李岑,李健权,王予川,黄栋,郭桂梅,崔玉霞,陈蓉,王红,莫连芹

(1.贵州省人民医院儿科;2.ICU,贵州 贵阳550002;3.上海交通大学医学院附属新华医院儿科,上海200062)

为响应国家“健康中国”战略的号召,我院儿科专业住院医师规范化培训基地(以下简称“儿科专业基地”或“专业基地”)积极开展高效的培训工作。以往,曾有儿科住院医师反映轮转陷入盲从、无序状况,带教老师也常常为达不到规范化、同质化培训的目的而困惑、反思。儿科专业不同于其他临床专业,有其特殊性:(1)发展不平衡,因“基础差、底子薄”而不被重视,有的医院甚至取消儿科,故教学管理体系不完善;(2)病人多,临床医生紧缺、压力大,带教老师负担重,教学力量薄弱;(3)专业基地涵盖儿保、重症、新生儿、呼吸等14 个亚专业,教学内容涉及面广、教学任务繁重;(4)教学内容往往与学员轮转计划的时间和亚专业不相匹配,导致教学留痕记录盲目、无序,造成轮转混乱的状况;(5)教学活动分散,难以组织,住院医师常常以“临床工作忙”为由不能按要求参加教学活动。面对这些“老大难”问题,如何科学、合理地解决培训中遇到的各种问题,如何以客观、可测量、操作性强的方法完成考核评估,如何帮助儿科专业住院医师提升自我学习能力和综合素质,促进基地提升教学质量与效率,都是亟待解决的问题。

为提高儿科专业基地的培训效果,构建规范的教学管理体系,创新、合理地应用各项考评办法,显得尤为重要。将“大而全且不精”的旧的教学管理体系,逐渐转变为规范、科学的教学管理模式才可能达到培训目标。2014年以来,本专业基地逐步建立、健全14 个儿科亚专业分层精细化教学管理体系,规范出科考核制度,并以此为抓手,狠抓教学质量,初见成效。

1 建立统分结合的分层考核管理体系

在日常工作中,我们逐渐意识到考核具有目的性、连续性、可操作性和预期效果的特征[1],因此制定了包括出科、阶段、年度的考核办法,建立“培训基地-医院、专业基地-儿科、轮转科室-儿科亚专业”三个层面的教学管理体系。实行亚专业主任负责,教学专员协管制度和出科考核的亚专业初审、专业基地复审制度,并将两者有机结合起来、相辅相承,形成统分结合的出科考核体系。医院或专业基地每年底组织一次技能操作和理论的年度考核。阶段考核由专业基地每季度或半年组织一次,包括理论、技能、英语三项考核;而出科考核由专业基地指导亚专业完成,既提高了教学管理效率,又减少了教学资源浪费。

1.1 院级层面 作为培训基地,在院党委书记分管下,我院教学主管部门-教育处下设住培管理科,由专人负责督导管理儿科专业基地,根据住院医师出科考核等综合指标评定等级奖学金。

1.2 专业基地层面 由专业基地主任、教学主任、教学秘书组成核心管理层,下设教学小组。主要职责有:(1)负责建立、完善和管理教学体系;(2)制定考核管理制度,考试与补考等规定;(3)指导建立亚专业题库;(4)制定、量化出科考核项目和评价标准;(5)统一、规范考核评估量表;(6)组织开展出科考核,接受亚专业上报出科考核人员初审名单并复审;(7)每月底,组织14 个亚专业统一完成理论考试;(8)集中管理、归纳学生出科考核档案;(9)根据住院医师出科考核指标并结合《儿科专业基地层级精细化教学管理检查表》等综合情况,提交等级奖学金评定意见,发送给教育处;(10)不定期督导亚专业教学活动的开展。

1.3 儿科14 个亚专业层面 儿科专业基地依据轮转要求[2-3],划分为儿童保健、重症、新生儿、传染和寄生虫、消化、呼吸、循环、肾脏、血液肿瘤、神经、内分泌遗传、风湿免疫、门诊、急诊共14 个亚专业作为轮转科室。我科于2017年9月正式建立亚专业主任负责、教学专员协管制的教学管理体系。每个亚专业组由主任负责,下设1 位教学专员,教学专员按照专业基地的要求和指导,协助主任管理本亚专业的教学活动。教学专员主要负责:(1)住院医师在本亚专业轮转期间的出入科管理和有计划地开展教学活动及考勤;(2)组织和督促住院医师完成专业基地制订的培养计划;(3)负责住院医师出科考核的初审;(4)协助专业基地评定住院医师的等级奖学金;(5)协助专业基地完成出科理论考核,参与阅卷、复核等。

2 规范儿科亚专业轮转流程

体现以人为本的理念,儿科专业基地从学员角度出发,制订轮转新亚专业的规定动作。专业基地规定住院医师每轮转一个亚专业需要完成10 步标准动作。第一步是入科登记和教育。第二步:参加教学培训活动:教学查房2 次/月、小讲座2 次/月、疑难病例或典型教学病例讨论1～2 次/月、业务学习1～2 次/月、技能培训等学习内容[2-3];并将培训和学习资料及时留痕、记录、纳入个人档案,包括亚专业的入科教育、按轮转手册要求收集的病种和技能、各种教学活动,师生之间的评价资料等。第三步:保持良好的师生沟通习惯,每月至少与导师见面1 次并记录。第四步:达到亚专业考勤要求。住院医师出科前需完成以上四步内容,方可获得参加出科理论考试报名资格。第五步,出科考核报名。第六步:资格初审,亚专业的教学专员对报名参加出科考核的住院医师所递交的轮转资料进行审核;检查他们是否完成专业基地规定轮转指标和任务,完成者视为初审合格,推荐参加专业基地组织的统一出科理论考试;未完成者视为轮转不达标,不能报名参加基地的出科理论考试,待所有轮转结束后,重新自费补加轮转直至审核通过。第七步:资格复审,专业基地第二次对住院医师的轮转资料进行审核,合格者准予参加专业基地组织的统一出科理论考试;不合格者则不能参加,将退回亚专业并备案,待所有轮转结束后,重新自费补轮转直至审核通过。第八步:出科理论考试。第九步:按《儿科专业基地层级精细化教学管理检查表》要求完成出科前检查。第十步:评定等级奖学金报院级培训基地,奖学金与出科考核情况相挂钩,由专业基地整合其出科考核成绩,综合评定。

3 具体化、规范化出科考核内容并健全保障管理机制

教育核心体现在“住院医师所承担的、照护患者的责任是否得到了提升[4];是否逐步获得了终身学习的能力”,而考核是目前检测学员是否获得这些能力的重要方式之一[5]。当前专业基地出科考核项目包括理论考核、技能考核、病历书写、临床思维能力、人文评价及考勤。未来我们也将继续关注评价手段和技术的新进展、新动态,不断引入新的教学创新环节、与时俱进。

3.1 建设出科理论考试题库 按照医院要求,在儿科专业基地的指导、协助下,每个亚专业需建立符合住院医师轮转培训与考核需求的题库,每个题库至少有5 套试卷,要求知识点紧扣培训细则,侧重点清晰,难易程度适宜,兼具保密性。当前儿科专业基地共有不同亚专业组的试卷100 套,供每月出科理论考核抽题使用,题库应随临床教学开展情况而不断扩充和更新。此外,我院目前使用商用考试题库作为题库的有效补充,并积极推进各亚专业新题库的建设。

3.2 规范儿科专业基地临床技能操作考核 将住院医师在轮转过程中需要掌握的技能,按照有关规定和要求[1-2]进行归类整理,制定专业基地的《临床技能培训和考核计划》,每个亚专业有相应的技能项目和考核评分表,共计31 项,分别为:(1) 儿童保健专业:①常用体格检查指标的测量(如头围、身高、体重、胸围、上臂围、皮下脂肪),②儿童常用心理行为量表评定;(2)重症监护专业:③监护仪操作,④气管插管,⑤心肺复苏术,⑥呼吸机调节;(3)新生儿专业:⑦新生儿全面体格检查,⑧暖箱的使用,⑨Apgar 评分;(4)传染与寄生虫专业:⑩传染病的防护及护理措施,○1穿脱隔离衣,○12洗手;(5)消化专业:○13插胃管,○14腹部检查;(6)呼吸专业:○15胸腔穿刺,○16氧疗,○17胸部体格检查;(7)循环专业:○18心电图操作,○19静脉穿刺,○20心脏体格检查;(8)肾脏专业:○21导尿(男性、女性),○2血液透析(观摩);(9)血液肿瘤:○23骨髓穿刺;(10)神经专业:○24神经系统检查;○25腰椎穿刺,○26硬膜下穿刺;(11)内分泌遗传专业:○27 甲状腺体格检查,○28测血糖;(12)风湿免疫专业:○29关节的基本检查法;(13)门诊专业:○30临床思维训练;(14)急诊专业:○31病史采集。这些评分量表由儿科专业基地参照有关要求[2-3,6]制定,格式统一,有具体分值,指导老师可操作性强;对住院医师具有较强的指导性,使其明确轮转到不同亚专业要完成相应的技能培训和考核。

3.3 加强病历书写和临床思维能力训练 一般每个亚专业轮转2～3 个月,住院医师每月至少完成手写病历1 份,出科前交给导师修改并评分。此外,还需要选择一份自己从首次住院接诊到管床出院的病历,报送主治及以上带教老师,使用国家级住培基地检查标准中要求的病历评分表进行系统评分考核,同时对该病历进行临床分析,包括总结病史特点、体格及辅助检查、临床评估、诊断及鉴别诊断、治疗方案,强化出科前临床思维能力训练,此过程需要带教老师结合病例对住院医师总结的诊疗方案做结构式的讨论、打分及反馈,附统一答题纸以规范出科病历考核。

3.4 开展人文评价、360 度评估 评价表包括学生与带教教师之间相互评价、自我评价、护士评价、患者评价、管理者评价、同行评价。评估内容包括:职业道德、人际沟通和交流能力、临床决策能力、处理问题能力、团队合作等。院级培训基地要求住院医师在出科前至少完善学员与带教老师(含护士)或教学管理人员之间的互评。

3.5 落实日常考勤管理 专业基地将日常考勤工作落实到亚专业组,通过签到制度、请假制度实现对住院医师的考勤管理,出科前附主任签字的排班表一并作为评定绩效奖学金等级的指标之一。

3.6 运用适当的检查手段强化教学管理 使用《住培学员层级精细教学管理检查表》既可以跟踪住院医师平时完成教学活动情况,督导他们及时收集、整理轮转资料,又可以作为评价亚专业及带教老师、指导老师工作量和培训质量的参考指标,进而有序推动教学工作的开展。该表由专业基地制订,要求住院医师在出科当月,附此表一并提交出科审核资料给专业基地复核,见表1。

表1 儿科专业基地层级精细化教学督导检查表Table 1 Inspection table of refined teaching supervision at pediatric base level

3.7 建立、健全良性的督导保障机制和激励制度 专业基地协调整合儿科教学资源,强调责任分工明确[7],实行亚专业主任负责、教学专员协管制,定期或不定期对个别亚专业和住院医师进行有针对性的督导检查。督导形式由专业基地组织安排,督导内容与亚专业开展教学活动相呼应,督导结果与各亚专业的教学绩效和住院医师的奖学金挂钩,并在专业基地内公示、备案医院培训基地;恶性教学事件予以通报批评并报备医院;专业基地在每月底统计各亚专业的出科考核人数和开展各项教学活动的次数,记工作量上报医院,以此为据对本年度住院医师轮转指导费和教学培训费进行绩效分配,从而做到按劳分配;累计的教学工作量和评价结果与年轻带教医生职称晋升相挂钩,从而充分调动亚专业的教学积极性,推动出科考核工作顺利开展;此外每年向医院推荐优秀住院医师、优秀教师,通过评优选先以激励住院医师和带教老师按时完成各项教学工作。

4 培训效果

专业基地自从实行分层精细化培训和考核管理以来,住院医师对基地满意度调查以及参加省级住院医师结业技能和理论考核通过率均逐年提高,特别是技能结业考核通过率提高显著,见表2。

2019年住院医师结业15 人,有3 人需要补轮转,其中1 人产假延期结业,1 人补轮转1 个月,1 人补轮转2 个月。目前本儿科专业基地培养住院医师63 人,统计补考11 人,纪律处分4 人,执业医师资格考试通过率、住院医师考试通过率均高于全省平均水平。本专业基地在历年的国家级、省级检查中均获得好评,2016年顺利通过国家首次“飞行”检查,2017—2019年贵州省儿科专业基地检查获得专家检查组好评。加强统分结合的教学管理体系,建立分层精细化出科考核管理办法,可以帮助住院医师克服自制力差、学习目的性弱、教学活动资料收集不及时的缺点,进而树立良好的学习观念,使职业能力和素养在日常积累中逐渐养成并得以提升。同时促进学员与带教老师之间的联系和互动,使临床医生积极参与到教学中来,不仅推动教学活动的顺利开展,还利于专业基地培养优秀的带教老师。近3年,我专业基地培养国家级优秀基地主任1 人、院级优秀带教老师3 人、优秀教学主任和秘书各1 人、优秀住院医师2 人,连续3 次获得院级年度优秀教学集体荣誉称号。

表2 2016年至2019年上半年儿科专业基地年度满意度调查和结业技能考核统计表Table 2 Statistics of annual surveys on satisfaction levels and skill assessment results at pediatric training base from 2016 to the first half of 2019

《儿科专业基地层级精细化教学管理检查表》由本专业基地制订,它的实施获得2018年度院级新技术三等奖,对开展临床教学工作收益颇大。

5 教学工作中发现的问题与探讨

5.1 360 度评价 教学评估手段旨在培养住院医师沟通能力,强化人文关怀意识。国内有研究[8]表明,360 度评价在临床带教中具有科学指导作用,在促进学员自身能力发展和公正考核评价方面具有显著效果。但实际操作中,该评价有流于形式的倾向,成为增加学员和教师无效工作量之一,如何更科学、合理运用这一教学辅助手段,真实地呈现培训效果,还有待进一步探索。

5.2 操作技能考核 教学理念的更新需要秉持批判的态度。专业基地最初也曾尝试对操作技能进行DOPS 考核,但实际应用中发现DOPS 量表涉及内容很多[7],分值较大且不具体,不同带教老师主观判断能力和评分标准往往有差异,导致学员最后的技能评分差距悬殊,影响结果同质化和绩效奖学金评定。所以基地决定量化、标准化技能评分表,包括操作前准备、医患沟通、职业素养、临床操作步骤和能力、医学知识等多方面的客观评估量表,31 份技能评分量表,有助于提高住院医师临床能力和培养效果。但这些固定的培训量表和培训考核内容,是否会限制、僵化住院医师的临床视野和思维而缺乏创新能力,有待下一步临床观察和探讨。

6 展 望

我们要充满热情与激情,脚踏实地地做好临床教学工作中的每一个细节。完善儿科专业基地的教学管理和出科考核体系不是一蹴而就的,需要专业基地在原有厚重积累的基础上,经过不断思索、探寻,并在实践中逐渐培养成熟起来。从最初的儿科亚专业划分、教学活动下沉到各亚专业、亚专业主任负责教学专员协管制,到现在的出科考核计划、考核项目的标准化,每一步都是在不断地思考、实践、总结中完善起来的。

我们还要努力探索将智能信息化、手机APP 等方式融入考核中;尝试增加辅助检查结果的判读考核,如对影像学图像、心电图、危急值等检验报告等判读,甚至模拟实况情景进行考核,以进一步提升住院医师的综合能力。

教学创新一定是在规范中产生,不能以增加住院医师学习、工作和心理负担为代价,只有在规则标准化,流程熟悉的基础上,才可以顺其自然地、恰当地引入新的理念,迸发出巨大潜能。本专业基地一直以来坚信熟能生巧,坚持做好规范教学,不断积累经验,以期更多更好地改进教学方法,培养和提升儿科带教老师的素质与能力。

未来医学教育理念需要不断创新、更新,才能顺应日新月异的时代变迁,我们培养医生的宗旨始终都应该是帮助他们意识到以病人为中心的责任感、使命感才是真正重要的[9-10]。如今的医学教育大多讲的是疾病的症状、诊断和治疗,却忽视了作为一名医生真正面对的是病人而不是疾病。我们不能仅仅要把医生的职责定义为救死扶伤,更要培养他们重视病人真正的感受,所以加强对住院医师医德、人文素养、沟通交流能力、思想理念等整体观念的教育刻不容缓[11],这也是本专业基地下一个持续关注的重点。