刘月英

(商丘市第四人民医院 妇产科，河南 商丘 476100)

剖宫产切口部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)病情凶险，极可能会引发大出血、子宫破裂等，因此临床需对CSP进行早期诊治。目前，临床治疗CSP的目标是排出妊娠物，清除病灶，控制出血量，尽可能保留患者生育功能[1]。手术是治疗CSP有效手段。临床研究表明，根据分型选择手术方式可取得较好的治疗效果[2]，但临床对CSP诊疗方法、症状表现缺乏统一认知。本研究选取2018年12月至2020年6月商丘市第四人民医院妇产科收治的73例CSP患者作为研究对象，比较不同术式治疗CSP的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年12月至2020年6月商丘市第四人民医院妇产科收治的73例CSP患者作为研究对象，根据临床分型将73例CSP患者分为Ⅰ型组(25例)、Ⅱ型组(36例)及Ⅲ型组(12例)。3组年龄、孕周、距末次剖宫产时间、既往人流次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《妇产科学》[3]中CSP诊断标准；②术前未进行相关药物治疗；③符合相关分型标准；④临床资料完整。(2)排除标准：①患有恶性肿瘤；②严重心、肝、肺、肾功能障碍；③合并感染、炎症性疾病；④合并凝血功能障碍。

1.3 手术方法

1.3.1腹腔镜下清宫术(A术式) 建立腹腔镜气腹，探查子宫，结合术前超声，评估妊娠组织浸润深度。在腹腔镜下行清宫术，采用宫腔镜探查宫腔情况，精确定位后行吸刮术，设置负压为400～500 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，清除瘢痕处孕囊，术中注意瘢痕处情况，确保瘢痕处、宫腔线正常。

1.3.2A术式联合宫腔水囊填塞(B术式) A术式后，采用三腔导尿管，经阴道将其放置于子宫，在确保宫颈口未出现新鲜血液的情况下，放置球囊，并向其注入生理盐水20～30 mL，将导尿管连接引流袋，注意观察阴道出血情况，并关注袋内血液量，确保血液量正常，24 h后将球囊取出。

1.3.3A术式联合子宫动脉介入栓塞术(uterine artery embolization，UAE)(C术式) 行局部麻醉，对右股动脉进行穿刺，引入导管，并将其头部放置于子宫动脉造影部位，探查子宫动脉情况；向子宫动脉注入栓塞剂，注意剂量适中；行造影检查，对子宫动脉内远端闭塞情况进行探查；手术完成后，将导管取出，采用加压包扎的手法，预防穿刺点出血；UAE术后24 h行常规清宫术。

1.3.4A术式联合子宫瘢痕修补术(D术式) A术式后，采用超声刀将子宫膀胱腹膜打开后反折，将膀胱上推，将子宫瘢痕处暴露在外，采用单极电钩将子宫瘢痕切除，并清除胚胎组织，修整切口后缝合。

1.4 观察指标比较3组手术所用时间、术后阴道出血时间及术中失血量。

2 结果

Ⅰ型组中，A术式手术时间、术后阴道出血时间均短于B、C术式，术中失血量少于B、C术式，B术式手术时间短于C术式，术中失血量少于C术式(P<0.05)。Ⅱ型组中，A术式手术时间短于C、D术式，术中失血量少于B、C、D术式，术后阴道出血时间短于B、C、D术式，B术式术中失血量多于C、D术式，C术式手术时间长于B、D术式(P<0.05)。Ⅲ型组中，A术式手术时间短于B、C、D术式，D术式术中失血量少于B、C、D术式，C、D术式术后阴道出血时间均短于A、B术式(P<0.05)。见表2。

表2 不同术式治疗不同分型CSP临床指标比较

3 讨论

CSP属于剖宫产远期并发症，多指受精卵着床于末次剖宫产切口瘢痕部位，近年来，随着妇产科剖宫产率升高，CSP发生率也逐渐升高[4]。大部分CSP预后较凶险，临床一旦确诊，多建议孕妇立即终止妊娠，以免引发不良结局。手术是目前临床治疗的主要手段，其中包括清宫术、子宫瘢痕修补术、UAE术、子宫切除术等，而CSP分型较多，临床需依据实际情况选择安全有效的术式，以达到最佳治疗效果[5]。

本研究结果显示，Ⅰ型组中A术式手术时间、术后阴道出血时间均短于B、C术式，术中失血量少于B、C术式，B术式手术时间短于C术式，术中失血量少于C术式，Ⅱ型组中A术式手术时间短于C、D术式，术中失血量少于B、C、D术式，术后阴道出血时间短于B、C、D术式，B术式术中失血量多于C、D术式，C术式手术时间长于B、D术式，可见清宫术在Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者中应用效果较好。分析其原因在于：Ⅰ型CSP患者小部分妊娠囊于子宫瘢痕处着床，且子宫肌层与妊娠囊厚度>3 mm，妊娠组织浸润程度较轻，采用一般清宫术即可处理，且可获得较好的治疗效果[6]。Ⅱ型CSP患者子宫瘢痕处附着部分妊娠囊，且子宫肌层与妊娠囊厚度≤3 mm，妊娠组织浸润程度尚可，清宫术也可有效改善病情[7]。但一般清宫术无法仔细探查子宫条件，瘢痕表面血管怒张，在进行清宫术时可能会伤及瘢痕表面血管，导致术中失血量增加，因此需联合其他有效的止血手段以避免大出血。

本研究结果显示，Ⅲ型组中，A术式手术时间短于B、C、D术式，D术式术中失血量少于B、C、D术式，C、D术式术后阴道出血时间均短于A、B术式，可见子宫瘢痕修补术在Ⅲ型CSP患者中应用效果较好。分析其原因在于：Ⅲ型CSP患者妊娠囊完全于瘢痕处着床，子宫颈管内、宫腔空虚，子宫肌层、妊娠囊甚至缺失，妊娠组织浸润程度较重，腹腔镜下清宫术联合子宫瘢痕修补术可有效修补子宫裂痕，保留患者的生育功能，获得较好治疗效果[8]。但当患者大出血时，各种方式均无法止血时，临床需考虑全子宫切除术，以挽救患者生命。

综上所述，对CSP患者所采用的手术治疗方式不同，其中腹腔镜清宫术适用于Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者，子宫瘢痕修补术适用于Ⅲ型CSP患者。