朴美兰 王小琴

【摘要】目的：探讨鼻内镜下改良前鼻孔填塞术治疗下鼻道穹隆部鼻出血的临床治疗效果。方法：回顾性分析 2018年1月 至2019年 6 月收治的49例下鼻道后端鼻出血患者的临床资料，所有患者行前鼻孔检查均为鼻腔后端活动性出血，麻黄素及局麻药充分收缩鼻腔后行鼻内镜检查，明确出血部位为下鼻甲后端，应用改良的前鼻孔填塞方法行无菌凡士林纱条局部填塞，48-72小时后取出。结果：49例患者中45例患者一次性填塞治愈，4例患者因反复间断性出血，经全麻下行电视鼻内镜下双极电凝止血术，随访3个月均未再出血。结论：鼻内镜下改良前鼻孔填塞术治疗下鼻甲后端的鼻出血，可取得良好的临床疗效。

【关键词】下鼻道后端;鼻出血;鼻内镜;改良前鼻孔填塞

【中图分类号】R536【文献标识码】A  【文章编号】1672-3783（2020）05-0097-02

鼻出血为耳鼻喉科常见急症，2015年我国制定的鼻出血治疗指南与2016年英国指南与共识均明确指出鼻腔填塞止血是一种有效的治疗方法[1、2]。在紧急措施无法止血及没有电凝止血条件等情况下，急诊行前鼻孔填塞仍为目前我国治疗鼻出血的重要措施。下鼻道后端部位解剖结构隐蔽且位置较深，被下鼻甲遮挡，临床上常规的前鼻孔填塞往往无法达到满意的治疗效果。对于前鼻孔填塞无效的顽固性鼻出血，目前一般采取后鼻孔填塞或电视鼻内窥镜下电凝止血。在我们的研究中，在鼻内镜辅助下用改良的前鼻孔填塞方法对下鼻甲后端进行填塞，获得良好的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

回顾性分析2018年1月至2019年6月在我院耳鼻喉科就诊的鼻出血患者共162例，其中49例（30.2%）患者诊断为下鼻道后端出血，男性28例，女性21例，平均年龄57.8岁，吸引器吸净血凝块，用麻黄素及2%利多卡因进行充分的鼻腔收缩及局部表面麻醉，然后用直径为2.7mm的纤细鼻内镜探查鼻腔，活动性出血较多时血液可能污染镜头，导致视野不清晰，用纤细的吸引器边吸引边进镜，仔细探查明确出血部位，内镜下观察到血液自下鼻道后端穹隆处向下流向后鼻孔，明确出血部位后迅速制定鼻腔填塞物，取一条约15cm长的无菌凡士林油纱条，将游离端返回折叠1cm，余部分中间对折，制成一个7cm*0.8cm的条状油纱条，其一端回折1cm处为3层，约0.3cm厚，其余7cm长的部分为2层凡士林油纱条，厚约0.2cm。鼻内镜下操作，先用枪状镊夹取加厚处的油纱条由前到后平铺于鼻底，使油纱条由后到前平铺于下鼻道，使加厚端油纱条塞入出血部位的下鼻下缘的下鼻道，然后用槍状镊将油纱条的加厚端顺着下鼻道向外上方推压，使加厚端油纱条卷入下鼻道穹隆区，使加厚端油纱条对出血部位重点压迫。对于鼻腔较大的患者，同样方法在下鼻甲放入两根特制油纱条进行压迫。之后将普通油纱条从鼻底开始，由下而上逐层填塞至中鼻甲下缘平面，最后填塞中鼻甲前方的鼻腔，为减少患者疼痛，鼻腔前部不需填塞过紧。操作完成后从口腔观察咽喉壁，如无血液流向口腔内，判断止血成功。对于用本方法填塞后口腔反复吐出新鲜血液的病人，考虑止血未彻底，收入院急诊行全麻下电凝止血手术。以1%利多卡因10ml加入1ml肾上腺素的棉片收缩鼻腔，在电视鼻内镜下骨折内移下鼻甲后端，充分暴露下鼻道后穹隆部，用双极电凝对出血点部位进行电凝止血手术。

2 结果

49例下鼻道后穹隆出血患者中45例患者经本方法进行填塞后止血成功，填塞后48-72小时后全部取出鼻腔填塞物，未再出血，其中有33例患者达到满意的止血效果，对难治性下鼻甲后端出血的有效止血率达到87%。4例患者用此方法填塞后出血量明显减少，但24小时内间断出现鼻出血，血液向后鼻孔流向口腔内，在全身麻醉行电视鼻内窥镜下双极电凝止血手术后止血成功。以上患者随访3个月内均未再出血。

3 讨论

2015年在我国《鼻出血诊断及治疗指南（草案）》中提出，在出血期，经前鼻镜或鼻内镜检查明确出血点，应采取电凝止血，如果不具备内镜诊疗条件，建议采用鼻腔填塞止血，若鼻出血处于间歇期，应行鼻内镜探查，明确出血部位，切忌盲目施行鼻腔填塞[1]。我们发现实际临床工作中大部分鼻出血患者因鼻腔持续出血，就诊于附近医院，而由于没有门诊电视内镜手术设施，往往需要住院后在手术室进行电凝止血手术，所以对急性鼻出血病人在生命体征平稳情况下一般采取前鼻孔填塞法进行止血。而不可以对出血较迅猛的患者，收入院进入病房甚至进入手术室再处理，所以鼻腔填塞仍是治疗鼻出血的重要治疗方法[3]。传统的前鼻孔填塞法多采用一条粗长的无菌凡士林油纱条一端折成纱袋状塞入鼻腔，用另一端上下垂直方向逐层由深到浅折叠填塞。但对于鼻腔深部下鼻甲后端的鼻出血，传统前鼻孔填塞方法不能以针对性地有效压迫出血部位，而且对鼻腔前部的正常黏膜产生不必要的压迫，达不到满意的止血效果同时给患者带来不必要的剧烈疼痛。下鼻道后穹窿部是顽固性或隐匿性鼻出血的好发区域，在难治性或隐匿部位动脉性出血中占比最高，达 25% ～ 45.9%，但因解剖位置深在、邻近鼻咽部、被下鼻甲的阻挡等特点，一般前鼻孔填塞方法止血效果欠佳[4]。李柯楠[5]等报道，用小段细纱条进行前鼻孔填塞，能均匀致密填满整个下鼻道空间，避免了大段粗纱条填塞时可能遗留的缝隙，有效率达到91%。我们对深部的鼻出血病人用直径2.7mm的鼻内镜进入下鼻道进行探查，内镜下见鲜红色血流从下鼻甲后端流向鼻咽部。对间歇期鼻内镜下对可疑部位用吸引器轻轻吸引，如血液流出可明确出血部位，鼻内镜下仔细探查，大部分情况下能找到出血部位。寻找出血点后用本方法对下鼻甲后端的出血部位进行有效加压。我们填塞油纱条是自下而上从鼻底开始一层一层向上填塞至中鼻甲下方，使鼻腔后端上下方向受压，改变了传统前鼻孔填塞的前后方向受压方式，从而减轻了对鼻腔前部的压迫性疼痛刺激，而且还避免了油纱条一端脱出于前、后鼻孔的风险。我们的研究中33例患者达到满意的止血效果，对难治性下鼻甲后端出血的有效止血率达到87%。此方法操作简单，避免了手术，减少了患者对手术的恐惧心理，节省了手术费，减轻了患者的经济负担。另外，5例患者虽然用本填塞方法后仍有间断性出血，最终住院后在电视鼻内镜下行双极电凝止血术，但这5例患者在门诊行本方法填塞后，明显地控制了迅猛的血流，减少了术前的总失血量，提高了患者的依从性，也起到了有效治疗，临床上值得推广。

参考文献

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.鼻出血诊断及治疗指南（草案）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，50（4）：265-267. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.04.001.

[2] Adams， William， et al. "The British Rhinological Society multidisciplinary consensus recommendations on the hospital management of epistaxis." Journal of Laryngology & Otology131.12 （2017）： 1142-1156.

[3] 王立银; 孙欣; 柳斌. 高膨胀止血材料经前鼻孔鼻腔深部填塞治疗鼻腔后部出血. 中国耳鼻咽喉头颈外科， 2019， 26.3： 165.

[4] 钱卓明， 刘锦峰， 王宁宇， et al. 下鼻道后穹窿部鼻出血特点及内镜治疗分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志， 2018， v.24;No.123（03）：87-90.

[5] 李柯楠. 改良前鼻孔填塞法治疗老年鼻出血[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科， 2007， 014（012）： 710.