付玉娜 刘丽杰 刘琪

摘要 目的：观察自制葶苈生脉五苓散粉穴位敷贴联合艾灸对慢性充血性心力衰竭（cCHF）的臨床疗效。方法：选取2018年2月至2019年2月石家庄市中医院收治的cCHF患者120例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组与观察组，每组60例。2组均给予一般治疗，观察组在对照组治疗基础上给予穴位贴敷联合艾灸疗法。评价2组患者的临床疗效、左心功能及炎性反应因子水平变化，记录不良反应。结果：观察组总有效率为90.00%高于对照组的75.00%，差异有统计学意义（U=2.648，P=0.008）。治疗后2组患者PER、PFR、LVEF及LVSF均显著升高，且观察组LVEF及LVSF两指标较对照组升高幅度更为明显（P<0.05）;TNF-α、IL-10和CRP水平均明显降低（P<0.05），且观察组较对照组降低幅度更为明显（P<0.05）。所有患者未见严重不良反应，肝肾功能均未见明显异常，观察组不良反应发生率为1.67%低于对照组的11.67%，差异有统计学意义（χ2=3.885，P=0.048）。结论：自制葶苈生脉五苓散粉穴位敷贴联合艾灸治疗cCHF疗效较好，不良反应较低，可明显改善患者左心功能，降低患者血清炎性反应因子水平。

关键词 自制方剂;穴位敷贴;艾灸;慢性充血性心力衰竭;疗效;左心功能;炎性反应;不良反应

Abstract Objective：To observe the clinical therapeutic effects of Tingli Shengmai Wuling Powder Acupoints Application combined with moxibustion in the treatment of chronic congestive heart failure （CHF）.Methods：A total of 120 patients with CHF admitted to the Department of Cardiology of Shijiazhuang Traditional Chinese Medicine Hospital from February 2016 to February 2018 were selected and divided into a control group and a treatment group by random number table，with 60 cases in each group.Both groups were given general treatment，and the treatment group was given acupoint application combined with moxibustion on the basis of the control group.The clinical therapeutic effects，left ventricular function，and inflammatory factor levels of the 2 groups were evaluated，and adverse reactions were recorded.Results：The total effective rate in the treatment group was 90.00%，which was higher than 75.00% in the control group，and the difference was statistically significant（ U=2.648，P=0.008）.After treatment，PER，PFR，LVEF and LVSF increased significantly in both groups，and LVEF and LVSF in the treatment group were higher than those in the control group （P<0.05）.TNF-α，IL-10 and CRP decreased significantly in both groups （P<0.05），and the decrease in the treatment group was lower than that in the control group （P<0.05）.No serious adverse reactions occurred in all patients，and no significant abnormalities were found in the liver and kidney function.The incidence of adverse reactions in the treatment group was 1.67%，which was lower than 11.67% in the control group.The difference was statistically significant （χ2=3.885，P=0.048）.Conclusion：Homemade acupoints application combined with moxibustion has better curative effects and lower adverse reactions in treating CHF，which can significantly improve left ventricular function and reduce serum inflammatory factor levels.

Keywords Self-formulated prescriptions; Acupoint application; Moxibustion; Chronic congestive heart failure; Therapeutic effects; Left ventricular function; Inflammatory response; Adverse reactions

中图分类号：R256.22;R259;R246.1文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.022

心力衰竭是一种由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损的临床综合征，因其通常伴有肺循环和（或）体循环的被动充血，故又称之为慢性充血性心力衰竭（Chronic Congestive Heart Failure，cCHF）[1]。西医治疗以利尿剂作为首要的基础用药，应用抑制心衰中过度激活的交感和RAAS的药物改善心脏重塑和生存率，应用地高辛、洋地黄等强心药物辅助改善临床症状，减少住院率[2-4]，虽然疗效确切，但药物临床应用的副作用与适应症限制了其应用。中医认为cCHF的病因病机是宗气亏虚为本，血瘀、痰浊、水饮为标，治疗应以温阳益气、活血利水为主[5]。本研究将中药辨证论治与外治疗法结合，病因病机与针灸理论融汇，提出穴位贴敷加艾灸的方法治疗慢性心力衰竭，选取关元、足三里、膻中、心俞、肺俞等穴位，自制益气活血化气利水之葶苈生脉五苓散粉剂进行穴位贴敷，配合艾灸疗法，药用结合，旨在发挥中医药优势，建立有效、安全、简便易行的慢性心力衰竭外治疗法，丰富慢性心力衰竭中医药治疗手段，建立针对性的新治法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2019年2月石家庄市中医院心病科门诊及住院cCHF患者120例作为研究对象，按照美国纽约心脏病协会（NYHA）分级标准：Ⅰ级患者45例，Ⅱ级患者53例，Ⅲ级患者22例。采用随机入组方法，按照患者入选的顺序依次抛掷硬币决定分组，其中观察组和对照组各60例。2组一般资料之间的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 诊断标准 1）西医诊断标准：参照《实用内科学》慢性心力衰竭诊断标准[6]。心功能分级参照美国纽约心脏病协会1994年标准，分为4级（NYHA分类法）。Ⅰ级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度或不相应的乏力、心悸、气促和心绞痛。Ⅱ级（轻度）：体力活动稍受限，静息时无不适，日常体力活动可致乏力、心悸、气促或心绞痛。Ⅲ级（中度）：体力活动明显受限，静息时无不适，但轻微体力活动即致乏力、心悸、气促或心绞痛。Ⅳ级（重度）：不能进行任何体力活动，休息时仍有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都加重不适。2）中医诊断标准：参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识（2014版）》慢性心力衰竭诊断标准[7]。具有主症中2项，次症中2项，并结合舌相脉象，即可辨证为气虚血瘀水停者。a.主症：心悸、乏力、喘促、气短;b.次症：倦怠懒言，自汗，动则易甚，面色或唇色紫绀;c.舌相：苔白，苔质黯或有瘀点;d.脉象：脉沉，脉细，脉无力。

1.3 纳入标准 1）符合上述诊断标准。2）心功能分级属Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ者。3）本研究已通过医院伦理委员会批准（SH201700124），所有患者均签署治疗知情同意书者。

1.4 排除标准 1）不符合纳入标准者。2）伴有心源性休克、致命性心律失常、II度以上方式传递阻滞者。3）合并严重肝肾功能障碍、精神病及精神障碍患者。4）妊娠、哺乳期、恶性肿瘤患者。5）皮肤过敏者。

1.5 脱落与剔除标准 1）依从性差，不能坚持治疗者。2）纳入后因各种原因致心功能恶化，不再符合纳入标准者。3）临床观察过程中出现严重不良反应或其他严重并发症者。4）纳入后患者自行要求停止观察者。5）失访病例。

1.6 治疗方法

所有患者均在入院后完善相关检查并建立独立的研究病历。2组均给予常规治疗，包括：病因治疗、生活方式的调整、控制水钠摄入、适当运动、充足休息等。根据患者症状遴选药物，包括利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、强心药等。

观察组在对照组基础上进行穴位贴敷联合艾灸治疗。首先，选取关元、足三里（双侧）3穴，应用艾灸仪（广州福元理疗用品厂）分别进行温和灸，注意不同患者耐受程度有别，应以局部皮肤红晕、有温热感但而无灼痛为宜，20 min/穴，1次/d。艾灸完毕后，选取膻中、心俞（双侧）、肺俞（双侧）、膈俞（双侧）7穴，將我科自制葶苈生脉五苓散粉剂（由我院药剂科制剂室自主生产，组方包括：葶苈子、人参、麦冬、五味子、茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、枳实、桔梗、丹参、川芎等）加适量温水顺时针搅拌成糊状，取适量敷在各穴上，覆盖纱布，胶布固定，以避免移位较弱药性。于4～6 h后揭开纱布，擦洗贴敷部位，避免药物刺激时间过长，1次/d。2组疗程均为2周。

1.7 观察指标

1.7.1 疗效性指标 分别记录治疗前后心功能分级以及心率（HR）。左心功能指标：于治疗前与治疗后行三维超声心动图检查，应用超声心动仪（惠普中国公司，型号：HP5500），设定探头频率为2.5 MHz，记录峰射血率（Peak Ejection Rate，PER）、峰充盈率（Peak Filling Rate，PFR）、左心室射血分数（Light Ventricular Ejection Fraction，LVEF）、左室短轴缩短率（Left Ventricle Short Fraction，LVSF）数值，判定左心功能改善情况。

1.7.2 安全性指标 治疗前后各进行1次。包括一般体检项目、血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、心电图等，观察并记录治疗期间不良反应情况。

1.7.3 炎性反应相关指标 采用酶联免疫吸附（ELISA）法分别测定患者血清中炎性反应因子，即肿瘤坏死因子（Tumor Necrosis Factor，TNF-α），C反应蛋白（C-Reactive Protein，CRP）及白介素10（interleukin-10，IL-10）水平。于治疗前后采集2组患者清晨（早于早晨8：00）空腹静脉血5 mL，转移至EP管中，采用低温高速离心机（Centrifuge 5810 R，Eppendorf）以3 000 r/min的速度，在4 ℃的温度条件下离心10 min，弃去底层沉淀并分离上层血清，于-80 ℃冰箱保存，待测。上述炎性反应因子的试剂盒均购自北京晶美生物工程有限公司，经特异性结合酶标抗体或抗原、洗去未标记抗体或抗原、底物催化及颜色反应后，用酶标仪（BIO-RAD Mode 1680）进行测定。

1.8 疗效判定标准 参照2002年5月第1版《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”制订[8]。显效：心功能达到1级或心功能提高2级;有效：心功能提高1级，但不足2级;无效：心功能分级无变化;恶化：心功能恶化1级或1级以上。总有效性率（%）=（显效+有效）/总例数×100%。

1.9 统计学方法 采用SAS8.2统计软件进行数据分析。计量资料用均值±标准差（±s）表示，组内及组间比较应用t检验;计数资料用频数及频率表示，应用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评价结果 临床疗效评价中，对照组的总有效率为75.00%，观察组的总有效率为90.00%，差异有统计学意义（U=2.648，P=0.008）。见表2。

2.2 左心功能评价结果 治疗前，2组患者PER、PFR、LVEF及LVSF数值差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后上述指标均显著升高，且观察组LVEF及LVSF 2指标较对照组升高幅度更为明显，差异有统计学意义（P<0.05），而PER、PFR 2指标组间比较差异无统计学意义。见表3。

2.3 炎性反应因子水平测定结果 治疗前，2组患者血清中炎性反应因子TNF-α、IL-10和CRP水平差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患者上述指标较治疗前均明显降低（P<0.05），且观察组较对照组降低幅度更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 安全性评价结果 所有患者未见严重不良反应，肝肾功能均未见明显异常，常见的不良反应包括肌肉痉挛、局部过敏反应等，及时对症治疗后均缓解。其中不良反应发生率，观察组为1.67%（1/60），明显低于对照组的11.67%（7/60），差异有统计学意义（χ2=3.885，P=0.048）。

3 讨论

慢性心力衰竭（cCHF）是各种心脏病发展的最终阶段，发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相近，严重危害人们的身体健康和生命质量[9]。随着现代医学模式的转变，cCHF的治疗由原来的注重生存率和生存时间逐渐转变为关注患者的生命质量。现代医学主要是针对cCHF病理生理机制进行干预治疗，利用强心、利尿、扩血管等药物降低心脏前后负荷，提高心肌收缩力，达到改善血流动力学，纠正心衰的目的。2001年欧美相继公布慢性充血性心力衰竭诊疗指南，制定了以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂为基石的规范治疗策略，用药包括洋地黄类、利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等，临床疗效确切，但血管紧张素转化酶抑制剂引起的干咳、利尿剂引起的电解质紊乱、β受体阻滞剂不用于重度心衰患者、洋地黄制剂过量引起的不良反应、磷酸二酯酶抑制剂等非洋地黄正性肌力药物虽可短期改善心功能，但长时间应用又增加病死率以及抗心律失常药物致心律失常的作用等，诸多不良反应极大限制了药物的使用，使“有效药物”和“有效剂量”难以推广[10]。此外，价格昂贵、输液时间长、口服药物种类繁多、患者依从性差等因素，也成为现代医学治疗慢性心力衰竭过程中面临的难题。因此，发挥中医药优势，寻找有效、安全、便捷、价廉的中医药治疗手段具有较重要意义。

中医学自《黄帝内经》始，并无心衰的病名，后世诸多医书中可见“心悸”“喘不得卧”“心水”等描述，直至唐代孙思邈在《备急千金要方》中首次提出“心衰”一次，曰“心衰则伏”，后世医家多将其归于“水肿”“喘证”“痰饮”“胸痹”等范畴。cCHF由心脏疾病不能得到及时和有效的治疗发展而来，病位在心，与肺、脾、肝、肾等脏器有着密切的关系，为本虚标实之证，宗气亏虚为本，血瘀、痰浊、水饮为标，宗气亏虚贯穿始终[11]。在上述病机理论指导下，大多数学者着眼于内服中药，对一些中成药、经方验方进行了研究，也有人自拟方剂，观察疗效，由此，确立了很多cCHF的有效方剂。如任玉环[12]在西医常规治疗基础上加上芪参益气滴丸口服，结果证实，观察组疗效优于单纯西医常规对照组。林建泉等[13]自拟强心汤治疗cCHF 58例，结果显示观察组在改善cCHF中医证候积分、心功能等级、左室射血分數（LVEF）、B型脑利钠肽前体等方面，均优于对照组。春泽汤出自《证治准绳》，主治“气虚伤湿，小便不利”，王贵会等[14]将93例cCHF患者随机分为2组，观察组给予春泽汤配合常规西医治疗，观察治疗前后疗效，结果提示观察组明显优于对照组。

有效的内服中药方剂凸显了中医药治疗cCHF的优势，也成为中医药治疗CHF的主导手段，然而，中医药方法却并不局限于此，艾灸、穴位贴敷、针刺、耳针、拔罐等疗法也是临床中普遍应用的手段，在多种疾病的治疗中占据着重要地位，相比内服中药，其操作简单、依从性强、价格低廉的优点更为突出，可提高cCHF患者依从性，减轻其经济负担。本研究采用穴位贴敷联合艾灸的方法治疗cCHF患者，取得良好疗效，可明显改善左心功能，不良反应较少。一方面采用本院自制的中药敷贴于膻中、心俞（双侧）、肺俞（双侧）、膈俞（双侧）7穴。其中膻中为八会穴之气会，调理心肺及全身的气机，是治疗喘憋、心悸的要穴;心俞、肺俞均为足太阳膀胱经要穴，可宣发肺气、温通心阳、健脾益气、温肾利水;膈俞，血之会，有理气宽胸、活血通脉之功。药物通过作用于这些特定腧穴，不断持续刺激，可激发经络之气，从而达到疏通经络、调整脏腑气血、治疗内脏疾病的目的。本敷贴由益气升降汤、桃红四物汤、五苓散、枳术汤等化裁而成，益气升降汤治疗“心肺气虚“所致的太息症，具有调补宗气、畅达气机的功效。桃红四物汤活血通脉，现代研究表明，其具有扩张血管、抗炎、抗疲劳、调节免疫功能等功效。五苓散为祛湿剂，可以运化湿邪，明显缓解患者cCHF患者“客水居心”症状。葶苈子泻肺平喘，枳术汤健脾消痞，两相合用，明显缓解患者呼吸困难等症。将上述药材按一定比例研磨为外用粉剂，使用时温水化开，敷贴于穴位即可，用法简单，易于保存，可大范围的应用于临床。另一方面用艾灸刺激足三里和关元穴。艾灸有温经驱寒、扶阳固脱、消瘀和散结、防病保健之功效。对于年老体虚、阳气亏虚的cCHF患者有很好的预防和治疗作用。刺激足三里可健脾和胃，补中益气，增强机体免疫力和抗病能力;刺激关元可以补肾培元、温阳固脱，治疗气虚气陷等症。两者联合应用，既提高了患者左心功能，缓解了临床症状，又提高了自身免疫力，降低不良反应发生率。

CRP是一种急性时相蛋白，由肝脏合成，具有重要的免疫调节作用。IL-10是一种多功能的细胞因子，由多种免疫细胞分泌，参与细胞的生长、分化等过程，并且可以调节炎性反应[15]。TNF-α是一种由巨噬细胞分泌的具有多种生物活性的细胞因子，在内毒素的产生的过程中占据重要地位，而过多的内毒素则会在体内堆积引起组织损伤[16-17]。2组患者上述炎性反应因子较治疗前均明显降低，且观察组较对照组降低幅度更为明显（P<0.05）。这可能是由于益气升降汤中的人参、麦冬、桔梗、枳实等药可以改善患者心肌缺血缺氧的情况，提高红细胞携氧能力，改善心肌细胞的生存环境，降低炎性反应;桃红四物汤中川芎、熟地黄等药可以养血活血，缓解胸痹，改善血液动力学参数;五苓散中茯苓、猪苓、泽泻、白术诸药可运化水湿，改善患者胸闷气喘的症状，配合葶苈子和枳术汤，从而贯通上、中、下焦，达到调畅气机的目的，因此药用联合治疗cCHF不仅可以从根本上降低患者血清炎性反应因子水平，改善血液动力学参数，还可以缓解患者胸闷胸痹、脾满气短等症，达到标本兼治的目的。

综上所述：自制葶苈生脉五苓散粉穴位敷贴联合艾灸治疗cCHF疗效较好，不良反应较少，可明显改善患者左心功能，降低患者血清炎性反应因子水平，可以有效改善患者临床症状，提高生命质量，值得临床推广。

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（2019-03-16收稿 责任编辑：苍宁）