件。以中位数(上下四分位数)表示非正态分布计量资料，采用Wilcoxon检验或Kruskal-WallisH检验进行比较；两两比较采用Nemenyi检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

17例中，3例发生胆道并发症，包括T管脱出2例、胆管结石1例(图1)。二维、三维CEUSC清晰显示并诊断3例并发症；X线胆管造影仅显示2例T管脱出，未能显示胆管结石。

除2例T管脱出外，超声和X线胆管造影均能显示其余15例的肝外胆管及肝内1、2级胆管，符合诊断要求，见图2。

X线胆管造影、二维CEUSC和三维CEUSC所示肝右叶最远端胆管级别均高于肝左叶(P均<0.05)，其间差异无统计学意义(P>0.05)；X线和三维CEUSC显示肝右叶最远端胆管级别的中位数为4级，二维CEUSC的中位数达5级；而3种方法所示肝左叶最远端级别胆管的中位数仅为3级。见表1、图2。

表1 X线胆管造影及CEUSC所示肝左、右叶最远端胆管级别比较(n=15)

3种方法对1～4级肝内胆管的评分差异均无统计学意义(P均>0.05)；对5级肝内胆管评分差异有统计学意义(P<0.01)，二维CEUSC评分高于X线胆管造影(P=0.02)和三维CEUSC(P=0.04)，二维CEUSC与X线胆管造影差异无统计学意义(P=0.96)，见表2。

表2 X线胆管造影及CEUSC对各级别肝内胆管的评分比较(n=15)

3 讨论

胆道并发症是肝移植术后最常见的并发症之一，发病率约30%[4-7]；早诊断、早干预对提高移植物存活率和受者生存质量具有重要意义。目前业界对于肝移植术中放置T管尚存争议[8-9]。有学者[10-11]主张对部分高风险患者术中放置T管，作为术后早期直接对胆管系统进行诊断和治疗的通路。X线胆管造影是肝移植术后早期评估胆管的主要手段，但存在一定局限性。既往文献[12]报道，术中三维CEUSC可用于评估胆管解剖变异，但对其是否适用于移植术后患者目前尚不明确。

ZHENG等[2]报道，X线胆管造影与CEUSC所能显示的肝左、右叶内最远端胆管级别差异有统计学意义，显示肝右叶最远端胆管级别均高于肝左叶；本研究结果与之相符，可能与左肝管及其分支较长、超声扫查区不足以覆盖其全长有关。本研究发现二维CEUSC所能显示的最远端胆管级别为5级，而三维CEUSC及X线胆管造影均为4级，即CEUSC显示肝内胆管不亚于X线胆管造影。进一步比较不同级别肝内胆管评分，3种方法均能清晰显示1、2级肝内胆管，其间无明显差异；二维CEUSC、X线胆管造影显示3级肝内胆管，略优于三维CEUSC，但差异无统计学意义；对4级肝内胆管，二维CEUSC显示效果优于其余2种检查，但差异无统计学意义，可能与样本量小有关；二维CEUSC可显示5级肝内胆管，而三维CEUSC及X线胆管造影几乎无法显示。上述结果提示，CEUSC用于显示1～3级肝内胆管在稳定性和图像质量方面与X线胆管造影并无明显差异；对3级以上、尤其5级肝内胆管，二维CEUSC优于三维CEUSC及X线胆管造影。

肝移植术后早期胆道并发症主要包括吻合口狭窄、胆漏、胆泥、胆管结石及T管相关并发症，多数发生于肝外胆管及1～3级肝内胆管，极少见于3级以上胆管[13-14]。作为一种实时动态成像方法，CEUSC可通过观察造影剂微气泡经T管到达肝内外胆管树的过程及其分布而有效评价上述并发症，并具有以下优势：灵活便捷，尤其适用于对危重症患者进行床旁检查；安全性高，可用于碘造影剂过敏者；三维CEUSC可提供更多观察角度，客观评价胆管结构；结合二维和CDFI有助于全面评估，实现一站式影像学诊断。本组CEUSC于2例T管脱出患者均见造影剂微泡出现在T管腹腔段周围腹腔或窦道内，而肝内外胆管均无显影；1例肝外胆管结石二维超声表现为肝外胆管腔内边界清晰的高回声，后方不伴声影，上方胆管不扩张，二维、三维CEUSC均见胆外胆管腔内充盈缺损，而X线胆管造影检未能明确显示，原因可能是结石内的平均钙浓度明显低于胆汁[15]。

综上所述，CEUSC(二维、三维)能稳定、清晰地显示肝外胆管及1～3级肝内胆管并诊断部分胆道并发症，于肝移植术后早期可在一定程度上替代X线胆管造影用于影像学评估胆管。但本组为回顾性研究，且样本量小，有待积累病例继续观察。