廖丽坤

【中图分类号】R580 【文献标识码】A  【文章编号】1672-3783（2020）05-0002-01

内分泌代谢疾病是由激素的异常合成、分泌或生物活性引起的。人体分泌的数百种激素中，有许多对骨骼的生长、发育或代谢有直接或间接的影响。因此，内分泌代谢性疾病常伴有骨发育或代谢异常。骨质疏松症伴内分泌代谢性疾病（或继发性疾病）的症状因原发疾病的病因而异。大多数症状都比较隐晦，往往表现为原发性疾病。许多患者在X线检查中发现骨质疏松症已经复杂化。一些病人会出现背痛、疲劳、肢体抽搐或运动困难的症状。病情严重者可有明显骨痛，轻微损伤就可导致脊柱、肋骨、髋部或长骨骨折。认识和早期诊断内分泌代谢疾病引起的继发性或伴发性骨代谢异常，对骨质疏松和骨折的防治具有重要意义。本文将介绍常见内分泌代谢疾病中的低骨量和骨质疏松症。

1 甲状腺疾病与骨质疏松

甲状腺疾病可引起骨代谢异常、骨质流失和骨质疏松，最常见的是甲状腺毒症。甲状腺机能亢进症的病因很多，其中以Graves病（GD）最为常见，占甲状腺机能亢进症的85%。男女比例为1：4-1：6。临床上，甲亢肌病、低骨量和骨质疏松是甲亢的常见临床表现。结果表明，Graves病合并甲亢患者骨内钙丢失明显，骨密度可降低10%～30%，表现为骨质疏松;亚临床甲亢患者（0.7%内源性亚临床甲亢，25%激素替代疗法过度亚临床甲亢）也增加了骨丢失和骨质疏松骨折的风险。

但成骨细胞和破骨细胞活性明显增强。结果表明：血清骨钙素、总碱性磷酸酶、骨特异性碱性磷酸酶显著升高，尿脱氧吡啶啉显著升高，尿钙排泄量与血清FT3、FT4、TT4呈正相关，TT4与尿钙排泄量呈正相关，表示甲亢患者骨转换增强，骨吸收更明显。甲亢时Igfbsp升高，抑制IGF-1合成导致骨丢失。此外，甲亢时，骨骼肌能量代谢紊乱，肌无力和肌肉萎缩，瘦肉组织减少，可减轻骨量。总之，过量甲状腺激素对骨代谢的影响主要是增加骨转换，导致骨丢失增加。

2 糖尿病与骨质疏松症

糖尿病已成为一种非常常见的内分泌代谢疾病。糖尿病及其代谢紊乱可通过不同环节影响骨代谢过程，导致骨量变化和骨质疏松。

胰岛素在正常骨转换中的作用尚不清楚。胰岛素和胰岛素样生长因子是促进合成的激素，体外实验发现，胰岛素可通过成骨细胞刺激核苷酸合成，使胰岛素样生长因子水平恢复正常，促进细胞内氨基酸积累，促进胶原合成，增加骨钙沉积。这些研究表明，胰岛素水平降低可导致骨基质合成不良和骨钙化，而胰岛素抵抗的2型糖尿病高胰岛素血症可刺激骨过度生长。

不同类型糖尿病患者骨量变化不同。骨密度测定结果显示，1型糖尿病（T1DM）常呈下降趋势，2型糖尿病（T2DM）多呈上升或正常。结果表明，T1DM和T2DM均存在骨形成和矿化缺陷，还可出现骨吸收增加。糖尿病儿童前臂骨密度较同龄、性别正常儿童降低8%，小梁骨密度降低14%。骨量减少在糖尿病诊断时或诊断后不久尤为显著，与血清内源性胰岛素水平有关。当胰岛素水平降低时，低骨量的发生率增加，但代谢控制水平与T1DM患者低骨量的关系尚不明确。

已经证实的是2型糖尿病患者前臂骨密度可出现降低、正常或升高，脊柱和髋部骨密度可正常或升高。可能与T1DM、T2DM的病因病机不同，对骨量的影响也不同。

一般认为，T1DM和T2DM患者青春期前应进行BMD检查。低骨量和骨质疏松的诊断标准与WHO相同。骨代谢生化指标主要表现为T1DM的成骨指标有不同程度的下降，大部分情况下骨吸收指标正常，而T2DM的成骨指标明显升高。检测糖尿病患者的骨代谢指标有助于糖尿病骨质疏松症的防治。

严格控制血糖，预防并发症是防治糖尿病性骨质疏松症的关键。已经证实噻唑烷二酮类药物增加了骨质疏松和骨折的风险，因此，患有骨质疏松的2型糖尿病患者不应使用噻唑烷二酮类药物治疗。其次，在补充钙和维生素D的基础上，结合患者的骨代谢指标，适当选用抗骨质疏松药物。三、性腺疾病与骨质疏松  个体骨骼的发育、成熟和峰值骨量的形成与骨量的维持密切相关。任何导致性腺发育、分化和成熟障碍或性激素合成和分泌减少的原因都可能伴随着骨发育、成熟和骨代谢异常。

雄激素减少是男性骨质疏松症的主要原因之一。此外，IL-6是破骨细胞的激活因子，雄激素可抑制IL-6的表达。雄激素也影响肌肉力量，间接降低其对骨骼的机械负荷。老年男性的雄激素水平降低可能會增加由于骨骼肌力量下降和跌倒而导致骨折的风险。

雌激素缺乏也是导致低骨量和骨质疏松的主要因素之一。此外，FSH水平的升高可通过gi2a偶联的FSH受体直接刺激破骨细胞的形成和骨吸收，促进受体下游RANKL激酶的磷酸化，抑制NF-KB和Ikba，最终诱导骨吸收。FSH还可刺激骨髓巨噬细胞释放TNF-α，导致骨丢失。

临床上，性腺功能减退可分为低促性腺功能减退和高促性腺功能减退。低促性腺激素性行为常导致垂体缺血性坏死、创伤、肿瘤、感染和浸润性疾病引起的卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）降低，导致性激素合成和分泌减少，这在垂体前叶功能障碍患者中更为常见。这种疾病常见于成年人（21-40岁）和妇女群体，常伴有生长激素（GH）、促卵泡激素（FSH）、黄体生成激素（LH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）缺乏。除继发性性腺功能减退、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、生长激素缺乏外，低骨量和骨质疏松也很常见。

性腺功能减退伴高促性腺激素常见于衰老、自身免疫、手术、放化疗、药物、环境或代谢等因素损害性腺，导致性激素合成和分泌减少。在成年男性中，男性迟发性性腺功能减退（LOH）是常见的。LOH是一种与衰老相关的男性性腺机能减退症。50岁后，男性出现睾丸功能障碍，血睾酮水平下降，多器官或系统功能障碍，伴有低骨量或骨质疏松。另外，一些老年男性前列腺增生症和前列腺癌患者长期接受抗雄激素治疗，加重和加速了骨质疏松症的发生。在抗雄激素治疗的头几年，骨密度（BMD）每年下降3%-5%，明显高于其他老年人，骨折风险显著增加。在成年女性中，卵巢早衰（POF）很常见。其临床表现与更年期综合征相同，伴有骨密度降低或骨质疏松。

治疗：积极治疗原发性疾病。年轻女性患者需补充适量的雌激素或雌、孕激素;男性性腺功能减退可采用补充睾酮或替代疗法。结果表明，雌激素、雌激素、孕激素可降低椎体及非椎体骨折的发生率，睾酮治疗3年可使腰椎骨密度增加10.2%，股骨颈骨密度增加2.7%。然而，没有证据表明骨折的风险会有所下降。