王志恒 周奎龙 梁志杰

摘要 目的：觀察温针灸联合中药熏蒸治疗老年颈肩腰腿痛的疗效。方法：选取2018年2月至2019年2月于邢台市人民医院就诊的颈肩腰腿痛老年患者108例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组54例。对照组给予酮咯酸氨丁三醇胶囊口服，观察组给予温针灸联合中药熏蒸。比较2组的临床疗效、痛感、功能障碍、生命质量变化，监测机体氧化应激状态、血清中致痛因子水平，统计复发率。结果：对照组、观察组患者治疗有效率分别为75.93%（41/54）、92.59%（50/54），差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组患者的疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、功能障碍ODQ评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;生命质量SF-36评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;血清中前列腺素E2（PGE2）、丙二醛（MDA）水平均较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），超氧化物歧化酶（SOD）、总抗氧化能力（T-AOC）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、β-内啡肽（β-EP）水平则较对照组明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组复发率5.26%（2/38），显著低于对照组的复发率27.27%（6/22），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：温针灸联合中药熏蒸协同治疗能有效缓解老年颈肩腰腿痛患者的痛感，减轻功能障碍，提高生命质量，减轻氧化应激损伤，且不易复发，抗炎镇痛效果理想。

关键词 老年;颈肩腰腿痛;温针灸;中药熏蒸;中医外治法;生命质量;氧化应激;血清疼痛因子

Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of warming needle moxibustion combined with traditional Chinese medicine fumigation in the treatment of senile neck， shoulder， waist and leg pain. Methods：A total of 108 elderly patients with neck， shoulder， waist and leg pain were selected and divided into observation group and control group according to the random number table method， with 54 cases in each group. The patients in the control group were given ketorolac tromethamine capsule orally， and the patients in the observation group were given warming needle moxibustion combined with traditional Chinese medicine fumigation treatment. The clinical efficacy， pain， dysfunction and quality of life of the two groups were compared， the oxidative stress status of the body and the level of the pain-causing factors in the serum were monitored， and the recurrence rate was calculated. Results：The effective rates of patients in the control group and the observation group were 75.93% （41/54） and 92.59% （50/54） respectively， which has better efficacy in observation group （P<0.05）. After treatment， the VAS score and ODQ score of dysfunction in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The Sf-36 score of quality of life was higher than that of the control group （P<0.05）. The serum levels of MAD and PGE2 were significantly lower than those of the control group （P<0.05）， while the levels of SOD， T-Aoc， GSH-PX and β-EP were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. The recurrence rate of the observation group was 5.26% （2/38）， which was significantly lower than that of the control group of 27.27% （6/22） （P<0.05）.Conclusion：Warming needle moxibustion combined with traditional Chinese medicine fumigation can effectively relieve the pain degree of elderly patients with neck， shoulder， waist and leg pain， reduce functional dysfunction， improve the quality of life， reduce oxidative stress injury， and is not easy to relapse， has an ideal anti-inflammatory and analgesic effect.

Keywords Senior; Pain in neck， shoulder， waist and leg; Warming needle moxibustion; Fumigation of traditional Chinese medicine; TCM external treatment; Quality of life; Oxidative stress; Serum pain factor

中图分类号：R245;R684文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.027

颈肩腰腿痛是临床上老年人群的常见病及多发病，多由慢性劳损或无菌性炎性导致。患者由于长时间保持一种姿势，使肌肉、韧带产生慢性劳损，导致颈部酸胀痛、肩膀和腰背疼痛等，日积月累，就发展成为颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎等病[1]。由于该病起病隐蔽且无特异性症状，当引起患者重视时往往已经错过了最佳治疗时机，患者长期存在的缠绵难愈的痛感严重影响患者的生命质量[2]。目前，临床治疗多以痛点局部封闭、口服消炎镇痛药、按摩推拿、物理治疗等保守疗法为主，旨在减轻疼痛、改善功能，但效果不甚理想[3]。近年来，国内外普遍重视中医药治疗痛证的效果，尤其是外治疗法被证实对于痛证的治疗具有方法多样、疗效肯定、安全可靠、简便易行的优势[4]。多年来，我们结合老年患者“肝肾不足”的病机特点，以温针灸与中药熏蒸联合进行治疗，在缓解颈肩腰腿痛患者疼痛症状，提高关节功能等方面收效明显。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2019年2月于邢台市人民医院就诊的颈肩腰腿痛老年患者108例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组54例。对照组患者54例，男31例，女23例;年龄60～80岁，平均年龄（66.54±3.75）岁;平均病程（3.18±0.14）年;体质量指数（22.38±2.40）kg/m2;病变部位为腰者20例，肩者13例，颈者10例，腿者11例;观察组患者54例，男33例，女21例;年龄60～80岁，平均年龄（66.24±3.68）岁;平均病程（3.22±0.15）年;体质量指数（22.41±2.37）kg/m2;病变部位为腰者21例，肩者11例，颈者11例，腿者11例;2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。

1.2 诊断标准

1）中医诊断符合《中医骨伤科辨病专方手册》[5]中肝肾亏虚证的诊断标准。2）西医诊断符合《实用骨科学》[6]中颈肩腰腿痛的诊断标准，患者颈、肩、腰、腿等患处存在肿胀感、疼痛感，发生颈椎病、颈椎间盘突出、肩周炎、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症、膝关节等疾患，结合X线等影像学检查确诊。

1.3 纳入标准

1）多缓慢起病，有外伤或劳损史;2）年龄60～80岁者;3）符合上述诊断标准;4）颈项、肩臂疼痛，肢体麻木乏力，症状多阴雨天加重，伴有腰膝酸软、头晕、耳鸣、眼花，舌红少苔，脉细弱;5）针灸取穴局部无湿疹、红肿、发热、溃疡等表现;6）入院前4周未接受相关可能影响疗效判定的药物或手术治疗者;7）患者自愿受试，同期并未参与其他研究，家属签署知情同意书，且本研究获得医院医学伦理委员会批准（伦理审批号20180110）。

1.4 排除标准

1）排除肿瘤、结核者;2）排除年龄不符者;3）排除肝肾功能不全、免疫系统、脑血管、内分泌系统疾患者;4）排除局部皮肤感染或有深部肿胀者;5）符合手术指征者;6）盲、聋、哑、智力或精神、心理严重障碍者;7）合并有糖尿病、高血压病且血糖、血压未控制者。

1.5 脱落与剔除标准

1）耐受性、依从性差中途退出者;2）临床资料不全无法进行疗效判定者;3）失访者;4）治疗过程中突发严重不良事件须中止治疗者;5）3个月内参加其他临床试验者。

1.6 治疗方法

对照组患者给予酮咯酸氨丁三醇胶囊（山东新时代药业有限公司，国药准字H20052633），口服，10 mg/次，3次/d，连续治疗2周为1个疗程。

观察组患者则给予温针灸联合中药熏蒸治疗。1）患者取俯卧位，温针灸取穴如下：肾俞、肝俞、肩贞、肩髃、肩髎、外关、合谷穴、悬钟、三阴交、风池、腰夹脊穴、腰阳关、阳陵泉、内膝眼、犊鼻、血海、梁丘、足三里、阿是穴。穴位皮膚常规消毒后，取0.30 mm×40 mm一次性毫针，进针后行提插捻转手法，得气后于针柄置2 cm小段艾柱，灸2～3壮，留针20 min，以穴位皮肤潮红为度，避免烫伤，1次/d，针灸5 d/周，休息2 d，连续治疗2周为1个疗程。2）中药熏蒸处方：炒杜仲15 g、骨碎补20 g、怀牛膝15 g、独活25 g、土鳖虫15 g、制川乌20 g、威灵仙20 g、路路通12 g、延胡索15 g、白芍30 g、甘草6 g。取上方1剂，水煎后置于中药熏蒸治疗仪中的高压蒸汽容器内进行熏洗治疗，1次/d，5 d/周，休息2 d，连续治疗2周为1个疗程。

1.7 观察指标

1）采用视觉模拟评分法（VAS）[7]依据痛感程度轻重给予0～10分评价，评分越高，痛感越重。采用Oswestry功能障碍问卷量表（ODQ）[8]对功能障碍程度进行记为0～50分评价，ODQ指数评分=ODQ得分×2，评分越高，则运动障碍程度越严重。2）治疗前后用健康调查简表（SF-36）[9]重点对生理功能、生命活力、躯体疼痛、情感职能、心理健康、社会功能等生命质量相关的36个问题进行评分，总分0～100分，分数越高，生命质量越好。3）治疗前后抽取肘静脉血3 mL，肝素抗凝，离心后留取血浆于-20 ℃冰箱保存待验。采用硫代巴比酸法检测血清丙二醛（MDA）水平，采用黄嘌呤氧化酶法检测超氧化物歧化酶（SOD）水平，用化学比色法监测总抗氧化能力（T-AOC）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）水平，试剂盒购自上海卒瑞生物科技有限公司，操作严格按照说明书进行。4）治疗前后采用酶联免疫吸附试验法测定患者血清中前列腺素E2（PGE2）、β-内啡肽（β-EP）水平。5）对治愈患者进行随访6个月，统计复发情况。

1.8 疗效判定标准

治愈：症状消失，功能活动自如，氧化应激指标复常，工作生活不受影响;好转：症状轻微存在，改善明显，工作和生活受部分影响;无效：各方面未见变化[5]。

1.9 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件分析数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较用独立样本t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较 对照组、观察组患者治疗有效率分别为75.93%（41/54）、92.59%（50/54），以观察组疗效更好，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者疼痛VAS、功能障碍ODQ评分比较

治疗后，2组患者的疼痛、功能障碍较治疗前均有所改善，差异有统计学意义（P<0.05），但以观察组改善更明显，疼痛VAS评分、功能障碍ODQ评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者生命质量SF-36评分比较

治疗后，2组患者的生命质量SF-36评分高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患者MAD、SOD、T-AOC、GSH-Px比较

治疗后，2组患者的血清中MAD水平均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），SOD、T-AOC、GSH-Px水平则较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 2组患者血清PGE2、β-EP比较

治疗后，2组患者的血清PGE2水平较治疗前明显降低，β-EP水平则较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.6 2组患者复发率比较

随访6个月，痊愈患者中，观察组复发2例，复发率5.26%（2/38）;对照组复发6例，复发率27.27%（6/22）;差异有统计学意义（χ2=5.841，P=0.015<0.05）。

3 讨论

颈肩腰腿痛是老年患者临床上常见的顽固性疾病，多缠绵难愈，劳累、受寒易反复发作。现代医学认为，机体受到直接外力作用或软组织长期受到牵拉、长时间保持一种姿势等导致肌肉、韧带慢性损伤积累，使机体组织产生充血、水肿、粘连、挛缩、瘢痕增生，甚则压迫神经，释放出化学物质以刺激机体，从而使患处产生无菌性炎性反应，由此诱发痛感，甚至发展成为颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎等病[10]。药物治疗为临床所常用。酮咯酸氨丁三醇是一种异丁芬酸类药物，其最大特点是可选择性地聚集在疼痛局部，能在体内转化成酮咯酸抑制环氧化酶活性，阻断前列腺素合成，从而控制痛觉神经系统对炎性反应递质的作用，有助于迅速缓解疼痛[11]，但疾患易于复发，且老年患者因病程长，不良反应明显，加重肝肾负担。因此，探讨安全有效的治疗方案对于老年患者的身心健康至关重要。

中医学认为，颈肩腰腿痛属于“痹证”范畴，老年患者多因年老体虚、劳倦内伤等致肝肾亏虚，加之风寒湿邪外侵，引起气滞血瘀，脉络不通而痛，可见，该病的形成是以肝肾亏虚、气血失和、经脉失养为先决条件，复因风、寒、湿邪侵袭及外伤、劳损等致使气血瘀滞而成[12]，治之当以滋补肝肾、温经散寒、行气活血、祛风除湿为先。温针灸又称为烧针尾、传热灸等，将针刺与艾灸结合使用，艾绒有纯阳之性，功可温通经脉、行气活血，善温阳祛寒、温经止痛，且不良事件小[13]。我们取穴针刺肝俞、肾俞可增强补益肝肾之功;针刺肩贞、肩髃、肩髎可理气血、通经络、止痹痛，善治肩胛疼痛、上肢不利之证;刺激外关、合谷，以疏通脉气，能充分改善局部病变的疼痛;阳陵泉是主要的筋病、软组织疾病治疗穴位，针刺该穴功在强健腰膝、通络止痛、清热利湿;针刺悬钟穴可舒筋脉、平肝风、益肾肝;针刺三阴交可调补脾、肝、肾三经气血，达到补益肝肾、健脾和胃、疏经通络、行气活血之功;风池为祛风止痛之要穴，针刺风池可祛风散寒、行气活血;腰夹脊行于腰背，针刺之可疏通经脉、舒筋活络;针刺腰阳关可驱寒除湿、舒筋活络;针刺膝眼、犊鼻可通利关节，为治疗膝肿痛、屈伸不利的要穴;血海为足太阴脾经的要穴，针刺可补中益气、通经活络;梁丘位于膝关节周围，针刺可补血益气，濡养经脉，通络止痛;足三里为足阳明胃经合穴，针刺之可益气和中、活络舒筋;针刺足三里可促皮肤痛阈提高，镇痛效果好，还可缓解肌肉紧张感，减轻疼痛，加快相关功能的恢复[14];阿是穴是疼痛的反应点，针刺之可达到活血化瘀、通脉止痛的功效;诸穴配伍，针尾加温，增强调气行血、温阳通络、祛风散寒的效果。本研究发现，与单纯口服酮咯酸氨丁三醇比较，温针灸联合中药熏蒸干预的观察组患者痛感、功能障碍程度、生命质量改善更明显，疗效更好，且复发率明显降低，提示温针灸联合中药熏蒸干预更利于根治疾患，产生治本之效。分析原因在于，一方面，针灸的“温通”作用使气达病所，借助艾的温热刺激，通过经络传导，可增强温通筋络、行气止痛之功;另一方面，中药熏蒸作为外治法之一，可利用温热之性刺激患处肌肤毛孔开放，使药物的作用直接透过毛孔进入机体。本研究熏洗方中炒杜仲、骨碎补、怀牛膝均主入肝肾，可滋补肝肾、强筋壮骨;独活祛风除湿、通痹止痛;土鳖虫、制川乌主活血化瘀、通络止痛、消肿解毒;威灵仙为祛风通络、除湿止痛之良药;路路通可祛风活络，利水通经，善治关节痹痛;延胡索主入气分，能行气中血滞、血中气滞，达到活血舒筋、理气止痛之效;白芍、甘草功在调和肝脾、缓急止痛，利用上述药物煎煮药液的蒸汽熏蒸患处，药效直接透皮吸收，具有作用直接、吸收好、起效快等优点，增加局部患处有效药物的浓度，增强滋补肝肾、通络止痛的治疗效果。从药理角度分析可知，乌头主要含有乌头碱，具有抗炎、镇痛作用;土鳖虫、威灵仙、路路通等活血中药能够显著改善血液微循环，改善受压神经的供血，促进炎性反应、水肿吸收，从而缓解疼痛[15];延胡索水煮液对炎性痛大鼠疼痛具有调节作用，能发挥良好的抗炎、镇痛作用[16];芍药甘草汤具有很好的抗炎、镇痛、护肝、增强免疫等作用，在治疗关节拘急、肌肉痉挛、疼痛等病证方面均有较好疗效[17];另外，温针灸联合中药熏蒸可避免肝脏首过效應，安全可靠。

前期基础研究证实，炎性反应是疼痛最常见的原因之一。颈肩腰腿痛患者因病情较为迁延，软组织长期受到牵拉而受损伤，严重时可压迫神经，同时局部产生大量的氧自由基，通过刺激机体产生无菌性炎性反应，最终引起继发性的损伤、疼痛、麻木等[18]。本研究发现，治疗前后，血清中能机体氧化应激状态的MAD、SOD、T-AOC、GSH-PX水平有明显改变，MDA可诱发应激性损伤，其含量与组织细胞受自由基损伤的严重程度呈正比，经治疗后其水平显著降低，且以观察组明显低于对照组;而血清中具有抗氧化作用的SOD、GSH-Px等因子水平则明显升高，T-AOC升高更以观察组更明显。可以证实，温针灸联合中药熏蒸更利于提高机体的抗氧化能力，减少氧自由基损伤，改善机体氧化应激状态，其效果优于单纯西药治疗。不仅如此，本研究发现，观察组患者血清中与病理性疼痛有关的PGE2水平显著降低，β-EP水平显著升高，其水平变化较对照组明显。PGE2已经被证实是强效的炎性反应致痛物质，在炎性反应初期可大量产生[19]。β-EP作为一种内阿片肽，在疼痛传递中作用关键，长时间的慢性疼痛可导致β-EP降低，激活神经末梢感受器，传递疼痛，使疼痛进一步加剧[20]。由此，可以推断出，温针灸联合中药熏蒸在减轻机体氧化应激的同时，能有效减少前列腺素生成，阻断痛觉神经，降低外周敏感程度，从而减轻局部关节疼痛，促进组织的修复及功能活动的恢复。有关报道证实，温针灸可促进局部血液循环，增强组织新陈代谢，提高神经兴奋性，使其支配的肌肉收缩增强，恢复组织功能。同时，艾叶具有显著抗炎、镇痛等作用，减轻神经根炎性反应程度，可促进炎性反应代谢产物吸收，加快致痛物质代谢产物的清除，以缓解疼痛症状[21]。中药熏洗可有效将药物成分经皮肤吸传输至神经末梢，利于减少致痛物质的释放，继而起到镇痛的作用[22]，与本研究结果一致。

综上所述，温针灸联合中药熏蒸进行中医外治干预在缓解颈肩腰腿痛老年患者临床症状、增强功能活动、提高生命质量等方面取得理想效果，更利于改善机体氧化应激状态，加快致痛物质代谢产物的清除，减轻炎性反应，操作简便易行，患者接受度高，且不易于复发。

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（2019-12-16收稿 責任编辑：杨觉雄）