吴峰,张华蓉,李苏,罗清雅,党微旗,姚小红,阎晓初,卞修武

(陆军军医大学第一附属医院病理科/全军临床病理学研究所,重庆400038)

病理学是现代医学奠定和发展的两大基石之一,在研究疾病病因,阐明疾病发病机制、病理变化和临床病理联系,揭示疾病发生发展规律,确定疾病本质中发挥着不可替代的作用。临床病理诊断基于对病变组织的形态学观察以及现代医学研究成果和技术的转化应用,为临床医师确诊疾病、确定诊疗策略与方案、评估预后与治疗效果和总结诊疗经验等提供重要的甚至是决定性的证据[1]。因此,临床病理诊断被誉为医学诊断的金标准和最后诊断。

长期以来,全国病理医师匮乏十分严重。究其原因,一方面是病理医师不直接面对患者,往往更需要宽厚的临床知识、严谨慎独的从业态度和扎实的诊断基本功底,专业门槛要求较高,培养周期比较漫长。另一方面,作为手握疾病诊断金标准的专业人员,病理住院医师从获得执业医师资格具备诊断签字权,到真正能够独立地签发病理报告,这其中既要保证病理诊断的准确性,又要保护成长中的初级医师,培养过程“师带徒”时常有“想放手又不敢放手”的现象,医师成长路径比较单一。2013年底,国务院发布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》,将临床病理科也纳入规范化培训的专业范畴[2],为解决病理人才断层、断代、老龄化、倒金字塔等结构性危机[3]找到了新的解决方案。

疾病诊断是疾病治疗、预后和预防的前提。它并非一个简单直接的过程,有时往往曲折建立。这个过程既包括“诊”,即寻找线索,收集证据,分析推理;又包括“断”,即在纷繁复杂的线索中排除干扰因素,去伪存真,做出研判,形成结论。病理诊断是疾病诊断环节的内在组成部分,也必然遵循这样的客观规律。在这个过程中,针对临床思维的训练和培养,是所有医生必备的基本能力,也是除了医学知识与操作技能以外,最值得培训的一项通用技巧。作为一种高度特异的专业意见,病理诊断运用的诊断思维,与临床医师诊断思维方法既有相似相通的地方,又有区别之处。作为疾病的最终诊断,病理诊断更应经得起时间和临床实践的检验,其临床思维过程贯穿整个诊断前、中、后的全程。

1 注重病理改变发生发展的动态性思维

在住培教学临床病理学的过程中,一个非常重要的思维模式就是动态思维。这也是病理形态学习有别于组织形态学习的地方。疾病的动态发展既包括了时间维度的变化,即病变前期、初期、中期和终末期的一系列改变;又包括了空间维度的变化,即病变中心、周围、毗邻和远处之间可能存在的截然分界或移行过渡;还包括了病变本身性质从量变走向质变、病变实质与间质相互影响、病变与病变之间相互影响等动态变化。只有具备动态化的诊断思维,才能使诊断医师在纷繁复杂的病变中寻找到核心的形态特点,才能更加准确地认清一些形态学变异的蛛丝马迹,才能利用病变的动态特征推理疾病前后发生发展的内在规律。以常见的肺腺癌及癌前病变的病理诊断为例,见图1,2011年发布的肺腺癌国际多学科分类,将肺腺癌分为浸润前病变、微浸润性腺癌和浸润性腺癌三大类型[4]。其中非典型腺瘤性增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)是Ⅱ型肺泡上皮细胞沿着固有的肺泡壁增生,有轻中度异型性,细胞在肺泡壁上呈不连续排列,与周围正常肺泡是间续移行,属于癌前病变。而原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)中肿瘤细胞(向Ⅱ型肺泡上皮分化)沿着固有肺泡壁增生的同时,细胞通常排列紧密,无明显间隙。肺泡间隔增宽并硬化,不允许存在肺间质、血管、胸膜的侵犯,无肺泡内肿瘤细胞聚集。微浸润性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA)则是指在AIS 的基础上肿瘤发生了微小(病灶限定≤5 mm)的浸润性病变;若浸润性病变超过上述标准,或存在脉管侵犯、胸膜侵犯、肺泡内肿瘤细胞、坏死和气道播散(spread through air spaces,STAS)等,则为浸润性腺癌(adenocarcinoma,AC)[5]。上述诊断分类标准,贯穿了病变发展动态性这一理念,一方面真实反映出肺腺癌发生发展的病理特点;另一方面也为病理医师准确鉴别AAH,AIS,MIA,AC 等病变指明了观察的要点。

图1 肺腺癌及其癌前病变的形态学演变[5],从左至右依次为AAH,AIS,MIA,ACFigure 1 Morphological changes of lung adenocarcinoma and its precancerous lesions.From left to right AAH,AIS,MIA,AC

此外,病理诊断思维是基于形态学改变的诊断思维,通常采用“靶环式”路径渐进到达核心。比如肿瘤性病变,通常首先思考“良恶性”,若考虑为恶性后,再思考类别是“癌”还是“肉瘤”等,然后再考虑类型,比如“腺癌、鳞癌”或“平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤”等。这种思维路径,既能辅助学生正确选择相应的技术手段予以鉴别,又能通过长期训练后使其在“同病不同形”或“同形不同病”的疾病之间找到内在关联。

2 注重病变的宏观、微观与分子改变的综合性思维

当前,病理学诊断模式已经从传统的形态学诊断,发展到以形态为主,免疫、分子、遗传等多种技术手段互补的立体诊断。以肝脏良性肿瘤中局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia,FNH)、肝细胞腺瘤(hepatocellular adenoma,HCA)的鉴别为例:在诊断的过程中,医师既要了解患者有无长期服用避孕药物史,取材时又应仔细观察病变的大体特点,比如是否呈现典型的“中央星状瘢痕”和纤维间隔(FNH),又或者是质软无包膜的充血出血结节(HCA),镜下还需能认清FNH 与HCA 在胆管分布、肝细胞增生模式等方面的区别。若形态不典型或不可辨认,还需要利用免疫组织化学CK7、CD10 等标记,帮助反映和识别小胆管的分布状态。利用分子病理学技术,HCA 还可以进一步细分为HNF1α 突变型、β-catenin 突变型、炎症/毛细血管扩张型和不可分型。只有充分了解疾病的宏观形态、微观改变和(潜在的)分子改变,才能把握病理诊断的本质属性,做出精准的病理诊断。

3 注重组织形态学与功能学、影像学的关联性思维

在病理诊断时,仅凭形态学改变为牵引的诊断思维,有时会存在明显的局限性。某些疾病下器官功能、生化指标等改变可能早于形态学变化,诊断时需要密切协同。以甲状腺结节为例,穿刺细胞学诊断时常常会碰到形态学“不典型”的滤泡细胞。这些细胞特征尚不够诊断癌的标准,但就此放过又会存在漏诊、潜在恶性的风险。此时若能结合甲功八项血清学结果,如甲状腺自身免疫抗体(+),则可考虑这些形态学不典型的细胞系“慢性淋巴细胞性甲状腺炎”的反应性变化。若甲功八项未见异常,则需要考虑“意义不明确的滤泡细胞病变”,并建议行BRAF V600E 基因突变检测以排除微小乳头状癌。骨关节肿瘤和瘤样病变的病理诊断也是这样。这类疾病相对少见,不同性质的疾病确诊后临床处理方式可能存在较大区别,而术前活检组织形态上又常有重叠之处。有时良性骨肿瘤可呈“恶性”形态学,有时恶性骨肿瘤又有“良性”形态。因此,这些疾病的诊断,特别强调临床、影像和病理的“三结合”。利用其他学科知识和诊断思维的互补性,来弥补形态学思维的不足,提升诊断水平,避免误诊漏诊导致重大医疗事故。

4 注重病理诊断中系统化思维与全科思维的有机结合

现代临床医学,已经进入了一个高度专科化细分的时代。然而不同的是,绝大多数病理科目前面对的仍然是全院各科的标本。这就要求诊断医师在诊断思路上必须要打开,既要熟悉各专科疾病病理诊断,又要以全科思维作为铺垫,能想到全身性疾病的多器官受累、转移性疾病、游走性疾病等情况,避免受临床专科化诊断思维的过度影响,陷入形态学诊断的“陷阱”。以淋巴造血系统疾病为例:(1)该系统疾病发生部位广泛:既可以是淋巴结内,又可以是淋巴结外多脏器;(2)形式多样:既可以是非实体肿瘤,又可以是实体瘤表现,还可以是皮肤丘疹等非典型表现;(3)临床表现多变:患者发病年龄跨度很大,初诊时可以无明显症状,也可以呈现B 症状,还可以伴随相应器官障碍表现;(4)送检科室多样,标本类型复杂:可以是各外科专科切除标本,也可能是影像介导的穿刺活检、内镜下活检、皮肤钻孔活检甚至是胸腹水标本;(5)再加上淋巴造血系统疾病形态学复杂,可以呈上皮样、梭形细胞、小圆细胞、大细胞等形态,鉴别诊断高度依赖免疫表型分型、细胞遗传学改变等。这些都使得淋巴造血系统疾病病理诊断难度颇大。诊断医师需要熟练掌握和梳理诊断思维,在结合形态改变的基础上,充分考虑到器官原发病与全身系统性疾病累犯等多种可能,科学灵活运用辅助手段予以甄别从而获取准确的诊断结果。

5 强调病理诊断的全过程与全要素思维

需要强调的是,病理诊断绝不仅仅是“阅片诊断”,经手病理标本的每一位医务人员都或多或少地影响到病理诊断的准确性。

5.1 病理检查前 由于病理标本绝大多数由侵入性检查获得,在标本进入病理科前,临床已经采集了相关病史,进行了相关临床或影像学检查、检验。因此,病理诊断前需要有效地掌握和利用这些资料。一些临床医师不注意在病理检查申请中提供患者有关病史及检查信息,病理医师也不重视检索收集临床信息,这就容易使病理医师的诊断思维局限在“形态学”特征上,从而忽视病变与临床表现之间的内在关联,甚至导致误诊。比如未能了解到患者的妊娠史或药物史,而将刮宫标本中“宫内膜A-S 反应”误诊为“宫内膜癌”。另一方面,病理医师也需要审慎独立地看待这些临床资料,避免被无关的临床信息诱导,使病理诊断失去独立性和权威性。

5.2 病理检查中 事实上,标本进入取材流程后,病理初“诊”就已经开始。取材医师结合病变大体形态、质地、颜色、与周围组织器官的关系,甚至是气味,都是对标本形成的初步“印象”,取材医师需客观全面地描述记录下来,供后续流程参考。取材思维则是保证整个取材质量的关键:哪些部位应该取? 哪些地方要重点多取? 哪些区域应该避开? 下刀的方向、取材的顺序、组织切面摆放的方向等,都对最后的切片成品有重要影响。取材应有的放矢,要做到先“脑到”再“眼到”最后“手到”,平时就应注重针对取材环节从选材到切取、描记等基本功的训练。否则,不假思考地上手就切,不仅破坏了病变的原始状态,还可能导致取材取不准病变、错取漏取标本。有的住院医师描述标本的语言模式化、呆板、千篇一律,不能反映出病变的真实特点;又或者记录文书内在逻辑混乱,没有条理,错记漏记,这些都为后续诊断错误埋下隐患。

5.3 病理检查后 疾病性质的确立,并不意味着病理报告就可以马上签发。病理医师还要评估临床要点(如pTNM 分期、治疗反应分级等),在签字前反复推敲诊断术语的合理使用,要思考报告结论对临床后续处理所带来的影响和对患者存在的潜在风险,这在术前小活检诊断中尤其重要。最终,应力争一份病理报告的发出,既能反映疾病的本质属性,又能解答临床所关心的问题,还要将潜在风险控制到最小。这都需要长时间针对性的思维训练和素质养成。

6 我们的经验、发展动向与启示

与传统医学教育采取的课堂教学模式(lecturebased learning,LBL)所不同,毕业后医学教育以培养医师的岗位胜任力为主要目标。在以“岗位胜任力”为导向的教学模式中,住院医师从被动式接受知识,到主动参与诊疗思维和临床决策,教学模式的转换更加依赖教师的引导。师资带教规范化培训医师应进一步优化教学理念,强化“岗位胜任力”的主体培训意识,规范化教学培训流程。

以笔者所在单位为例,我们坚持住院医师分层管理、因材施教,对诊断思维的训练尤为关注。入科的一年级学员,主要侧重取材和辅助报告等工作,重点关注取材思维和操作、描记、采图等,要求通过一年时间,能完成常见病种的规范化取材,对镜下形态特征能有初步认识,采图时能采准病变形态,熟悉病理报告要素和诊断术语的规范化写法、用法。二年级学员则重点安排阅片和报告初诊。需要学员主动预查病史、手术记录、影像学资料等,并结合上述资料自主阅片,提出初诊意见或鉴别诊断。然后带教医师全面复验切片并予以讲解和指导。三年级学员,则实施有上级医师监督的不完全独立的报告签发制度。一些简单明确的病理报告可以自行签发。另外可授予学员特殊技术医嘱的医嘱权,允许学员尝试辅助技术手段。待其自行钻研病例后,带教师资再对不能独立签发的病例予以指导,让学员在实践中摸索和成长。科内小讲课不局限于幻灯片授课。有时带教医师会安排教学病例全员预览,再集中后边引导边讨论,最后通过辅助手段,得出正确的病理诊断。针对科内的疑难病例,每周2 次的全科读片会,也要求住院医师全员参加。利用软件和多媒体,将病例的临床、影像和病理形态同时投影展示出来,学员可边看边旁听讨论的要点和诊断的难点。这些教学方式方法的运用,都有效地加强了学员诊断思维的养成。

总之,在临床病理科专业住院医师规范化培训的过程中,带教医师和学员都应当重视和加强对临床思维的培养和训练。带教医师应通过设计教学内容方案,促进年轻医师诊断思维的成长。应将诊断思维训练贯穿于常规日常诊断工作之中。在形成性评价中,应充分考量和评估诊断思维训练效果,而不仅仅是对知识和技能的评价。通过诊断思维更好地引领所学的知识、方法和技巧的运用,控制诊断过程中的经验性干扰和直觉思维偏差,从而提升临床病理科专业住院医师规范化培训的效果,保证病理诊断金标准的“含金量”,真正体现临床病理学教学和诊断的质量水平。