赵树林，李泽福，杜国然，胡秀玉，张秀和，王镇，刘金强

1 滨州医学院，山东烟台264003； 2 庆云县人民医院

慢性硬膜下血肿作为颅内血肿的常见类型之一，以中老年人群为好发群体[1]。临床通常选择颅骨钻孔引流术治疗本病，虽然手术操作简单，但因常规影像定位不够精准，不能实现个体化治疗，术后并发症、血肿复发仍不可避免。随着3D打印技术在神经外科领域的应用，已成为颅内动脉瘤介入栓塞术、基底节脑出血、脑膜瘤等疾病的重要辅助治疗手段[2～4]。然而，关于3D打印技术辅助慢性硬膜下血肿手术的研究鲜见报道。从2018年1月起至今，我们采用3D打印技术辅助治疗慢性硬膜下血肿取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经庆云县人民医院医学伦理委员会批准，选取本院2018年1月～2019年12月收治的慢性硬膜下血肿患者。纳入标准：①符合《中国颅脑创伤外科手术指南(2015年)》中慢性硬膜下血肿的诊断标准；②经影像学检查(MRI、颅脑CT等)确诊，有手术指征；③病历资料齐全；④患者家属知晓研究的内容及目的，自愿签署知情同意书。排除标准：①既往颅脑手术史；②伴其他颅内病变，如脑肿瘤、脑积水、蛛网膜囊肿等；③伴有精神障碍、严重内科疾病如心力衰竭、肝肾功能不全等。共收集符合标准患者60例，按手术方法将患者分为两组各30例。常规硬膜下引流组男23例、女7例，年龄(57.29±14.13)岁，额颞顶部血肿位于左侧16例、右侧14例，血肿量(215.15±50.25)mL，合并高血压12例、糖尿病8例。3D打印辅助组男24例、女6例，年龄(58.47±13.25)岁，额颞顶部血肿位于左侧13例、右侧17例，血肿量(215.15±50.25)mL，合并高血压15例、糖尿病12例。两组性别、年龄、血肿侧别、血肿量、合并内科疾病等基线资料具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 入院后，按医嘱进行常规检查，包括心电图、生化检验、凝血四项、颅脑CT检查等；结合检查结果，适当选择降压、降糖、调脂、补液等对症治疗，排除其他疾病。

1.2.2 手术操作 常规手术引流组手术方法：取手术体位，常规消毒，麻醉。确定麻醉起效后，根据术前CT影像画出的血肿最大层面，于血肿厚度最大处,取直径1.2～1.5 mm骨孔；切开硬脑膜，在硬膜下常规留置长度适宜且两端修整完好的14 F常规引流管，留置方向以平行血肿长轴为宜。结合血肿腔大小，调整引流管前端位置，以距骨孔边缘3～6 cm为宜；使用温度适宜的0.9%氯化钠注射液对血肿腔进行反复、缓慢冲洗血肿腔，直至冲洗液颜色变淡；术毕，常规留置引流管。3D打印辅助组手术方法：①先将患者的薄层CT扫描数据导入Mimics17.0软件并进行格式转换，区分硬膜下血肿，通过三维运算重建硬膜下血肿的三维立体模型。②确定构建硬膜下血肿模型完成后，先在Thresholding键设置头面部全部的组织阈值，重建头面部所有组织的三维模型；然后扩张出一层“大面具”模型，保持此模型与头面部组织之间的紧密贴合度为3 mm。③在Mimics17.0软件中显现重建的硬膜下血肿三维模型、头面部“大面具”三维模型，先对其进行属性设置(颜色、测量等)，标记、染色三维模型的各部位，适当修剪后剪除硬膜下血肿投影到“大面具”上的范围；修剪时注意保留特定的解剖标志点(眉弓、鼻根、耳根等)、血肿投影范围，将其当做术中最终要用的3D打印模型，最后取得血肿定位模具。④将血肿定位模具模型另存为Stl格式文件，并转化为层片模型；将其导入Repetier host中，经调整摆放角度、加线状打印支撑、切片等操作处理后传至3D打印机，最终得到3D实体模具，整个过程2～3 h。⑤将3D打印的手术定位模具准确覆盖在患者头面部，确保解剖标志点的精确重合，以协助其他部位准确定位；在3D打印的血肿模具投影“空心”部分指导下，顺着边缘方向在患者头皮上做好标记，明确血肿在头皮上的投射范围，移除模具；结合投射范围，根据3D打印模具预先设计的钻孔位置，在患者头皮上做好标记，并划出切口线，剩余操作同常规手术引流组。

1.2.3 术后处理 术后按医嘱行常规对症治疗(吸氧、营养神经、补液、降颅压等)，重点监测病情、生命体征、意识状况等变化；一旦发现异常，立即展开救治。

1.3 疗效评价方法 记录两组手术时间(从画手术切口线到引流管固定完毕)、住院时间；分别于术前、术后3个月行GCS，评价神经功能恢复情况；观察术后并发症发生情况(感染、癫痫、颅内积气等)，判断血肿是否复发。血肿复发评定标准：术后3个月内，患者复查头部CT检查，可见原手术部位硬膜下液体量较术后1～3 d时增多，且伴发一系列相关症状表现，如意识改变、迟发性头痛、局部神经功能障碍等。

2 结果

2.1 两组手术时间、住院时间比较 与常规手术引流组比较，3D打印辅助组的手术时间、住院时间缩短，但差异无统计学意义。见表1。

表1 两组手术时间、住院时间比较

2.2 两组术前、术后3个月神经功能比较 与常规手术引流组比较，3D打印辅助组术后3个月GCS增加，但差异无统计学意义。见表2。

表2 两组术前、术后3个月神经功能比较

2.3 两组术后总并发症、血肿复发情况比较 3D打印辅助组术后并发颅内积气3例(10.00%)、癫痫1例(3.33%)，复发1例(3.33%)；常规手术引流组术后并发颅内积气9例(30.00%)、癫痫2(6.67%)，复发7例(23.33%)；与常规手术引流组比较，3D打印辅助组术后并发症总发生率、血肿复发率均降低(P均<0.05)。

3 讨论

慢性硬膜下血肿因发病原因复杂，治疗方案包括保守治疗和手术钻孔引流[5～7]。然而，常规钻孔引流术定位模糊，手术医生多根据CT二维影像并凭借一定时间的手术经验选取穿刺点，可能存在一定偏差，导致置管位置不佳甚至引流管刺入脑组织。因此，精准医疗、个性化治疗逐渐成为治疗慢性硬膜下血肿的重要发展方向。此外，术前医患沟通是建立良好医患关系的重要环节，也是提升医疗质量水平、减少医疗纠纷的重要保障[8，9]。由于在医学知识的认知方面医患存在一定差距，导致医生在工作中通过影像学资料、挂图、画示意图等形式向患者及其家属介绍疾病、手术相关内容存在一定的困难，患者及其家属无法想象出颅内血肿及其与周围组织之间的情况，使医患沟通不畅甚至直接影响治疗计划[10～12]。所以，如何帮助患者进一步明确自身病情及治疗，已成为提高其治疗依从性的关键问题。

3D打印技术，首次提出于20世纪90年代，因个体化、精确性、快速成型等特点而被广泛用于医学领域。目前，已逐渐成为实现个体化、精准化医疗目标的必要手段。3D打印技术利用Mimics17.0软件对血肿形态予以精准计算，即可获取准确的血肿穿刺角度、深度，不仅有效提高穿刺成功率，还能保护血肿邻近组织；通过设计与患者面部特征相符的3D模型，可以达到精准到达穿刺部位的目的。

3D打印技术的应用，能够很好地解决医患沟通问题。3D打印模型可以向患者及其家属直观地呈现出血肿及周围组织的关系，医生再利用自身专业知识向患者进行详细解析，可以促使疾病、手术的评估及沟通变得更加清晰易懂，可使患者了解自身病情状况，并建立良好心理状态配合治疗[13，14]；另外，3D打印技术能够进一步增强患者对医生的信任，尤其是年轻医生，从而促进良好医患关系的建立，减少医疗纠纷[1]。近年来多项研究结果显示，3D打印人体器官全真模型可以提高医患沟通效率4～6倍[15,16]。

为了探讨3D打印技术辅助慢性硬膜下血肿手术的临床效果，我们回顾性分析我院慢性硬膜下血肿手术的临床资料；结果表明，与常规手术引流组比较，3D打印辅助组手术时间、住院时间缩短，术后3个月GCS增加，但无统计学差异。这是因为在3D打印技术的辅助作用下，可通过术前模型的构建、术前精准定位、手术方案的设计等一系列处理后，优化了手术流程，进而减少不必要的手术操作，节省手术时间，促进术后恢复，结果无差异可能与样本量较少、模具与调试需要时间及随访时间短等有关。此外，3D打印辅助组术后并发症总发生率较常规手术引流组低，差异有统计学意义，与许兴军等[17]的研究结果相一致。其原因在于3D打印技术的辅助作用，可确保模型标记点与患者面部特征相吻合，进而保证手术操作的精准性，以保护血管、神经等重要组织；同时还可以妥善固定引流管，避免留置过深/过浅所致术后感染、癫痫等并发症的发生。术后随访3个月发现，3D打印辅助组血肿复发率较常规手术引流组低，差异有统计学意义。血肿复发是接受手术钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的常见问题，据统计其发生率为33%，可能与外伤血肿、硬脑膜内层炎性出血、渗透压及半透膜学说等有关。术前使用3D打印技术，可通过加深医生对病变实际状况的了解，提高手术成功率，减少组织创伤，预防术后复发。

综上所述，3D打印辅助慢性硬膜下血肿引流术有助于医患沟通，精准定位，利于患者预后，减少手术并发症；而且能充分体现出“精准医学、个性化治疗”理念，值得在低年资神经外科医生培训及基层医院推广使用。