卢钰鸿 张立平 张丹英

摘要 目的：梳理美国中医针灸立法的背景和过程，总结立法现存问题并探讨其背后原因，提出相应对策。方法：通过检索2009—2019年间中国知网（CNKI）和万方数据库收录的相关文献，查阅美国政府和医疗机构的相关网络公告，收集美国中医针灸立法现状和问题的资料。结果：州针灸立法接近尾声，联邦针灸立法初显苗头。立法现存问题包括“重针轻药”“缺乏针灸联邦立法”和“针灸未被纳入社会医疗保险”。结论：3大问题由内外二因共同作用所致。虽无法在短期内扭转外在颓势，但可先通过加强中医药教育、加大中医药人才队伍的建设、提高临床科研水平、动员团结各方势力、积极传播中医文化等方法来改善内在不足之处，增强中医话语权，遏制“去中国化”趋势，提升自身综合实力，以促进中医在未来实现全面立法。

关键词 中医针灸立法;美国;中医立法;中药;美国医疗保险

Abstract Objective：To analyze the existing problems，discuss the reasons behind it and propose corresponding countermeasures by combing the background and process of American acupuncture and moxibustion legislation.Methods：The information on the current status and problems of US TCM acupuncture legislation was collected by retrieving relevant documents collected by China Knowledge Network （CNKI） and Wanfang Database from 2009 to 2019，and by consulting the relevant online announcements of the US government and medical institutions.Results：The state legislation of acupuncture has almost completed and the federal acupuncture legislation was showing signs of growth.The current problems included “legislation emphasizing acupuncture rather than Chinese medicines”，“lack of federal acupuncture legislation” and “acupuncture not being included in social medical insurance”.Conclusion：The 3 problems were caused by the combined effect of internal and external factors.Although it is impossible to reverse the external decline in the short term，we can first improve the internal deficiencies，strengthen the discourse power of TCM，curb the trend of “de-Chineseization”，enhance its comprehensive strength，and promote the comprehensive legislation of TCM in the future by strengthening traditional Chinese medicine （TCM） education，enhancing the building of TCM talents，advancing clinical scientific research，mobilizing all forces，and actively spreading TCM culture.

Keywords Acupuncture legislation; America; TCM legislation; Chinese medicine; American medical insurance

中圖分类号：R2-03文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.035

中医药已传播到183个国家和地区。据世界卫生组织统计，目前103个会员国认可使用针灸，其中29个设立了传统医学的法律法规，18个将针灸纳入医疗保险体系，已有86个国家与我国签订有涉及中医药合作的协议[1]。目前海外对中医的立法一般分为3种形式：未立法、针灸单独立法及中医全面立法[2]。现以立法形式承认中医合法地位的国家和地区包括：新加坡、澳大利亚、泰国、越南、马来西亚、南非、匈牙利、瑞士、西班牙加泰洛尼亚自治区、加拿大的卑诗省和安大略省;以立法形式承认中医针灸合法地位的国家和地区则包括：美国47个州和1个特区、墨西哥以及加拿大的魁北克省、阿尔伯塔省和纽芬兰省。其中，美国是世界范围内最早有中医针灸立法的国家，1973年美国内华达州率先立法承认中医针灸，成为世界上最早有中医针灸法律的地区[3]。随后的40余年间，美国各州的中医人士亦积极投身到中医针灸立法活动中，他们成立州级中医针灸协会，组建专门的立法团队，雇佣说客，游说政府官员，不断扫清中医针灸立法道路上的障碍。正是在这些不辞劳苦的中医人的努力下，美国目前有47个州及1个特区通过立法的形式承认中医针灸合法。

1 立法背景和过程

1971年美国记者詹姆士·莱斯顿（James Reston）在《纽约时报》上报道了其在北京协和医院接受阑尾切除术和通过针灸治疗缓解术后疼痛和胀气的经过，引发了美国民众对中医针灸的兴趣。1972年尼克松总统访华，在中美关系正常化的背景下，针灸正式进入美国并引起了前所未有的“针灸热”。20世纪70年代，美国境内通过了7部州针灸法律;80年代，立法之风渐成，陆续出台了12部州法律和1部特区法律。1991年，美国国会立法决定在美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）内设立替代医学办公室（Office of Alternative Medicine，OAM）。此办公室后于1998年升级并易名为国家补充和替代医学中心（National Center for Complementary and Alternative Medicine，NCCAM）[4]。1997年，美国公认的最高医学权威机构美国国立卫生研究院召开中医针灸评估会议，公开肯定了中医针灸的临床疗效[5]，成为美国主流医学首次接受外来医学的里程碑，掀起了第2次“针灸热”。美国国会与国立卫生研究院的两大举动极大地加速了各州的立法进程，州针灸立法于90年代迎来了快速发展时期，共有16个州通过了针灸立法。进入2000年，先后又有12个州对针灸进行立法。截至2019年，美国已有47个州及1个特区（华盛顿哥伦比亚特区）通过针灸法，剩余南达科他州、阿拉巴马州和奥克拉荷马州3个州还没有针灸法[6]。

2 立法现存问题

2.1 立法重针轻药 在美国，中药从属于针灸师的行医范围[2]，但针灸立法却存在“一边倒”现象，即侧重针灸，轻视中药。相对于针灸的快速扩张，中药却发展缓慢，举步维艰。1994年，美国国会通过了《膳食补充剂健康与教育法》（Dietary Supplement Health and Education Act of 1994，DSHEA），把维生素、矿物质、氨基酸、草药或其他植物药归为膳食补充剂[7]。中药既无专门法律管制，也不被称作“藥”，只能作为膳食补充剂，这意味着美国民众无需医生处方就可以在唐人街中药店、中国超市和中医诊所内随意获取中药。这种不合理的归类使中药误用、滥用问题层出不穷，出现问题后又不去探讨背后的法律问题，反而归咎于中药本身，直接禁用相关中药，造成恶性循坏[8]。根据美国国家针灸和东方医学证书委员会（National Certification Commission for Acupuncture and Oriental Medicine，NCCAOM）的数据，美国现有30个州将中药包含进针灸师的执业范围内，其中有11个州还要求针灸师必须通过NCCAOM所举办的中药考试，才能使用中药[9]。尽管如此，由于中药不是“药”，仅仅是膳食补充剂，中医师不能说自己“开药”，更不能宣传中药具有预防和治疗功效，只能提供膳食补充建议。

2.2 立法局限于州级层面 美国针灸立法停留于州级层面，尚无联邦立法。美国是联邦制国家，联邦政府和各州政府均享有立法权，现已有47个州及1个特区通过针灸法，还剩3个州没有针灸法。州针灸立法已接近尾声，而联邦针灸立法才初显苗头。联邦针灸立法工作始于1993年，纽约州众议员Maurice Hinchey曾在1993年至2011年期间提案10次，欲将中医针灸治疗纳入联邦医疗保险（Medicare）和联邦政府雇员健康福利计划（Federal Employees Health Benefits Program，FEHB Program）[10]，但最终于2011年以失败告终。

虽然目前暂无联邦针灸法律，但是针灸在1996年被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）列入正式医疗器械，这是联邦政府间接、策略地认可针灸疗法。从去年开始，联邦针灸立法形势有所好转。2018年10月24日，特朗普总统签署HR16法案（Support for Patients and Communities Act），将针灸治疗作为阿片药物替代疗法写入联邦法律;虽然这是针灸首次在联邦法律层面上得到认可，但并非真正意义上的联邦针灸法。目前联邦众议员赵美心正努力推进H.R.1182和H.R.1183这2项法案，旨在为美国长者、军人及退伍军人争取针灸治疗保险。

2.3 针灸尚未被纳入社会医疗保险 美国医疗保险体系包含了政府提供的社会医疗保险、商业医疗保险、无过失汽车保险和工伤保险。社会医疗保险包括：1）联邦医疗保险（Medicare），针对65岁或以上的美国公民、晚期肾衰竭患者和部分残障青年[11];2）医疗补助保险（Medicaid），针对低收人士、怀孕妇女、儿童、老年人及残障人士，由州政府和联邦政府联合提供[12];3）联邦政府雇员健康福利计划（FEHB Program），针对联邦政府的在职员工和退休员工[13]。社会医疗保险在美国医疗保险体系中占有重要的地位，然而现仅有一个州将针灸治疗纳入医疗补助保险（Medicaid）中。

针灸治疗目前主要还是在商业医疗保险中得以纳入。美国保险体制是以商业保险为核心的市场化运作体系，随着美国民众对针灸治疗的需求日益增多，许多商业保险公司已将针灸治疗纳入其选择范围[14]。由Medicare认证的商业保险公司为投保人提供多种联邦医疗优惠计划（Medicare Advantage Plan），如健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）提供的HMO计划。参加HMO计划的投保人可以在相应医疗保险网络（Network）内指定一位医生作为其基础保健医生（Primary Care Physician，PCP）。PCP医生是家庭医生、内科医生或儿科医生等。投保人每次看病，必须先去指定医生处就诊。保健医生在某种意义上成为保险公司的看门人（Gatekeeper），这是保险公司控制医疗费用的手段之一。在投保人需要特殊治疗的情况下，保健医生会为其推荐合适的专科医生（Specialist），针灸师就属于专科医生的一种。近年来，如Oxford Health Plans，Blue Cross Blue Shield，Health Net，PHCS，Gigna，United Healthcare等大型保险公司开始将针灸师接纳进其健康保险计划，但其付费标准较低（一般每次在50～70美元左右）[15]。相对HMO计划，优选医疗机构（Preferred Provider Organization，PPO）所提供的保险计划更加灵活，理赔范围更广，但费用更高。投保人无需保健医生的推介即可直接就诊于专科医生。同时，不受保险网络的限制，可自行选择保险网络内或外的医生，但一般建议选择网络内的医生，因为网络外诊治的报销费用相对较低。非网络内的医生可根据自己认为合理的收费标准向健康保险公司收取患者的治疗费（针灸师治疗患者按每15 min计费，如每次治疗患者达45 min，可向健康保险公司收费200美元左右）[15]。

除以上2类保险外，还有部分州的保险法规定，无过失汽车保险（No-Fault Auto Insurance）必须支付因车祸事故受伤者的针灸治疗费用[14]。而工伤保险（Work Compensation）方面，加利福尼亚州、马萨诸塞州、西弗吉尼亚州、俄勒冈州等州规定工伤保险必须理赔因工伤所致的针灸治疗费用[15]。

3 问题分析和建议

3.1 重针轻药的原因和对策 美国针灸立法重针轻药，这主要是由“针灸热、中医冷”的局面所造成的。20世纪70年代开始，美国媒体不断对中医针灸做介绍和专题报道，使美国人逐渐了解、接受并喜爱这种疗效显著的自然疗法;在美国民众对针灸治疗需求不断增加的大环境下，从中国到美国从业的五千名中医大夫逐渐转换成了针灸大夫，还有没经过系统中医针灸训练的其他执业医生，包括五千多名西医大夫、上万名整脊师和几万名理疗师也随大流做起针灸治疗，导致出现“针灸热、中医冷”的局面[16]。正是在此局面下，原本以中药作为主要治疗手段的中医师无奈之下逐渐变成了针灸师，无法名正言顺地用中药治病。中药被轻视，缺少立法，又与中药自身情况及美国药物使用情况有关。首先，中药理法方药处方所遵循的中医理论晦涩难懂，极大地限制了受西方文化熏陶的西医医生和政府官员们对中药的理解和接受。其次，见效缓慢、苦味浓烈、煎煮过程繁琐、自身所含毒性以及种植加工不规范所致的重金属含量超标均是导致其被边缘化的因素。再次，中药由植物药、动物药和矿物药3类组成。广义的植物药在美国的运用、研究和市场规模远远要比中药植物药的早得多、深得多、大得多，且欧洲、印度等非中国本土的植物药在美国民众中有着更高的知名度[8]，这种情形不是中药植物药能在一时间内赶超或逆转的。中药的动物药涉及动物保护问题，而矿物药涉及重金属摄入标准，美国民众和医药界对动物药及矿物药的使用均有抵触心理。

尽管中药立法路上有很多障碍，在短时间内难以改变大环境，但中药可从自身开始改变，像针灸一样用有效性和安全性说话，即加强教育和科研，培养擅用中药的药剂师、中医师和科研人员，通过疗效和科研数据赢得患者和医学界的认可;促进中医药国际标准化，规范中药采集和炮制过程，确保中药的质量与安全;另外，未来中药立法需要重视以下2点问题。首先，立法定义中药，强调是在中医理论指导下所使用的药物，且名称是Chinese Materia Medica。把中药与药物（Medicine）和膳食补充剂（Dietary Supplement）区分开，归到另一新类别。因为在美国只有西医师才有资格使用Medicine，如果把中药归类为Medicine，中医师就会直接失去开中药的资格。因此，要把中药归为新类别[8]。其次，立法规定中药使用者，即明确规定只有通过了NCCAOM中药考试及相关培训的针灸执照持有者才能开中药处方，杜绝误用、滥用问题。

3.2 立法局限于州级层面的原因和对策 由于没有联邦针灸法做表率，各州的针灸法各不相同。在许多州，针灸师不被承认为“医生”，只能算是“技师”;而在一些州，针灸师的执业范围受到限制，从业者必须在西医医生的监管下才可行医。美国至今无联邦针灸法有以下几个原因：1）出于对主流医学的保护，无论是医学界还是政府都不会轻易让中医在联邦法上越雷池一步。美国为维护西医学的地位，将其他民族医学归为补充替代医学，且在联邦法上不予以与西医平起平坐的地位。2）中医人不熟悉美国民主政治的运作模式，放弃了争取行业利益的权力。很多从中国来的从业者难以转变思想，自觉融入美国的民主政治生活，平时对美国政治关注甚少，没有意识到立法是争取行业利益的手段，因此丧失了针灸立法的话语权。3）缺乏一级针灸学会组织。中医针灸行业急需一个能真正代表过半数从业者的一级学会，来制定出系统、完整的联邦针灸法，为整个行业保驾护航[17]。

长期以来，联邦针灸立法的空缺不仅阻碍着美国针灸事业的健康发展，还引发了瓜分危机，整脊师、理疗师等其他从业者都想通过各种州级立法形式把整个中医药针灸医学体系割裂成各种治疗手段与方法，加以另名而纳入他们的实践范围[17]，这实际是一种“去中国化”趋势。针灸想要取得更长足的发展就需要中医人的不断奋斗和争取。首先，呼吁提高中医学地位。美国是多民族国家，华裔占美国人口很大一部分，中医作为中华民族创立的医学科学，也应像人权一样受到平等的对待。其次，中医人应自觉增强政治意识，时刻关注美国政治，积极争取应有权益;当行业权益受到侵犯时，应团结一致做出相应反击。另外，在努力筹建一级学会组织的同时，与国内中医高校在美国建立的中医中心联手，积极开展中医高层次临床教育培训和临床科研，扩大对主流医学的影响力，努力争取学术话语权，并联合法律人士、政府官员编写出合理、适用的联邦法律。

3.3 针灸尚未被纳入社会医疗保险的原因和对策 目前，针灸尚未进入美国社会医疗保险中，除俄亥俄州州政府于2018年1月1日将针灸治疗腰痛和偏头痛纳入医疗补助保险外，中医针灸与其他医学领域在法律上的不平等，不仅体现在针灸师地位低人一等，还体现在联邦政府和州政府均不通过针灸医疗保险政策上。而在商业医疗保险方面，针灸虽在市场需求下进入了商业医疗保险计划中，但实际上大部分保险公司所提供的针灸理赔服务中或多或少都有存在霸王条款，例如，在美国几乎无医师施行针灸麻醉，而一些健康保险计划却只支付针灸麻醉的费用而不支付其他针灸疗法费用;又例如，有的健康保险计划规定在每90 d内只提供投保者2次的针灸费用[15]。因而，针灸并没有真正被商业医疗保险行业接受，反倒沦为了保险公司的营销、盈利的工具。

分析针灸未被纳入社会医疗保险原因：1）针灸自身问题。虽然针灸在很多疾病的治疗中都显示出有效性，但其机制仍不明确，疗效的可重復性不稳定，因而难以被崇尚精准医学的美国医学界、政府承认。2）中西医学的差异。西医注重实验，强调精确分析、逻辑推理和局部治疗，而中医针灸则注重整体观和辨证论治。西医与中医截然不同，西医医生难以转换思维去理解中医，或是了解过于片面，甚至认为其仅有镇痛作用，且属于安慰剂效应。

故而针灸要进入社会医疗保险，首先应从自身着手，提高临床科研水平，多发表有影响力的成果，用实力说话;其次，做好中医药文化宣传，让美国西医、民众和政府了解针灸的理论根源;最后，还需大力促进联邦立法。尽管已有州政府迈出第一步，将针灸治疗纳入医疗保险，但这样的情况还是极少数且不完善的。社会医疗保险的提供以联邦政府为主，州政府为辅。因此，针灸治疗要想进入社会医疗保险，归根结底还是要走联邦立法道路。只有在联邦层面出台针灸法律，针灸才得以与其他医疗领域公平竞争，才不会出现各州针灸医保不平衡的情况。

4 小结

通过对美国中医针灸立法现状和现存问题的分析，可以发现美国当前有仅针灸法，无单独的中药法，更无系统完整的中医法;且针灸法仅限于州级层面。州级法律的漏洞和联邦法律的缺失不仅导致中医医学体系四分五裂，还致使美国落后于世界中医立法队伍。但随着西医弊端与中医优势的逐渐显露、中医行业的不断发展以及美国民众对中医需求的日益增加，中医必将在未来进入世界主流医学，因而全面的中医立法势在必行，中医药服务全人类亦是大势所趋。

中药作为膳食补充剂，虽能让从业者们在短期内自由灵活地使用，但从长远来看弊大于利。只要中药一天没有合法化，随时都有被取缔的风险。因此，打下扎实中药教育基础是根本，加强中医药人才队伍的建设是关键。联邦针灸立法形势有所好转，但其阻力依然巨大，需要动员团结各方势力，主动出击，共同突破。针灸治疗不仅没被社会医疗保险所覆盖，还在商业保险行业中受到轻视和歧视，这需要通过提高临床科研水平，积极传播中医文化以转变美国社会各界对针灸的态度。

美国中医针灸立法的3大问题均有其外因和内因。尽管不良的外在环境在一时半刻难以好转，但是可先让中医自身强大起来，日后再通过自身影响力来扭转这种局面。总而言之，中医在美国仍有漫漫长路要走，问题仍有待逐个击破，必须要做好各方面的准备，尤其是国内中医高校，要主动介入，利用好在美国建立的中医中心“医教研文”一体化平台，发挥积极作用，为将来完整的中医立法蓄力。

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（2019-11-06收稿 责任编辑：王明）