刘翔，张兆宏，黄晶晶，马二民，张楠

(河南中医药大学第一附属医院 普外二区，河南 郑州 450003)

慢传输型便秘是多种疾病的一组综合征[1]，病因尚不明确，发病机制不清，以结肠传输缓慢为特点，排便周期长，表现为排便次数减少，排便困难，排便不尽感，伴腹胀，甚至需用手法帮助排便，严重影响生活质量。约10%患者经一段严格的内科治疗失败后，严重影响生活质量，可考虑外科手术治疗。患者对手术效果期望高，不但要求控便能力良好，无大便失禁，生活质量得到明显改善，同时要避免各种并发症的发生，因此，手术治疗便秘仍是临床难题[2]。20世纪90年代初期已采用结肠次全切除术治疗慢传输型便秘，得到多数专家的认可，但是具体采用何种肠道重建方式尚有争议[3-5]。近10年来国内专家推崇结肠次全切除、逆蠕动盲肠直肠吻合术，研究表明该术式术后可获得更好的疗效和生活质量[6]。传统开放手术创伤大，术后并发症多。腹腔镜技术在外科领域被广泛应用，但在结肠次全切除术中的应用相对较少[7]。本研究采用腹腔镜辅助施行结肠次全切除术联合改良逆蠕动盲肠直肠吻合术治疗慢传输型便秘患者，观察其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年4月至2018年10月河南中医药大学第一附属医院收治的24例便秘患者的病历资料，其中男6例，女18例；年龄57～69岁，平均(64.2±2.3)岁；便秘病程8～20 a，平均(12.5±1.8)a。临床表现为排便困难，排便不规则，次数减少(每天5～14次)，排便时间延长(超过30 min)，便量少，粪便硬，局部不适或疼痛，或合并一些特殊症状，如长时间用力排便，直肠胀感，排便不尽感，甚至需用手法帮助排便。所有患者均经过严格的内科治疗，便秘无明显改善，生活质量受到严重影响，手术意愿强烈。所有患者符合以下手术指征：(1)符合罗马Ⅳ诊断标准[8]；(2)肛门指检及盆底超声检查无出口梗阻证据；(3)多次结肠传输试验明显延长(一般>72 h)，结肠镜检查排除占位性病变；(4)系统非手术治疗无效，疗程在3～5 a或以上；(5)无严重的精神障碍；(6)严重影响日常生活工作，手术意愿强烈，且符合便秘手术治疗指征[5,7-8]。

1.2 手术方法全身麻醉，低平截石位，采用五孔法行手术操作，脐上0.5 cm处做10 mm切口，穿刺建立CO2气腹，维持腹内压11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar做观察孔，常规进镜行腹腔探查，分别于左、右腹直肌外侧缘平脐上3 cm处及左、右腹直肌外侧缘平脐下4 cm处4个位置在腹腔镜直视下置入5 mm Trocar做操作孔，按逆时针方向完成直肠上段、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠及回盲部，保留大网膜，在结肠边缘血管弓内缘处理相应血管，确认全结肠游离后关闭气腹，撤去腹腔镜操作器械及Trocar，下腹正中做5 cm切口逐层进腹，切口保护套保护切口，在腹膜反折上方约7 cm切割闭合器切断关闭直肠。将整个游离肠管拖出体外，在距离回盲部10～15 cm处离断升结肠，移除标本，切除阑尾。距回盲部远侧3～5 cm处，回盲瓣对侧切开盲肠壁，置入管型吻合器钉砧座行荷包缝合。扩肛后肛门内置入31～33号管型吻合器，将盲肠逆时针旋转90°，完成改良逆蠕动盲肠直肠端侧吻合，于回盲部远侧闭合升结肠。冲洗放置盆腔引流，逐层关闭各切口，完成手术。

1.3 观察指标(1)观察有无中转开腹、手术时间、术中出血量、术后平均住院日和围手术期并发症等指标。(2)采用数字评估分量表(numerical rating scale，NRS)评估腹痛程度，0为无痛，10分为剧烈疼痛。(3)采用Wexner便秘评分量表(wexner scores of constipation，WCS)评估便秘程度，得分为 0～30，得分越高表明患者便秘越严重。(4)采用胃肠疾病生活质量指数量表(gastrointestinal quality of life index，GIQLI)评估生活质量，得分为 0～144，得分越高表明患者生活质量越高。

2 结果

2.1 手术指标及并发症情况患者手术均成功，无中转开腹手术，手术时间平均(140.45±42.54)min，术中出血量平均(60.25±15.21)min，术后住院日平均(9.24±2.34)min，围手术期无严重并发症及死亡，术后并发肠梗阻2例，经保守治疗痊愈，无吻合口瘘、切口及腹腔内感染等手术近期并发症。

2.2 NRS、WCS及GIQLI评分术后第6个月NRS、WCS及GIQLI评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第12个月NRS、WCS及GIQLI评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第6个月NRS、WCS及GIQLI评分与术后第12个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者治疗前后NRS、WCS及GIQLI评分比较

3 讨论

3.1 改良逆蠕动盲肠直肠吻合术随着快节奏生活、饮食结构改变、工作压力及精神和社会因素的影响，慢传输型便秘的发病率逐年升高，严重影响患者的日常生活质量。慢传输型便秘发病机制和病因尚不明确，治疗方法多样，临床效果欠佳。部分患者在经历严格的内科治疗措施无效的情况下选择手术治疗[5,7]。外科治疗慢传输型便秘的手术方式主要包括全结肠切除—回肠直肠吻合术、结肠次全切除术、结肠旷置术、回肠造瘘术等。结肠次全切除术又包括回肠乙状结肠吻合术、盲肠直肠顺蠕动吻合术及盲肠直肠逆蠕动吻合术，各种术式各有优缺点。结肠旷置术近期临床疗效可，远期易并发结肠旷置综合征[9]，术后旷置结肠形成盲袢，残余结肠内的肠液及粪便无法排除，患者易出现严重的腹胀、腹痛、肛门坠胀和里急后重。回肠造口术后造口并发症较多，造口护理困难，处置不当严重影响患者生活质量[10]。全结肠切除—回直肠吻合术后近期临床疗效高于结肠次全切除术，但术后腹泻、大便失禁率高，易并发肠梗阻。回肠乙状结肠吻合术后腹泻及大便失禁发生率较低，但术后便秘容易复发，仍需药物干预治疗[11]。保留回盲部的结肠次全切除术可以减少术后腹泻及大便失禁的发生，但部分患者可出现盲肠扩张可能[12]。本研究通过改良盲肠直肠逆蠕动吻合术，以期保留回盲部功能，减少术后盲肠扩张。

回盲部具有重要的解剖生理功能，回盲瓣的单向瓣和盲肠括约肌功能可阻止结肠内容物向小肠内反流，同时可控制小肠内容物进入盲肠的速度，末端回肠、盲肠也是水、电解质及维生素的重要吸收部位，因而保留回盲部可明显改善术后腹泻、大便失禁等症状。因此，结肠次全切除术是目前治疗慢传输型便秘的常用术式之一。结肠次全切除盲肠直肠吻合分为顺蠕动和逆蠕动两种吻合方式[13]。顺蠕动吻合符合肠道蠕动生理机制，但需要将回盲部顺时针或逆时针旋转180°，需要解剖回结肠血管，部分血管变异患者可增加手术操作难度，手术游离范围广，旋转回盲部可能造成小肠系膜扭转，导致术后小肠梗阻发生；逆蠕动吻合操作简单，无需大范围游离回盲部，但其蠕动不符合肠道蠕动生理机制，理论上可能造成术后盲肠排空障碍，甚至出现盲肠扩张，部分患者便秘复发[12]。本研究通过将回盲部逆时针旋转90°，行盲肠侧壁直肠断端端侧吻合，这样既保留了回盲部的功能，又简化了手术，避免了大范围解剖游离，同时降低盲肠直肠逆蠕动吻合术后盲肠扩张的概率。随访术后第6、12个月NRS、WCS及GIQLI评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第6个月NRS、WCS及GIQLI评分与术后第12个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者控便能力良好，无大便失禁发生，生活质量得到明显改善。

3.2 腹腔镜技术在便秘手术治疗的应用近20年来，以腹腔镜技术为代表的微创外科得到迅猛发展，随着腹腔镜设备的更新、迭代和手术操作技术的日趋成熟，其安全性及可靠性得到同行的广泛认可。与传统开腹手术相比较，腹腔镜手术具有创伤小、腹腔干扰少、术后并发症少、住院时间短等优势[13]。腹腔镜手术在结直肠外科得到广泛安全的应用，但在便秘手术治疗应用方面却相对较少。腹腔镜技术在良性及功能性疾病应用方面能够取得更好的临床效果[14]。慢传输型便秘属于良性的功能性疾病，腹腔镜结肠次全切除术可通过最小的创伤达到最好的临床治疗效果[15]。传统开腹结肠次全切除术手术创伤大，经腹游离结肠肝曲、脾曲，手术切口长，腹腔干扰大，术后肠粘连、肠梗阻、切口感染、裂开及疼痛等并发症发生率高，住院周期长；腹腔镜手术可缩小切口长度，减少术后相关并发症发生，达到了手术的微创化，兼顾了术后的美容效果。随着手术经验的累积，团队配合默契，手术操作时间进一步缩短，与开腹手术无明显差别。

慢传输型便秘是多种疾病的一组综合征，手术只是最后选择，应在科学系统的内科治疗无效的情况下进行，且要严格把控手术适应证。结肠次全切除改良盲肠直肠逆蠕动吻合术主要治疗慢传输型便秘，腹腔镜技术在便秘手术治疗中的应用安全有效，达到了手术的微创化，同时兼顾了术后的美容效果。