李赛,徐向荣,阮恒超,2*

(1.浙江大学医学院附属妇产科医院毕业后医学教育办公室;2.浙江大学医学院,浙江 杭州310006)

2019年12月以来,湖北省武汉市出现了新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)疫情,并快速蔓延至我国其他地区。住院医师是未来应对突发重大公共卫生事件的主体,切实加强住院医师应对突发重大公共卫生事件能力的培养已刻不容缓。我国的住院医师培训在1993年起步,至今规范化培训制度取得显著进展。但公共卫生医师培训尚未进入规范化阶段,全国无统一的培训方案[1]。美国住院医师培训制度已经发展了一百多年,建立了比较完善的公共卫生相关培训方案,本文拟通过阐述美国如何培养住院医师应对突发公共卫生事件的能力,以期对我国住院医师培训带来一定借鉴意义。

1 美国住院医师培训中对公共卫生事件应对能力的培养要求及目标

美国住院医师培训是由美国毕业后教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)统一指导并进行认证的。美国ACGME评价住院医师的六大核心能力为:医疗服务、医学知识、职业精神、以执业系统为基础的实践、基于实践的学习和提高、人际交流和沟通技巧。目前ACGME 采用住院医师培训目标胜任力评价系统Milestones 系统来评价住院医师。在培训过程中,ACGME 要求住院医师在公共卫生事件领域具有以下几方面的专业知识和技能:(1)生物统计学原理和方法的应用;(2)流行病学在公共卫生实践及其科研中的应用;(3)卫生服务的管理,包括开发、评估和确定卫生政策,规范、实施、指导、预算和评价卫生规划,以及运用立法和常规措施来增进健康;(4)控制和预防环境和职业危害因素;(5)临床预防医学活动,包括健康促进及预防疾病和损害的发生、发展、不良结局的方法;(6)评价社会文化和行为对健康的影响。培训过程包括课堂授课和实践操作两部分,课堂授课部分包括:流行病学、生物统计学、公共卫生监督、多媒体办公和突发公共卫生事件处理等,实践操作部分没有具体的教授内容,而是注重学员实际工作经验的积累和总结。特别要求至少有2 个月的时间在政府的公共卫生部门进行学习,接触公共卫生专业人员,进一步培养其在公共卫生领域解决问题的能力[2]。

住院医师培训期间,主治医师需每隔半年对住院医师的表现进行一次评估并向ACGME 报告,动态反映每名住院医师从开始培训到结业的学习成长过程。其中对住院医师的应对公共卫生事件能力有专门的评估方案,对住院医师通过学习和培训的知识水平、技能水平、态度等进行评估,详见表1[3]。

表1 突发公共卫生事件应对能力的评价指标Table 1 Evaluation indexes of response ability to public health emergencies

从表1中可以看到,住院医师应对突发公共卫生事件的能力可以细化成5 个等级水平。以今年年初暴发的新型冠状病毒肺炎为例,详细分析每个等级对于住院医师应对公共卫生事件能力的要求。第1 等级要求住院医师能够简单了解集群发生疾病或者传染病的暴发,并能够知晓确定预防疾病扩散最常见的方案。这就要求住院医师能够理解新型冠状病毒肺炎的发生并指导防止新冠肺炎传播的简单方法。第2等级要求住院医师能够了解新冠肺炎暴发相关的常见环境、健康和行为风险因素(例如,聚集环境、所有人群易感等),同时了解新冠肺炎的各个方面(例如,高传染性、所有人群易感、亚临床阶段、无症状患者、潜伏期等),并且能够知晓预防新冠肺炎在人群中传播的最常见方法(例如,检疫隔离、单独隔离)等。再进一步,第3 等级需要住院医院能够从更高的角度来看待新冠肺炎,要求住院医师能够识别新冠肺炎预警事件,比如首例确诊患者;能够使用监测、医院、人口动态统计或其他数据来确定新冠肺炎是否暴发,能够建立和明确病例的诊断标准,包括临床症状和实验室指标;从众多的病例中收集人口、临床数据、危险因素等,以分析应对进一步暴发的方法。这个等级的水平要求很高,已经基本能够应对突发的公共卫生事件。到第4、5 等级,要求住院医师以一个流行病学家的角度来看待突发的公共卫生事件,比如要求能够制订并实施调查和收集数据的计划,用来描述群疾病暴发的一些特点,描述并解释从集群或疫情调查中收集的数据;能够应用一种策略或制订一个计划来管理疾病的暴发(例如,限制传播,减轻影响)。

由此可以看到美国住院医师培训中对于公共卫生事件应对能力的要求非常具体、实用。通过一系列课程的培养,以及定期能力水平的评估,最终使得住院医师拥有很好的能力和水平来应对突发公共卫生事件的发生。

2 美国ACGME 对突发公共卫生事件的教育培训内容

ACGME 对于出现的重大突发公共卫生事件,都会及时发声明,声明中包括了应对突发公共卫生事件的注意事项、行动指南以及培训要求[4]。住院医师及培训基地都需要及时了解并按要求执行。以今年出现的新冠肺炎为例,ACGME 于2020年3月6日在其官方网站发布了关于COVID-19 以及住院医师教育培训的声明。声明主要包括了以下几点要求:(1)要求培训基地必须关注住院医师的旅行史及旅行计划,如果旅行计划中包含了高风险地区,必须提醒住院医师存在被要求隔离的风险;(2)培训计划可能会因为COVID-19 进行调整;(3)需要关注卫生部门以及疾控中心对于隔离的要求;(4)关注疾控中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)网站,学习有关COVID-19 的知识及培训要求;(5)严格做好个人防护,防止被感染。

CDC 网站上有关COVID-19 的知识及培训要求主要包含了以下内容:(1)评估在家或非在家居住的被调查者和确诊病例的无症状密切接触者的暂行指南;(2)收集和提交2020年2月期间COVID-19 死亡者标本的暂行指南;(3)评估和报告被调查人员的暂行指南;(4)医疗感染控制指南;(5)临床护理指南;(6)急诊医学服务指南;(7)医护人员接触潜在感染者的指南;(8)住院产科保健指南;(9)有关COVID-19 的知识问答。CDC 网站会随时更新相关指南要求。

3 总结与思考

随着社会经济的发展,对临床医师的能力要求越来越高,从传染病控制到健康促进,从慢性病控制到突发卫生事件应对,都对住院医师培训中预防医学、公共卫生方面的知识、能力提出了新的要求,美国住院医师培训中对应对突发公共卫生事件能力的培养有以下特点:(1)注重考核基础知识的掌握。(2)对公共卫生政策、卫生法规要有一定的了解,并能在实践过程中合理应用。(3)注重实际应用能力的培训及考核。比如增加在疾控中心的轮转学习,充分掌握应对突发公共卫生事件的能力。(4)对突发的公共卫生事件,ACGME 会及时发声明,更新培训计划,增加相应培训要求。

综上所述,我国可以借鉴美国在住院医师培训过程中的一些教育培训方法,以期能对我国培养能力卓越、符合时代需求的住院医师有所借鉴。