多囊卵巢综合征中西医研究进展

2020-11-02贾汝楠刘玉兰

世界中医药 2020年12期

贾汝楠刘玉兰

摘要多囊卵巢综合征是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。是目前青中年妇女发病率较高的内分泌系统疾病，此病可由多方面因素诱发引起下丘脑-垂体-卵巢功能轴紊乱。是育龄期妇女月经不调，不孕等疾病的主要诱因。

关键词多囊卵巢综合征;背景;研究意义;研究进展;致病因素;中醫病机;西医治疗方法;中医治疗方法

Abstract Polycystic ovary syndrome （PCOS） is an endocrine disorder syndrome with reproductive dysfunction and abnormal glucose metabolism.It is at present the endocrine system disease with high incidence rate of young and middle-aged women，and this disease can be induced by many factors，causing hypothalamic-pituitary-ovarian function axis disorder.It is the main inducement of irregular menstruation and infertility and other diseases in women of childbearing age.In this paper，the background and significance of polycystic ovary syndrome （PCOS） research are elaborated，and the progress of modern medicine research and TCM research on PCOS，and Chinese and Western medicine treatment of polycystic ovary syndrome are listed.

Keywords Polycystic ovary syndrome （PCOS）; Background; Research significance; Research progress; Pathogenic factors; Pathogenesis of traditional Chinese medicine; Western medicine treatment; Traditional Chinese medicine treatment

中图分类号：R242;R711文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.033

多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS），又称Stein-leventhal综合征，是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。是目前青中年妇女发病率较高的内分泌系统疾病，此病可由多方面因素诱发引起下丘脑-垂体-卵巢功能轴紊乱，如遗传因素、环境因素和心理因素。PCOS临床特征常见以下表现，如患者自述月经稀发或发生闭经、超声监测持续无排卵（Chronic Anovulation）、育龄期妇女出现不孕（Infertility）、并见内科胰岛素抵抗（Insulinresistance，IR）、高胰岛素血症（Hyperinsulinemia，HI）、高雄激素血症（Hyperandrogenemia，HA）和卵巢多囊性增大。育龄期妇女发病率高达5%～10%[1]，本病也可见于非生育期妇女。育龄期妇女多因月经不调、不孕等疾病就医而被确诊为PCOS。无排卵性不孕的50%～70%是PCOS导致的[2]。

1 PCOS研究意义

PCOS是目前临床上患病人数日益增多的常见病以及难治性疾病，困扰了大部分处于生育年龄的妇女，也严重影响了中青年妇女的心理以及生理健康，破坏夫妻生命质量。据临床上患者的表现可见PCOS患者常发闭经、超声监测无排卵、皮肤出现多毛改变、短期内体质量上升过多导致肥胖、颜面多发痤疮、不孕、皮肤见黑棘皮征和超声提示卵巢囊性增大等改变[3]，疾病进一步发展可使患者继发出现2型糖尿病、高血压和心血管疾病等[4-5]。其中闭经、不孕严重影响了育龄妇女的生育需求，目前随着国家二胎开放政策，大量妇女有生育需要，而PCOS严重影响了自然生育成功率，使适龄女性生命质量下降，适龄怀孕女性生育要求降低导致夫妻关系恶化，甚至演变为家庭破裂。另外多毛、肥胖也影响了女性对美的需要。因此为满足女性需求，维护社会稳定，亟需有效的措施治疗PCOS。

2 现代医学对PCOS研究现状

PCOS是由于内分泌系统调节机制失常引起的多系统功能紊乱。临床特征可见月经失调（月经量少、月经稀发、闭经、功能失调性子宫出血），多毛、痤疮、肥胖、不孕、高雄激素血症、胰岛素抵抗、黄体生成素与促卵泡生成素比值增高[6]。

1990年美国国立卫生院于马兰里召开的关于PCOS的会议中制订了临床医生用于诊断PCOS的参考标准[7]：1）雄激素过多症和（或）高雄激素血症;2）稀发排卵;3）排除其他引起高雄激素血症的疾病。

2003年5月，欧洲人类生殖和胚胎学会和美国生殖医学会在鹿特丹会议中提出了新的PCOS诊断标准[8]中推荐诊断PCOS时应满足以下列举标准中至少2个及以上的特征，并且诊断前应认真鉴别并排除因其他疾病引起的高雄激素血症：1）排卵少或不排卵（常表现为月经稀发或闭经）;2）高雄激素血症的临床和（或）生化特征;3）超声提示患者卵巢多囊样改变：其中应满足超声结果提示至少一侧卵巢直径2～9 mm的卵泡大于等于12个，或（和）卵巢体积大于等于10 mL。以上标准中已经不包含卵泡分布和间质回声增加。结合临床及国际会议的参考标准，我国国内采用的诊断标准暂定为：1）稀发排卵或无排卵;2）高雄激素的临床表现或高雄激素血症;3）卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡大于等于12个，或（和）卵巢体积大于等于10 mL。4）3项中符合2项并排除其他高雄激素病因，例如患者有先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、有分泌雄激素的肿瘤等。现代医学关于PCOS的发病原因及机制至今尚未阐明。研究学者认可度较高的影响患者出现PCOS的患病因素可能包括家族遗传因素、生长及工作所处的环境因素、心理因素以及饮食结构因素存在不同程度的差异等[9-10]。

2.1 遗传因素

研究资料表明，PCOS患者的家族史中母亲及姐妹患PCOS的概率要明显高于正常人。其母亲及姐妹多出现继发性闭经或月经周期明显异常的月经稀发，且多伴见内分泌系统的糖尿病、心脑血管系统的高血压或冠心病等过去史。提示PCOS这种疾病很可能呈现出一种家族聚集性。研究表明，患有PCOS的姐妹更容易出现月经不调、胰岛素抵抗、卵巢多囊样改变等表现的概率相对没有患PCOS疾病的母亲及姐妹要高，提示PCOS的发生受遗传控制[11]。对于PCOS因为家族聚集性而被视为基因病的说法，目前由于研究受种族、环境、心理、饮食因素等条件存在不同程度差异的影响，无法认定PCOS的发生就是由遗传因素决定的。截至目前大部分学者在研究PCOS时大多采用的是对比多囊性卵巢的形态学、高雄激素血症、月经失调、糖耐量减低和胰岛素血症等遗传学特征的范畴进行统计分析[12]。

2.2 环境因素

客观分析，现今人类生活的环境存在很多诱发PCOS的危险因素，外部环境对人的影响可谓最大最深，而外部环境中化工污染是不容忽视的问题。他可以直接对人体产生不良效应影响激素产生与代谢状况。长期暴露于污染环境的妇女会出现PCOS患病率增加，黄卫娟等[13]在研究环境因素对PCOS的影响中，发现频繁使用一次性塑料水杯，生活环境装潢史，厨房油烟等环境因素是导致PCOS的高危因素

2.3 心理因素

现代医学模式已经转变为生物-心理-社会医学模式。心理因素是PCOS发生不可忽略的重要因素。现代社会女性压力较前大幅增加，研究人员也开始关注PCOS患者的心理健康。婚姻状况、生活环境变化、精神长期紧张、痛苦的生活经历都会对患者造成影响。研究发现，PCOS患者家族中精神类疾病、心理类疾病的发生概率远高于正常对照组[14]，提示PCOS可能与心理因素有密切的关系。

3 中医对PCOS的研究进展

传统中医学中并没有PCOS对应的疾病，但是根据其临床常见的典型表现，可参考对应月经病中的月经后期、月经量少、崩漏、闭经、不孕、癥瘕等疾病。整体观念、辨证论治是中医诊断疾病，治疗疾病的精髓所在，目前临床上患有PCOS患者的表现不同，分型不一，众医家治疗本病多倚重个人经验和临症心得，但总体的治疗方法无外乎从肝、脾、肾三脏入手，从“痰”“瘀”等方面综合考虑，设置治疗方案。在整个治疗过程中，应兼顾补肾之法。大量临床实践证实，中医药能够有效改善患者的症状、体征、改善卵巢功能，恢复排卵。补肾是使疾病向愈，症状改善及好转的关键一步，主要是因为激发肾的功能可达到调节生殖功能的目的，促使人体精血在补肾之法下调畅，使得冲任血海能蓄溢有度。肾的生理功能正常，人体的水液代谢得以调畅，湿邪不会聚生为痰，气血调和，气机调畅则痰湿得以去除，气血调和。作为肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴中重要的脏器，肾的功能正常运行，则人体内的阴阳平衡而疾病自愈。

3.1 古代医家对PCOS的认识

古代医学并没有与PCOS直接对应的疾病，但就PCOS临床症状中月经失调及不孕症来讲，可从肝、脾、肾三脏功能入手，从“痰”“瘀”等方面综合考虑，在治疗过程中以补肾大法为基础来贯穿始终，指导治疗PCOS。

1）肝的功能对PCOS的影响：古籍《万氏女科》（明-万全）中认为，人的忧愁思虑，恼怒怨恨等情志的改变都会使气机运行不畅，气郁则血行不畅形成瘀血，血滞而经不畅行。肝主疏泄，主藏血的功能对女子月经的正常疏泄起着至关重要的作用，对生殖功能中月经的正常发生有十分重要的作用。而月经的正常发生与肝的功能密切相关。中医认为女子以血为本，以肝为先天。肝主藏血，只有肝主藏血的功能正常，冲任血海才能充盈，保证月经正常发生。如果肝血不足，会出现月经量少，月经后期甚至是闭经，肝的功能中主疏泄的功能正常，血液才可以顺畅的运行，月经才能调畅。如果肝脏不能正常疏泄，血液停聚为瘀血，会诱发闭经或者聚集包块为癥瘕。疏泄功能不能正常进行，人的情志就不能调畅，气滞化火，煎灼肝阴，长久导致月经失调。此外，肝气犯脾就会引起脾失健运，从而导致水谷精微不能正常分布，聚生为痰湿，导致形体肥胖或者形成包块成为癥瘕。

2）脾的功能对PCOS的影响：古籍《傅青主女科·种子门》中認为，身体肥胖型的妇女，其体内痰涎水湿较多，就不易受孕。脾主运化，脾为后天之本，人体所需营养物质皆依赖脾的运化功能，运化功能正常，饮食物消化而来的水谷精微才能输布到全身各处，营养全身各脏腑组织，充养气血。如果脾运化功能失常，不仅会导致运化水谷精微不能布散到全身而致使气血亏虚，还会使水液不能正常输布代谢而聚生为痰湿，痰湿形成后会阻塞胞脉，会导致月经不调、闭经及不孕等疾病。且脾与肾为先后天互相滋养的关系，脾虚不运，会使肾精不足，进而影响全身脏腑功能。

3）肾的功能对PCOS的影响：古籍《医学正传》中认为，月经是借助肾水的化生而发生的。肾藏精，其中就包含生殖之精，所以人的生殖功能与肾的关系最为密切。人的生长发育与肾中父母给予的生殖之精的盛衰关系密切，肾中精气充盈，人才能齿更发长，正常发育。而月经的产生过程中，肾气充盈才能天癸至，月经来潮，故有子。当天癸竭，故无子。肾功能正常，气血正常下注胞宫，水液得以正常运行，不聚生痰湿。气血不能正常下注胞宫会使胞宫失养，现在人生活方式转变，打破了古时人们规律的生活作息，即日出而作，日落而息。熬夜以及不规律的作息使得消耗阴精，长久导致肾精亏虚，肾精亏虚则势必影响天癸的产生，天癸化生乏源而影响肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴。临床上表现出一系列虚实夹杂的病症。

4）痰浊瘀血对PCOS的影响：古籍《傅青主女科》中认为：身材肥胖的妇女，脂肪过多会阻隔子宫，影响怀孕受精。现今生活条件改善，人们生活水平大幅提升，饮食习惯改变，生冷油腻较从前摄入增多，对于女性而言，寒凉以及生冷的食物或环境会影响人体气血的正常运行，寒主收引凝滞，会使气机运行失常，不能正常推动水液输布代谢，使水液凝聚为痰，痰浊内生，阻碍脾的运化功能，病久多虚多瘀。虚实夹杂，阻滞于胞宫，形成癥瘕。滞于冲任血海，会使冲任血运不畅而导致月经病，发生月经量少、月经后期、闭经等。

3.2 病因学说

肾主生殖学说：中医认为肾虚是女性不能正常排卵的根本原因，肾精中的肾阴具有儒养滋润的功能，可以使卵子发育和成熟，为正常排卵提供基础物质与条件。肾精中肾阳具有推动和温煦的功效，为排卵正常发生的必然条件。肾阳命门火衰，致使内生痰湿，水湿中阻，气血经络阻塞，引起月经不调、闭经，不孕等。脾肾阳虚，气血化生乏源，冲脉不盛，任脉不通，经血不能汇集而下，乃成闭经而不孕。因而肾阴虚或肾阳虚都会导致患者因虚致瘀，冲任气血瘀滞，卵子难以排出，卵巢增大导致PCOS的发生[15]。因此，肾虚是排卵障碍的根本原因。

中医冲任学说：冲任二脉皆起源于胞宫，冲为血海，是十二经之海，任主胞胎，是气血运行的通道，使脏腑与胞宫相互联系。冲脉与肾精共同作用，起调节十二经脉气血的作用，胞宫是奇恒之腑，是孕育胎儿和产生月经的器官。胞宫与先天之本肾和后天之本脾相互联系，冲任气血充盈，注入胞宫，月经和生育可以正常进行。若冲任气血运行不畅，就会发生月经不调、不孕等。治疗多采取疏肝通任法、补肾滋任法、补任填督法、补肾调冲法等[16]。

天癸失序说：研究认为，PCOS患者生殖障碍表现为“天癸失序”[17]。临床上具体可见到因天癸时序异常而导致的各种疾病，例如天癸早至可见青春期提前、发育亢进，天癸迟衰可见绝经延迟等;天癸状态异常可见卵泡功能异常，这也是PCOS疾病的核心。因此，PCOS的临床表现与中医天癸的时序、节律、状态异常表现相近。这也说明了PCOS与“天癸失序”的联系。

心-肾-子宫轴学说：夏桂成创立了心-肾-子宫轴学说，认为PCOS病因在肾阴虚、天癸乏，心气泄降不利致使肾水不通[18-19]。日久阴虚及阳，痰浊阻滞，气机不通，气郁化火，可见痤疮、多毛以及月经不调甚至闭经。

肾-天癸-冲任轴失衡说：王翠霞认为肾虚血瘀是发病的重要因素[20]。PCOS的病机是肾-天癸-冲任轴关系失调导致的，根本原因在肾虚，兼见瘀血和肝胆郁热。

情志致病说：研究认为PCOS的发生是一种心理疾病，证实了PCOS发病与负面的七情因素有关[21]，而PCOS的临床表现中体质量短时间增加过多致使肥胖、肌肤多毛、颜面多发痤疮、月经不调等疾病是使患者焦虑紧张情绪失调的主要原因。

4 PCOS的治疗

西医在治疗PCOS时主要采用调整月经周期、促进机体受孕、降低体内雄激素含量、增加机体对胰岛素的敏感性、严重者采用手术治疗及辅助生殖技术。临床研究表明，单纯应用西药治疗患者的排卵率明显增高，但相应的流产率也显著增加，妊娠率降低，且单纯运用西药治疗易引起卵巢过度刺激征等继发疾病。而手术治疗在术后易产生粘连，且发病率较高。以上方法均有一定不利的弊端不易被广大患者接受。

中医治疗PCOS以整体观念立法，运用中药多系统调理、多靶点作用治疗此疾病。中药组方较为灵活，可针对不同患者在基础方剂上调整用药，多方位全面调整患者病症，具有疗效显著、不良反应较小、治疗全程成本低、操作更加便捷、患者所受痛苦小易于被广大患者接受。因此，中药在治疗PCOS患者在内分泌紊乱方面和帮助调理月经周期和助孕方面有一定优势。

4.1 改变PCOS患者的生活方式

肥胖是目前PCOS患者的一个常见特征，现今人群中肥胖患者人数逐年增加，PCOS患者肥胖人数比例也在上升。而未及时治疗或治疗效果不佳的患者发生并发症的概率成倍数上升，常见胰岛素抵抗、2型糖尿病、心脑血管疾病及子宫内膜癌等。因此，改变患者饮食结构、运动方式以及心理状态可有效改善PCOS。目前国外对于饮食控制上采取减食疗法（低热量饮食）、半饥饿疗法（超低热量饮食）、绝食断食疗法。国内饮食疗法主要分3种，饥饿疗法、超低热量饮食疗法、低热量饮食疗法（3 344～5 016 kJ/d）。辅助运动疗法是减轻体质量、使代谢性疾病发生几率降低的重要手段之一[22-23]。研究发现，PCOS患者通过减轻体质量的方式，降低了心血管疾病发生率[24-25]，肥胖患者内脏脂肪减少12.3%，皮下脂肪下降2.5%，结合心理醫师的专业指导，患者逐渐更正行为方式和生活方式，因此得出饮食结构、运动方式和心理状态能有效改善PCOS患者的肥胖情况以及代谢。

4.2 降低雄激素疗法

PCOS的临床主要症状有雄激素过多或持续无排卵，因此降低血清高雄激素和高雄激素血症，帮助患者提高妊娠成功率，帮助患者形成或恢复正常的月经周期，恢复正常排卵。目前临床上可采取口服高效避孕药如达英-35或妈富隆达到降低雄激素，效果显著，可有效改善PCOS的高雄激素水平。研究认为PCOS青春期患者糖代谢与2种避孕药的影响[26]，结果提示服用达英-35在12周期后会引起胰岛素分泌过多和高胰岛素血症，相比较而言，妈富隆更安全。与妈富隆成分构成相同的美欣乐是目前复合口服避孕药中雌激素剂量最低的药物，因此由雌激素的不良反应也被大大降低，心血管等疾病发生的风险相对降低。优思明作为第3类孕激素，可有效预防因雌激素高引起水潴留的发生。螺内酯作为抗雄激素药物，单独使用治疗多毛有效率达50%，现在联合达英-35或妈富隆等口服避孕药治疗较单独服用口服避孕药无效的多毛效果佳[27]。

4.3 改善胰岛素抵抗疗法

PCOS患者发病环节之一就是胰岛素抵抗及高胰岛素血症[28]。二甲双胍作为促进葡萄糖的利用，减少肝糖异生的双胍类胰岛素增敏剂，可以控制代谢异常、阻止患者早期糖耐量异常向没有及时治疗而发展为2型糖尿病转化，改善自身机体激素水平紊乱，达到降低LH水平促进排卵的目的。研究指出，对于肥胖型PCOS患者的月经不调或闭经可以由二甲双胍治疗[29]，可将患者月经周期恢复到90%以上，排卵率达30%，一部分患者在用药治疗过程中妊娠成功，此外，罗格列酮可以改善PCOS的胰岛素抵抗和高雄激素血症，使PCOS患者的睾酮和血胰岛素下降。

4.4 促排卵治疗

无排卵性不孕的主要原因是PCOS，常用药物包括氯米芬、促性腺激素、促性腺激素释放激素类似物。氯米芬是促进PCOS患者排卵的首选药物，是以抗雄激素为主要作用的三苯乙烯衍生物。对于氯米芬抵抗患者可予以来曲唑或二线促排卵药物如促性腺激素等。但是具有卵巢过度刺激综合征的风险，需要严密监测，加强预防措施。

4.5 手术治疗PCOS

手术治疗PCOS主要用于药物治疗无效的患者。卵巢楔形切除术，可减少卵泡数量降低雄激素的合成，术后妊娠成功率高[30]。腹腔镜下卵巢打孔术，手术创伤小、方法简单、患者术后恢复快，超声引导下未成熟卵泡穿刺术术后患者无异位妊娠和多胎妊娠，也未出现并发症，目前可行性较高的有超声引导下卵巢基质水凝术或电凝术是目前最安全，可行性高，成功率高的方法。

4.6 辅助生殖治疗

1978年世界上出现第1例体外受精胚胎移植技术成功诞生了试管婴儿，为人类治疗不孕提供了新的治疗方法。近年来，卵母细胞体外成熟也成为了PCOS患者治疗的选择[31]。

4.7 中医对于PCOS的分型认识

分3型论治：谢毅强[32]通过临床观察将PCOS分为3型：肾虚型、肝郁型和痰阻型。分4型论治：孙维峰通过临床观察提出肾虚痰阻型、肾虚肝郁型、肾虚肝郁化火和肾虚血瘀型[33]。分五型论治：肾阴虚痰实血瘀证、肾虚痰湿证、肾虚肝郁证、肝郁化火证和气滞血瘀证。戴春秀和王海波[34]认为本患者分为7个证型，脾肾阳虚型、肾虚痰凝型、肾虚肝郁型、肝肾阴虚型、肝火郁结型、气滞血瘀型和肾气虚弱型。

4.8 中医对PCOS的周期疗法

中医治疗需要辨证论治，也就是结合患者所处的不同周期：月经期、月经后期、排卵期、月经前期进行治疗，结合中医阴阳调节，使人体脏腑气血阴阳平衡，达到正常排卵状态，以恢复肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的功能，治疗患者不孕。卵泡期多以益气养血，滋肾调冲为法，方选促卵泡汤（菟丝子、肉苁蓉、仙茅、熟地黄、淫羊藿、巴戟天、淮山药、当归、黄芪、鹿角霜等）。排卵期多以活血理气温肾为法，方选促排卵方（丹参、菟丝子、当归、川续断、淫羊藿、泽兰、鸡血藤、制香附、红花等）。月经前期治以补肾养阴温阳，方选促黄体汤（熟地黄、枸杞子、淮山药、制首乌、淫羊藿、菟丝子、鹿角霜、柴胡、生麦芽）。月经期以活血理气调经为法，方选活血调经方（赤芍、川牛膝、丹参、当归、泽兰、益母草、制香附）。结合PCOS的相关证型，加减药物，例如肝气郁结型的患者加柴胡、夏枯草，肾虚痰湿血瘀证型加丹参、赤芍、穿山甲、牡丹皮、生地黄、仙茅、牡丹皮、车前子、泽泻、香附、白芍、胆南星、枳实。脾肾阳虚，瘀血内阻型加山药、枸杞子、党参、牛膝、茯苓、桃仁、甘草。脾肾阳虚，痰湿阻滞证加白术、黄芪、补骨脂、半夏、苍术、陈皮、石菖蒲、皂角刺。肾虚血瘀型加巴戟天、菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉、鹿茸、续断、杜仲、当归、熟地黄、川芎、紫石英、鸡血藤、女贞子、红花等。

5 小结

PCOS作为目前女性常见的内分泌疾病，中医在治疗上具有效果突出、运用灵活、费用较小、成功率高等特点。且对于PCOS患者，临床表现以及致病原因较多，目前应用中医治疗PCOS疾病的相关研究较少，样本量较少，说服力度低，应对中医探讨PCOS的病因病机采用大数据研究，以求更准确地临床治疗中针对不同患者对症治疗。

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