针刺联合肌电生物反馈对中风后吞咽障碍的作用

2020-11-02田瑜何雨璇史瑞瑞

世界中医药 2020年12期

田瑜何雨璇史瑞瑞

摘要目的：观察针刺联合肌电生物反馈对中风后吞咽障碍疗效。方法：选取2015年8月至2017年8月包头市中心医院收治的中风后吞咽障碍患者114例作为研究对象，按照就诊顺序编号，采用数字随机表法随机分为对照组和观察组，每组57例。2组均接受常规康复治疗，对照组加用肌电生物反馈治疗，观察组在对照组基础上加用针刺，均连续治疗4周，舌骨喉活动度（舌骨上移、舌骨前移、甲状软骨上移、甲状软骨前移）情况;营养状况包括肱三头肌皮褶厚度（TSF）、健侧上臂中部肌围（AMC）、血清白蛋白（ALB）水平变化;吞咽功能评定量表（SSA评分）、吞咽障碍特异性生命质量量表（SWAL-QOL）、空吞咽持续时间、吞咽5 mL水平持续時间水平变化。结果：治疗4周后观察组舌骨上移、舌骨前移评分、ALB、SWAL-QOL提高，SSA、空吞咽持续时间、吞咽5 mL水平持续时间下降（P<0.05），且优于对照组（P<0.05），观察组患者痊愈率、总有效率优于对照组（P<0.05）。结论：针刺联合肌电生物反馈能提高中风后吞咽障碍疗效，改善舌骨喉活动度，缩短吞咽持续时间，提高机体营养状况。

关键词针刺;肌电生物反馈;中风;吞咽障碍;疗效;舌骨喉活动度;生命质量;营养

Abstract Objective：To observe the effect of acupuncture combined with EMG biofeedback on dysphagia after stroke.Methods：A total of 114 patients with dysphagia after stroke visited Central Hospital of Baotou City were numbered according to registration order and were randomly divided into control group（n=57）and observation group（n=57）according to random number table method .On the basis of conventional rehabilitation treatment， the control group was treated with electromyography biofeedback， and the observation group was treated with acupuncture for 4 weeks. Hyoid and laryngeal activity（hyoid bone upward， hyoid bone forward， thyroid cartilage upward， thyroid cartilage forward）; nutritional status including the changes of triceps skinfold thickness（TSF）， middle arm muscle circumference（AMC），serum albumin（ALB）level， swallowing function rating scale（SSA score），dysphagia specific quality of life scale（SWAL-QOL），empty swallowing duration and swallowing 5 mL level duration were observed. Results：after 4 weeks treatment， the hyoid bone upward movement， hyoid bone forward displacement score， ALB and SWAL-QOL increased， SSA， the duration of empty swallowing and the duration of swallowing 5 mLdecreased in the observation group（P<0.05）， which were superior to those in the control group（P<0.05）.The cure rate and total effective rate in the observation group were better than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：acupuncture combined with EMG biofeedback can improve the curative effect of dysphagia after stroke， improve the activity of hyoid and larynx， shorten the duration of swallowing and improve the nutritional status of the body.

Keywords Acupuncture; EMG biofeedback; Apoplexy; Dysphagia; Curative effect; Hyoid and laryngeal activity; Quality of life; Nutrition

中图分类号：R255.2;R245文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.025

吞咽障碍是脑卒中常见并发症，临床上约有45%～70%脑卒中患者合并有吞咽障碍[1]。现代医学认为，吞咽是一系列神经、肌肉、化学和物理等互相协调的复杂过程，脑卒中后皮质、延髓、椎体外系等均和吞咽有关的脑神经有关，任何一个环节损伤均会造成不同程度吞咽障碍。该疾病最常见症状是唾液聚集、饮水呛咳、咽下困难[2]。目前西医常见方法是康复训练、电刺激、表面肌电生物反馈、西药、球囊扩张法、高压氧疗法等，但这些方法目前仍缺乏一种疗效确切方法，脑卒中吞咽障碍会引起误吸、肺部感染、营养不良等并发症更是加重病情。中医将脑卒中吞咽障碍归属为“喉痹”范畴，病位在喉咙，病机为阴阳失调，脏腑气血不和，因风、火、痰等上犯舌本，滞于咽喉而发病，故其基本病机为脉络闭阻、气机不通，治疗原则为气血阴阳调和。因舌为心之苗，心开窍于舌，脾主肌肉，肝主筋，肾藏精，在十二经脉循行中，脾经、肾经、心经和肝经均经过喉和舌部，根据针灸“腧穴所在，主治所在”。原则，脑卒中吞咽障碍后选择相应腧穴进行针刺能疏通瘀络，促使气血运行，达到通络启闭、导气利穷之功，能改善脑卒中吞咽障碍症状，提高疗效[3-4]。本次研究就采用针灸联合西医方法治疗脑卒中吞咽障碍取得很好效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年8月至2017年8月包头市中心医院收治的中风后吞咽障碍患者114例作为研究对象，按照就诊顺序编号，采用数字随机表法随机分为对照组和观察组，每组57例。2组患者性别、年龄、病程、吞咽功能评定量表（SSA评分）、吞咽障碍特异性生命质量量表（SWAL-QOL）、空吞咽持续时间、病灶位置比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 诊断标准西医标准参考全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点》进行，经头颅CT/MRI证实，初诊为脑卒中，吞咽造影存在咽期異常，吞咽反射迟缓、甲状软骨上抬不足、食物滞留等症状[5]。中医标准参考《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》，主症为半身不遂、口眼歪斜、舌蹇不语、偏身感觉障碍，次症为头痛、眩晕、饮水呛咳、共济失调[6]。

1.3 纳入标准 1）符合以上诊断标准者;2）病程在6个月内者;3）患者了解参加此次研究利弊，具备条件配合研究方案中各项配合工作条件，并原因配合各项研究工作，签署知情同意书[7]。

1.4 排除标准 1）合并严重脏器功能损害者;2）有严重出血性疾病者;3）依从性差，不愿签署知情同意书者;4）神志不清，不能配合治疗者，或生命体征异常者。

1.5 脱落与剔除标准 1）无法按照既定治疗方案治疗者;2）无法获得完整随访者;3）出现2次脑卒中需采取治疗措施者。

1.6 治疗方法 2组患者均予康复训练，间接训练包括感觉刺激和口腔运动训练，如冰刺激、口唇运动、下颌运动、舌运动训练。直接训练包括摄食训练，包括饮食器具、食物选择、进食体位、进食环境，吞咽方法有点头吞咽、超声门上吞咽、交互吞咽等。对照组予myo trac双通道生物刺激反馈仪，治疗前向患者解释仪器训练方法和治疗目的，保持安静治疗环境，先用95%乙醇脱脂，3个表面电极置于舌骨和甲状软骨之间，中间为接地电极，两侧为肌电信号电极，设置参数脉宽为0.2 ms，频率为35 Hz，持续5 s，间隔10 s，电极流量为0～100 mA，通过努力、刺激、休息判断做相应的训练。先通过努力做吞咽动作，当肌电超越基线水平时，仪器提示刺激，予电刺激，接着为休息时间，休息后进行下一轮训练，30 min/次，1次/d，训练5 d/周，持续4周。观察组在对照组基础上加用针灸治疗：针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，型号：0.25 mm×40 mm）。穴位选择廉泉、风池、完骨、翳风、金津、玉液。廉泉及廉泉左右旁开各1寸，进针1.2寸，针刺向舌底。风池、完骨、翳风进针2寸，针刺方向为咽喉部。金津、玉液进针1.5～2寸，针刺方向为舌根，以上穴位留针30 min，捻转1次/10 min。连续治疗4周。

1.7 观察指标

比较2组患者治疗前、治疗4周后在舌骨喉活动度变化情况;观察治疗前、治疗4周后在在SSA、SWAL-QOL、空吞咽持续时间、吞咽5 mL水平持续时间变化情况。总结治疗4周后疗效情况。评估治疗前、治疗4周后营养状况[8-9]。

1.7.1 舌骨喉活动度指标测定患者治疗前、治疗4周后舌骨喉活动度变化。采用电视x线透视进行舌骨喉活动度检测，指标包括舌骨上移、舌骨前移、甲状软骨上移、甲状软骨前移。根据患者能否将食物顺利送入咽喉，有无咽喉期滞留、环咽肌开放是否正常，吞咽过程是否有无误咽进行评分，分成4个等级，评分为0～3分[10]。

1.7.2 营养状况指标检测营养状况包括肱三头肌皮褶厚度（TSF），连续取3次平均值为准;健侧上臂中部肌围（AMC）取3次平均值为准;血清白蛋白（ALB）则抽取静脉血，离心后采用采用全自动生化仪进行检测。

1.7.3 SSA等吞咽指标检测 SSA分成3部分，临床检查包括意识、呼吸、唇闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽，总分为8～23分。让患者吞咽5 mL水3次，观察吞咽、喉运动等，总分5～11分。无异常则让患者吞咽60 mL，观察吞咽时间，有无咳嗽，总分5～12分。SWAL-QOL则由进食时间、食欲、睡眠、心理健康、社交、症状、频率等11维度组成，分数越高则吞咽特异性生命质量越高。空吞咽持续时间、吞咽5 mL水平持续时间指标则采用表面肌电分析系统进行评估，具体操作方法和技术路线均严格按照说明书进行[11]。

1.7.4 疗效指标比较采用洼田饮水试验进行评定，试验方法为嘱患者取坐位，饮水30 mL温开水，观察时间和呛咳情况。痊愈为治疗后饮水试验评估为Ⅰ级;显效为经治疗后吞咽障碍明显改善，饮水试验评估增加2级;有效为吞咽障碍有所改善，饮水试验评估提高Ⅰ级;无效为未达到以上标准。

1.8 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验;计数资料用例（%）表示，进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 舌骨喉活动度指标变化 2组患者治疗前舌骨活动度比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗4周后较治疗前舌骨上移、舌骨前移指标均显著升高（P<0.05），而甲状软骨上移、甲状软骨前移则无差异性（P>0.05），治疗4周后观察组舌骨上移、舌骨前移评分显著优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 营养状况指标比较 2组患者治疗前TSF、AMC、ALB比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗4周后ALB较治疗前明显提高（P<0.05），余2项无显著改善（P>0.05），治疗4周后观察组ALB显著高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3 SSA等吞咽指标比较 2组患者治疗前SSA、SWAL-QOL、空吞咽持续时间、吞咽5 mL水平持续时间比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗4周后较治疗前SSA、空吞咽持续时间、吞咽5 mL水平持续时间显著下降，SWAL-QOL显著升高（P<0.05），治疗4周后以上指标均显著优于对照组（P<0.05）。见表4。

2.4 2组患者临床总有效率比较 4周后观察组患者痊愈率、总有效率明显高于对照组（P<0.05）。见表5。

3 讨论

中风后吞咽障碍多是风阳痰浊瘀血上阻清窍，脑失所用，窍失所养所致。记载称“咽喉者，水谷之道也，喉咙者，气之所以上下者也”。而从西医上说，因各种因素导致脑血管意外，累及和吞咽相关的大脑皮质，皮质下行纤维，脑干、脑神经等部位，影响吞咽功能正常发挥，出现不同程度吞咽障碍[12-13]。

在针灸穴位治疗中，廉泉穴位于前正中线上，其处于甲状软骨和舌骨之间，左右二腹肌前腹之间，其深部为会厌，有甲状舌骨肌、舌肌分布，神经有颈皮神经、舌下神经。报道称，廉泉穴为舌体根部，和舌体运动密不可分，而针刺该穴能通经络、调阴阳、宣气血、利咽窍等。风池穴在项部，在枕骨之下，位于胸锁乳突肌和斜方肌之间凹陷处，该穴为足少阳胆经，也是胆经和阳维脉交会穴，而肝经循行喉咙，记载称针刺该穴位能“调肝熄风、豁痰利咽”。完骨为足少阳胆经，在乳突后方，其内枕小神经和耳后动静脉分布。翳风在乳突和下颌骨之间凹陷处，该穴位手少阳三焦经穴，又为足少阳经交会穴[14]。记载称“邪客于少阳之络令人喉搏舌卷口干心烦”。金津、玉液在颈中线甲状软骨和舌骨直上1.5寸，局部有颈外动脉和颈神经分布。研究称，针刺金津、玉液能消除周围神经极化状态，能活跃神经细胞，改善肌肉障碍症状，能增加兴奋通过神经元达到中间神经元。而针刺则通过效应器将兴奋刺激传导至正常吞咽重新建立。总之针灸治疗脑卒中吞咽障碍能刺激咽部结，促进咽部血液循环，重建吞咽反射弧，从而恢复吞咽功能。其次针刺后能兴奋咽部肌肉，刺激受损脑神经，进一步提高反射弧重建，其三是激活休眠状态的突觸[15-16]。

肌电生物反馈是将肌肉运动状态转换为视觉、听觉讯息，让患者直接了解肌肉活动状况，患者通过反馈信息进行运动控制训练，反复操作后从而影响肌肉活动，训练后患者用力吞咽，舌骨能提早提升，增加口腔和咽喉压力，从而延长环咽肌开放时间，增加舌骨后壁压力，促进食团进入食管[17-18]。因患者吞咽肌群得到强有力的训练后患者感知、听觉等兴奋性增加，增强正确新消息反馈至大脑，大脑皮质兴奋性，故提高性能有所改善，白蛋白水平一直是规范训练就能改善营养状况。

结果显示，在舌骨上移、舌骨前移上经针刺治疗后显著改善，而在甲状软骨活动度上治疗前后比较差异无统计学意义，分析原因可能和舌骨下肌群面积大，和皮肤靠近，产生肌力大于舌骨上肌群，针刺时更能刺及神经，而甲状软骨位置深，短期内突触很难传导此区域有关。

SSA、SWAL-QOL、空吞咽持续时间、吞咽5 mL水平持续时间均是治疗中风后吞咽障碍的敏感指标，SWAL-QOL之所以获得显著提高可能和针刺促进病灶周围侧支循环建立，增强缺血区脑组织血氧供应，改善脑组织能量代谢，抑制细胞凋亡，从而调节脑内NO等活性，故神经功能恢复快。而SSA等均是吞咽功能的常见指标，其下降说明针灸能改善患者吞咽功能，能缩短疗程，提高吞咽功能恢复，且针刺不良反应低，安全性高，值得临床借鉴。

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